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批準(zhǔn)文號:()衛(wèi)醫(yī)準(zhǔn)字()第()號醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請書設(shè)置單位(人):(蓋章)籌建負(fù)責(zé)人(代表人)簽字:申請日期:年月日湖北省衛(wèi)生廳制設(shè)置單位(人)電話:地址:郵編:類別:名稱:選址:占地面積:m2建筑面積:m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積:m2所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資合作⑸其他()床位數(shù):張牙椅數(shù):張服務(wù)對象⑴社會⑵集體⑶境外人員⑷社會+境外人員()服務(wù)半徑:公里服務(wù)人口:萬人投資總額:萬元資金來源:注冊資金:萬元投資方式:負(fù)責(zé)人姓名:性別:出生年月:職務(wù):最高學(xué)歷:專業(yè):職稱:人員情況分類正高副高中級師級士級其他醫(yī)生護(hù)理人員醫(yī)技人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報表請在()中劃“√”代碼診療科目備注代碼診療科目備注()01.預(yù)防保健科()07.兒科()07.01新生兒專業(yè)()02.全科醫(yī)療科()07.02小兒傳染病專業(yè)()07.03小兒消化專業(yè)()03.內(nèi)科()07.04小兒呼吸專業(yè)()03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)()07.05小兒心臟病專業(yè)()03.02消化內(nèi)科專業(yè)()07.06小兒腎病專業(yè)()03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)()07.07小兒血液病專業(yè)()03.04心血管內(nèi)科專業(yè)()07.08小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)()03.05血液內(nèi)科專業(yè)()07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè)()03.06腎病學(xué)專業(yè)()07.10小兒遺傳病專業(yè)()03.07內(nèi)分泌專業(yè)()07.11小兒免疫專業(yè)()03.08免疫學(xué)專業(yè)()07.12其他()03.09變態(tài)反應(yīng)學(xué)專業(yè)()03.10老年病專業(yè)()08.小兒外科()03.11其他()08.01小兒普通外科專業(yè)()08.02小兒骨科專業(yè)()04.外科()08.03小兒泌尿外科專業(yè)()04.01普通外科專業(yè)()08.04小兒胸心外科專業(yè)()04.01.01肝臟移植項目()08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè)()04.01.02胰腺移植項目()08.06其他()04.01.03小腸移植項目()04.02神經(jīng)外科專業(yè)()09.兒童保健科()04.03骨科專業(yè)()09.01兒童生長發(fā)育專業(yè)()04.04泌尿外科專業(yè)()09.02兒童營養(yǎng)專業(yè)()04.04.01腎臟移植項目()09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)()04.05胸外科專業(yè)()09.04兒童五官保健專業(yè)()04.05.01肺臟移植項目()09.05兒童康復(fù)專業(yè)()04.06心臟大血管外科專業(yè)()09.06其他()04.06.01心臟移植項目()04.07燒傷科專業(yè)()10.眼科()04.08整形外科專業(yè)()04.09其他()11.耳鼻咽喉科()11.01耳科專業(yè)()05.婦產(chǎn)科()11.02鼻科專業(yè)()05.01婦科專業(yè)()11.03咽喉科專業(yè)()05.02產(chǎn)科專業(yè)()11.04其他()05.03計劃生育專業(yè)()05.04優(yōu)生學(xué)專業(yè)()12.口腔科()05.05生殖健康與不孕癥專業(yè)()12.01口腔內(nèi)科專業(yè)()05.06其他()12.02口腔頜面外科專業(yè)()12.03正畸專業(yè)()06.婦女保健科()12.04口腔修復(fù)專業(yè)()06.01青春期保健專業(yè)()12.05口腔預(yù)防保健專業(yè)()06.02圍產(chǎn)期保健專業(yè)()12.06其他()06.03更年期保健專業(yè)()06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)()13.皮膚科()06.05婦女營養(yǎng)專業(yè)()13.01皮膚病專業(yè)()06.06其他()13.02性傳播疾病專業(yè)()13.03其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報表請在()中劃“√”代碼診療科目備注代碼診療科目備注()14.醫(yī)療美容科()30.醫(yī)學(xué)檢驗科()14.01美容外科()30.01臨床體液、血液專業(yè)()14.02美容牙科()30.02臨床微生物學(xué)專業(yè)()14.03美容皮膚科()30.03臨床化學(xué)檢驗專業(yè)()14.04美容中醫(yī)科()30.04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)()30.05臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè)()15.精神科()30.05其他()15.01精神病專業(yè)()15.02精神衛(wèi)生專業(yè)()31.病理科()15.03藥物依賴專業(yè)()15.04精神康復(fù)專業(yè)()32.醫(yī)學(xué)影像科()15.05社區(qū)防治專業(yè)()32.01X線診斷專業(yè)()15.06臨床心理專業(yè)()32.02CT診斷專業(yè)()15.07司法精神專業(yè)()32.03磁共振成像診斷專業(yè)()15.08其他()32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè)()32.05超聲診斷專業(yè)()16.感染性疾病科()32.06心電診斷專業(yè)()16.01腸道傳染病專業(yè)()32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)()16.02呼吸道傳染病專業(yè)()32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)()16.03肝炎專業(yè)()32.09介入放射學(xué)專業(yè)()16.04蟲媒傳染病專業(yè)()32.10放射治療專業(yè)()16.05動物源性傳染病專業(yè)()32.11其他()16.06蠕蟲病專業(yè)()16.07其他()50.中醫(yī)科()50.01內(nèi)科專業(yè)()17.結(jié)核病科()50.02外科專業(yè)()50.03婦產(chǎn)科專業(yè)()18.地方病科()50.04兒科專業(yè)()50.05皮膚科專業(yè)()19.腫瘤科()50.06眼科專業(yè)()50.07耳鼻咽喉科專業(yè)()20.急診醫(yī)學(xué)科()50.08口腔科專業(yè)()50.09腫瘤科專業(yè)()21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科()50.10骨傷科專業(yè)()50.11肛腸科專業(yè)()22.運(yùn)動醫(yī)學(xué)科()50.12老年病科專業(yè)()50.13針灸科專業(yè)()23.職業(yè)病科()50.14推拿科專業(yè)()23.01職業(yè)中毒專業(yè)()50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)()23.02塵肺專業(yè)()50.16急診科專業(yè)()23.03放射病專業(yè)()50.17預(yù)防保健科專業(yè)()23.04物理因素?fù)p傷專業(yè)()50.18其他()23.05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)()23.06其他()51.民族醫(yī)學(xué)科()51.01維吾爾醫(yī)學(xué)()24.臨終關(guān)懷科()51.02藏醫(yī)學(xué)()51.03蒙醫(yī)學(xué)()25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科()51.04彝醫(yī)學(xué)()51.05傣醫(yī)學(xué)()26.麻醉科()51.06其他()52.中西醫(yī)結(jié)合科擬配置儀器設(shè)備名稱規(guī)格數(shù)量備注申請設(shè)置提交的文件、證件資料等核準(zhǔn)主要事項批準(zhǔn)文號()衛(wèi)醫(yī)準(zhǔn)字()第()號類別:名稱:經(jīng)營性質(zhì):選址:床位(牙椅)投資總額:注冊資金:服務(wù)對象:診療科目審查人員意見簽字:年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字:年月日局長核批簽字:年月日縣(市、區(qū))衛(wèi)生局意見年月日地(市、州)衛(wèi)生局意見年月日省衛(wèi)生廳意見年月日登記文件證件資料歸檔情況年月日批準(zhǔn)文號:()衛(wèi)醫(yī)準(zhǔn)字()第()號醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請書設(shè)置單位(人):張氏醫(yī)學(xué)有限公司(蓋章)籌建負(fù)責(zé)人(代表人)簽字:張三申請日期:XXXX年XX月XX日湖北省衛(wèi)生廳制設(shè)置單位(人):張氏醫(yī)學(xué)有限公司電話:027-87654321地址:武漢市雄楚大街XX號郵編:430070類別:營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:武漢XX醫(yī)院選址:武漢市XX路XX號占地面積:XXXXm2建筑面積:XXXXm2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積:XXXXm2所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資合作⑸其他(X)床位數(shù):XX張牙椅數(shù):XX張服務(wù)對象⑴社會⑵集體⑶境外人員⑷社會+境外人員(X)服務(wù)半徑:XX公里服務(wù)人口:XX萬人投資總額:XX萬元資金來源:自籌注冊資金:XXXX萬元投資方式:直接投資負(fù)責(zé)人姓名:李四性別:男出生年月:XX年XX月職務(wù):院長最高學(xué)歷:博士專業(yè):普通外科職稱:主任醫(yī)師人員情況分類正高副高中級師級士級其他醫(yī)生XXXXXX護(hù)理人員XXXXXX醫(yī)技人員XXXXXX醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報表請在()中劃“√”代碼診療科目備注代碼診療科目備注()01.預(yù)防保健科()07.兒科()07.01新生兒專業(yè)()02.全科醫(yī)療科()07.02小兒傳染病專業(yè)()07.03小兒消化專業(yè)()03.內(nèi)科()07.04小兒呼吸專業(yè)()03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)()07.05小兒心臟病專業(yè)()03.02消化內(nèi)科專業(yè)()07.06小兒腎病專業(yè)()03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)()07.07小兒血液病專業(yè)()03.04心血管內(nèi)科專業(yè)()07.08小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)()03.05血液內(nèi)科專業(yè)()07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè)()03.06腎病學(xué)專業(yè)()07.10小兒遺傳病專業(yè)()03.07內(nèi)分泌專業(yè)()07.11小兒免疫專業(yè)()03.08免疫學(xué)專業(yè)()07.12其他()03.09變態(tài)反應(yīng)學(xué)專業(yè)()03.10老年病專業(yè)()08.小兒外科()03.11其他()08.01小兒普通外科專業(yè)()08.02小兒骨科專業(yè)()04.外科()08.03小兒泌尿外科專業(yè)()04.01普通外科專業(yè)()08.04小兒胸心外科專業(yè)()04.01.01肝臟移植項目()08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè)()04.01.02胰腺移植項目()08.06其他()04.01.03小腸移植項目()04.02神經(jīng)外科專業(yè)()09.兒童保健科()04.03骨科專業(yè)()09.01兒童生長發(fā)育專業(yè)()04.04泌尿外科專業(yè)()09.02兒童營養(yǎng)專業(yè)()04.04.01腎臟移植項目()09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)()04.05胸外科專業(yè)()09.04兒童五官保健專業(yè)()04.05.01肺臟移植項目()09.05兒童康復(fù)專業(yè)()04.06心臟大血管外科專業(yè)()09.06其他()04.06.01心臟移植項目()04.07燒傷科專業(yè)()10.眼科()04.08整形外科專業(yè)()04.09其他()11.耳鼻咽喉科()11.01耳科專業(yè)()05.婦產(chǎn)科()11.02鼻科專業(yè)()05.01婦科專業(yè)()11.03咽喉科專業(yè)()05.02產(chǎn)科專業(yè)()11.04其他()05.03計劃生育專業(yè)()05.04優(yōu)生學(xué)專業(yè)()12.口腔科()05.05生殖健康與不孕癥專業(yè)()12.01口腔內(nèi)科專業(yè)()05.06其他()12.02口腔頜面外科專業(yè)()12.03正畸專業(yè)()06.婦女保健科()12.04口腔修復(fù)專業(yè)()06.01青春期保健專業(yè)()12.05口腔預(yù)防保健專業(yè)()06.02圍產(chǎn)期保健專業(yè)()12.06其他()06.03更年期保健專業(yè)()06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)()13.皮膚科()06.05婦女營養(yǎng)專業(yè)()13.01皮膚病專業(yè)()06.06其他()13.02性傳播疾病專業(yè)()13.03其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報表請在()中劃“√”代碼診療科目備注代碼診療科目備注()14.醫(yī)療美容科()30.醫(yī)學(xué)檢驗科()14.01美容外科()30.01臨床體液、血液專業(yè)()14.02美容牙科()30.02臨床微生物學(xué)專業(yè)()14.03美容皮膚科()30.03臨床化學(xué)檢驗專業(yè)()14.04美容中醫(yī)科()30.04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)()30.05臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè)()15.精神科()30.05其他()15.01精神病專業(yè)()15.02精神衛(wèi)生專業(yè)()31.病理科()15.03藥物依賴專業(yè)()15.04精神康復(fù)專業(yè)()32.醫(yī)學(xué)影像科()15.05社區(qū)防治專業(yè)()32.01X線診斷專業(yè)()15.06臨床心理專業(yè)()32.02CT診斷專業(yè)()15.07司法精神專業(yè)()32.03磁共振成像診斷專業(yè)()15.08其他()32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè)()32.05超聲診斷專業(yè)()16.感染性疾病科()32.06心電診斷專業(yè)()16.01腸道傳染病專業(yè)()32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)()16.02呼吸道傳染病專業(yè)()32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)()16.03肝炎專業(yè)()32.09介入放射學(xué)專業(yè)()16.04蟲媒傳染病專業(yè)()32.10放射治療專業(yè)()16.05動物源性傳染病專業(yè)()32.11其他()16.06蠕蟲病專業(yè)()16.07其他()50.中醫(yī)科()50.01內(nèi)科專業(yè)()17.結(jié)核病科()50.02外科專業(yè)()50.03婦產(chǎn)科專業(yè)()18.地方病科()50.04兒科專業(yè)()50.05皮膚科專業(yè)()19.腫瘤科()50.06眼科專業(yè)()50.07耳鼻咽喉科專業(yè)()20.急診醫(yī)學(xué)科()50.08口腔科專業(yè)()50.09腫瘤科專業(yè)()21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科()50.10骨傷科專業(yè)()50.11肛腸科專業(yè)()22.運(yùn)動醫(yī)學(xué)科()50.12老年病科專業(yè)()50.13針灸科專業(yè)()23.職業(yè)病科()50.14推拿科專業(yè)()23.01職業(yè)中毒專業(yè)()50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)()23.02塵肺專業(yè)()50.16急診科專業(yè)()23.03放射病專業(yè)()50.17預(yù)防保健科專業(yè)()23.04物理因素?fù)p傷專業(yè)()50.18其他()23.05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)()23.06其他()51.
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