眾創(chuàng)空間認定備案申請表

眾創(chuàng)空間認定備案申請表眾創(chuàng)空間名稱：運營機構(gòu)名稱：運營機構(gòu)負責人：場所地址：一、眾創(chuàng)空間基本信息眾創(chuàng)空間名稱眾創(chuàng)空間建設(shè)單位（蓋章）運營機構(gòu)名稱（蓋章）眾創(chuàng)空間詳細地址運營機構(gòu)性質(zhì)□事業(yè)單位□國有企業(yè)□民營企業(yè)□其他主要服務(wù)模式□投資促進型□培訓(xùn)輔導(dǎo)型□媒體延伸型□專業(yè)服務(wù)型□創(chuàng)客孵化型□其它，請說明：如為專業(yè)服務(wù)型，請說明專業(yè)方向（如互聯(lián)網(wǎng)、新材料、生物醫(yī)藥、新能源等）眾創(chuàng)空間正式運營時間運營主體成立時間場地總面積㎡企業(yè)占用面積㎡公共場地面積㎡運營管理團隊人員數(shù)量人專兼職導(dǎo)師數(shù)量人孵化企業(yè)（團隊）數(shù)量家內(nèi)孵企業(yè)數(shù)量家外孵企業(yè)數(shù)量家已畢業(yè)企業(yè)數(shù)量家企業(yè)吸納就業(yè)人數(shù)總量人其中吸納西藏戶籍人員數(shù)量人簽訂合作協(xié)議的專業(yè)服務(wù)機構(gòu)數(shù)量家企業(yè)擁有的知識產(chǎn)權(quán)數(shù)量件上年度組織開展的創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)活動次數(shù)次上年度對每家企業(yè)提供服務(wù)的次數(shù)次上年度對每家企業(yè)的階段考核的次數(shù)次二、眾創(chuàng)空間聯(lián)系方式姓名手機電子郵件傳真建設(shè)單位負責人運營機構(gòu)負責人運營機構(gòu)聯(lián)系人三、眾創(chuàng)空間建設(shè)情況運營團隊主要負責人簡介（限300字）眾創(chuàng)空間定位、特色和理念（限600字）眾創(chuàng)空間建設(shè)運營方案簡介（限1200字）服務(wù)模式和內(nèi)容（含導(dǎo)師、培訓(xùn)、路演、沙龍、大賽、資源對接等）（限800字）場地和硬件設(shè)施情況（限800字）投融資服務(wù)情況（限600字）成功孵化案例（至少3家，限600字）四、審核意見申報單位意見負責人簽字：單位公章年月日申報單位主管部門意見單位公章年月日推薦部門意見單位公章年月日其他申報材料：1.獨立法人的證明（復(fù)印件）；2法定代表人或單位負責人的有效身份證明（復(fù)印件）；3.眾創(chuàng)空間場所產(chǎn)權(quán)證書或租賃合同（復(fù)印件），入駐創(chuàng)業(yè)實體使用面積證明（復(fù)印件）；4.眾創(chuàng)空間管理服務(wù)人員名單及學(xué)歷證明，創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師名單及聘書（或聘用文件）；5.建設(shè)運營方案和商業(yè)發(fā)展模式材料；6.眾創(chuàng)空間內(nèi)部管理規(guī)范制度；7.入駐企業(yè)、創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)團隊和創(chuàng)客花名冊，與入駐創(chuàng)業(yè)實體所簽訂的《入駐協(xié)議》（復(fù)印件）；8.入駐企業(yè)吸納就業(yè)人員花名冊，企業(yè)與就業(yè)人員所簽訂的《勞動協(xié)議》（復(fù)印件）；9.眾創(chuàng)空間開展的服務(wù)、活動和具備服務(wù)功能的佐證材料；10.與天使投資、風險投資、私募基金及投資、擔保機構(gòu)等簽訂的合作協(xié)議（復(fù)印件）。在孵企業(yè)一覽表樣例序號企業(yè)名稱主導(dǎo)產(chǎn)品或主要研究方向入駐時間企業(yè)使用場