心肺復(fù)蘇指南

PAGEPAGE1中國心肺復(fù)蘇指南ChinaGuidelineforCardiopulmonaryResuscitation（apreliminarydraft）中國心肺復(fù)蘇指南學(xué)術(shù)委員會(huì)編寫中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急救復(fù)蘇專業(yè)委員會(huì)、中國災(zāi)害防御協(xié)會(huì)救援醫(yī)學(xué)會(huì)制定前言1．心臟驟停與心肺復(fù)蘇心臟驟停（suddencardiacarrest，SCA）是公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最危急的情況之一，表現(xiàn)為心臟機(jī)械活動(dòng)突然停止，患者對(duì)刺激無反應(yīng)，無脈搏，無自主呼吸或?yàn)l死喘息等，如不能得到及時(shí)有效救治常致患者即刻死亡，即心臟性猝死（suddencardiacdeath，SCD）。成人發(fā)生SCA最常見原因?yàn)樾呐K疾病，尤其是冠心??；其他包括創(chuàng)傷、淹溺、藥物過量、窒息、出血等非心臟性原因。小兒發(fā)生SCA的主要原因?yàn)榉切呐K性的，包括呼吸疾?。ㄈ鐨獾拦Ｗ?、煙霧吸入、溺水、感染、嬰兒猝死綜合征），中毒（包括藥物過量），神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。SCA表現(xiàn)為4種類型，即心室纖顫（ventricularfibrillation，VF），無脈室速，無脈電活動(dòng)（pulselesselectricalactivity，PEA）和心室停搏，其中VF最為常見。如能得到及時(shí)有效救治，VF的復(fù)蘇成功率相對(duì)較高，而心室停搏的復(fù)蘇成功率僅為1%左右。針對(duì)心臟、呼吸驟停所采取的搶救措施稱為心肺復(fù)蘇（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）。包括通過胸部按壓建立暫時(shí)的人工循環(huán)，通過電除顫轉(zhuǎn)復(fù)VF，促進(jìn)心臟恢復(fù)自主搏動(dòng)；采用人工呼吸糾正缺氧，并恢復(fù)自主呼吸。CPR可分為基礎(chǔ)生命支持（basiclifesupport，BLS）和高級(jí)生命支持（advancedcardiaclifesupport，ACLS）。BLS主要是指徒手實(shí)施CPR，包括ABCD4個(gè)步驟，即開放氣道（A，airway），人工呼吸（B，breathing），胸部按壓（C，compression）及自動(dòng)體外除顫器（automatedexternaldefibrillator，AED）電除顫（D，defibrillation）。ACLS是指由專業(yè)急救、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用急救器材和藥品所實(shí)施的一系列復(fù)蘇措施，主要包括人工氣道的建立，機(jī)械通氣，循環(huán)輔助設(shè)備、藥物和液體的應(yīng)用，電除顫，病情和療效評(píng)估，復(fù)蘇后臟器功能的維持等。早期識(shí)別與啟動(dòng)緊急醫(yī)療救援服務(wù)系統(tǒng)（emergencymedicalservice，EMS），早期CPR，早期除顫和早期ACLS是構(gòu)成SCA存活鏈的4個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]?；颊甙l(fā)生SCA時(shí)，急救者如能使生存鏈環(huán)環(huán)相扣，將大大提高復(fù)蘇成功的機(jī)會(huì)[2]。有研究表明，早期CPR如3～5min內(nèi)電除顫可使SCA患者存活率高達(dá)49%～74%[3]。2．現(xiàn)代心肺復(fù)蘇醫(yī)學(xué)的創(chuàng)立、演變與發(fā)展現(xiàn)代CPR始于20世紀(jì)50年代末60年代初。經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)幾代醫(yī)學(xué)家的努力，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的快速發(fā)展，建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的現(xiàn)代CPR技術(shù)日益提高，其中PeterSafar、Kouwenhoven等著名醫(yī)學(xué)家對(duì)現(xiàn)代CPR學(xué)的發(fā)展和形成作出了重大貢獻(xiàn)。論證并確立了口對(duì)口吹氣及胸部按壓聯(lián)合應(yīng)用CPR的合理性。從此，人工通氣、人工循環(huán)以及電除顫作為CPR的三大核心技術(shù)在臨床上開始廣泛應(yīng)用，從而奠定了現(xiàn)代CPR的基礎(chǔ)[4]。1992年美國心臟協(xié)會(huì)（AmericanHeartAssociation，AHA）提出了“生存鏈”（chainofsurrival）的概念，包括對(duì)心臟驟?；颊咝枰扇〉?個(gè)緊急行動(dòng)環(huán)節(jié)，即①盡早對(duì)心臟驟?；颊咦R(shí)別和啟動(dòng)EMS；②盡早得到“第一目擊者”（firstresponder）的CPR救助；③盡早得到電擊除顫救治；④盡早進(jìn)行高級(jí)生命支持。從而形成了急救技術(shù)和社區(qū)人群（公眾）急救相結(jié)合的新的理念，是心肺復(fù)蘇的一次飛躍。20世紀(jì)末體外自動(dòng)除顫器（AED）的應(yīng)用，將CPR推進(jìn)到一個(gè)新的高度，標(biāo)志著社會(huì)文明的進(jìn)步和對(duì)生命的關(guān)愛已深入人心。2000年AHA首次推出《2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南》。5年后，2005年AHA又公布了更新的心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南。2005年指南最重要的改變是簡化CPR的程序，提高CPR的質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)施救者在實(shí)施胸部按壓時(shí)應(yīng)“用力按壓，快速按壓”，每分鐘按壓100次，按壓深度為4～5cm，將胸部按壓-近10年來，全世界許多國家包括我國在內(nèi)2000年及2005年兩個(gè)國際指南，重新調(diào)整了本國和本地區(qū)的CPR及ECC的實(shí)施方案，提高了CPR的質(zhì)量。2008年AHA根據(jù)2005年以來的研究成果，向公眾提出了以下的科學(xué)建議：未經(jīng)培訓(xùn)的目擊者對(duì)心臟驟?；颊咛峁┲恍鑴?dòng)手（只做胸部按壓）的CPR，以簡化CPR的操作，有利于提高CPR的質(zhì)量，消除或減少目擊者實(shí)施CPR的障礙和顧慮，更好地推廣和普及目擊者進(jìn)行CPR，從而提高心臟猝死患者復(fù)蘇的成功率。CPR的研究和實(shí)施已進(jìn)行了數(shù)十年，但院外心臟驟?；颊叩拇婊盥嗜匀缓艿?，其原因是多方面的，主要是城市急救網(wǎng)絡(luò)不健全、公共急救意識(shí)不強(qiáng)及普及率很低且不規(guī)范。同時(shí)，進(jìn)行臨床試驗(yàn)難度大，在設(shè)計(jì)上受到限制，難以隨機(jī)化，規(guī)模過小等，因而對(duì)心臟驟停心肺復(fù)蘇救治的研究有待改進(jìn)。如何提高心臟驟停復(fù)蘇的成功率和患者的存活率，是醫(yī)學(xué)救援領(lǐng)域和公共衛(wèi)生、社會(huì)社區(qū)面臨的一項(xiàng)巨大挑戰(zhàn)?，F(xiàn)已認(rèn)識(shí)到目擊者實(shí)施CPR存在著兩大問題：一是CPR的質(zhì)量往往欠佳，方法不統(tǒng)一、不規(guī)范；二是目擊者CPR的應(yīng)用率低，據(jù)調(diào)查，僅15%～30%的院外心臟驟停（out-of-hospitalcardiacarrest.OH-CA）患者接受了目擊者的CPR，這表明CPR的普及率離要求尚有很大差距，遠(yuǎn)遠(yuǎn)未能滿足實(shí)際需求。3．中國心肺復(fù)蘇指南制定的背景與目的早在兩千多年以前，我國著名古代醫(yī)學(xué)家例如公元前五世紀(jì)的扁鵲，公元二世紀(jì)的張仲景及華佗等，據(jù)歷史記載，他們對(duì)心肺復(fù)蘇的認(rèn)識(shí)和實(shí)施方法與現(xiàn)代CPR大體相似，做出了歷史性的貢獻(xiàn)[5]。在國外現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的理論與實(shí)踐的影響下，我國現(xiàn)代心肺復(fù)蘇也獲得了較快的發(fā)展。1956年天津王旭源在手術(shù)室用體外心臟按壓術(shù)首次成功地使一例心臟驟?；颊邚?fù)蘇成功。我國電力部將人工急救呼吸法納入電工職業(yè)資格考試中。20世紀(jì)60年代初出版了《急救常識(shí)》[6]，國家制作了《觸電急救》[7]的科教影片，向非專業(yè)救援者普及了人工呼吸急救法。1976年電力部和衛(wèi)生部對(duì)中國六省二市開展了觸電時(shí)呼吸、心跳驟停搶救的調(diào)研，廣東省和上海市進(jìn)行人工呼吸心臟按壓等搶救方法的研究[8]。1975年人民衛(wèi)生出版社出版的《實(shí)用急救學(xué)》，以及隨后北京科教電影制片廠拍攝的《生命的復(fù)蘇》影片，對(duì)口對(duì)口吹氣、胸部按壓等作了詳細(xì)介紹，明確提出了心臟按壓的正確位置應(yīng)為胸骨下1/2處以及心臟除顫的重要性，較全面地反映了我國大力普及CPR技術(shù)和相應(yīng)研究工作的進(jìn)展和成果[9]。20世紀(jì)80年代，中國第一個(gè)現(xiàn)代化的北京急救中心著力開展了現(xiàn)代CPR的實(shí)踐、研究和普及教育，在20世紀(jì)90年代初的4年中，搶救4600例猝死患者均采用了CPR。1996年李宗浩等在《中華醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表了“院外猝死814例臨床分析”[10]，反映了中國急救醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用CPR及心臟除顫技術(shù)所取得的進(jìn)步。伴隨著我國開放改革和2000年及2005年AHA主持制定CPR及ECC指南的問世，我國心肺復(fù)蘇醫(yī)學(xué)也步入了嶄新的時(shí)代。盡管我國在心肺復(fù)蘇領(lǐng)域積累了較豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，取得了重要進(jìn)步，但每年仍有50余萬人發(fā)生心臟猝死，搶救成功率不高，這與目擊者實(shí)施CPR操作不規(guī)范，CPR技術(shù)遠(yuǎn)未普及有重要關(guān)系。因此，制定符合中國國情的心肺復(fù)蘇指南，充分重視應(yīng)用我國的成功經(jīng)驗(yàn)和理論、技術(shù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)借鑒國際上先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，規(guī)范我國心肺復(fù)蘇技術(shù)，提高心肺復(fù)蘇的成功率意義重大，也是我國醫(yī)學(xué)救援領(lǐng)域和公共衛(wèi)生、社區(qū)服務(wù)的一項(xiàng)重要任務(wù)。中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急救復(fù)蘇專業(yè)委員會(huì)以及中國災(zāi)害防御協(xié)會(huì)救援醫(yī)學(xué)會(huì)，作為我國急救急診醫(yī)師的行業(yè)協(xié)會(huì)，對(duì)制定我國心肺復(fù)蘇指南具有義不容辭的責(zé)任。為此，三個(gè)協(xié)會(huì)組織國內(nèi)相關(guān)復(fù)蘇、心血管急救專家，以及在院外、社區(qū)基層（生產(chǎn)領(lǐng)域）醫(yī)療衛(wèi)生單位和社會(huì)安全部門的急救人員，以多年來我國在此領(lǐng)城中科學(xué)性、實(shí)踐性、指導(dǎo)性較強(qiáng)的論著、學(xué)術(shù)論壇及會(huì)議等的成果。AHA的2000年及2005年CPR及ECC指南為基礎(chǔ)，吸取近年來國內(nèi)外在本領(lǐng)域的最新科學(xué)研究成果，以及我國實(shí)施CPR的豐富臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國國情，自2003年開始編制本指南，不斷修改，較廣泛地聽取建議，特別是近年來國內(nèi)發(fā)生的重大災(zāi)難的搶救經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，并依照最近國家公布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》，以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)編寫《中國心肺復(fù)蘇指南》初稿，以規(guī)范我國的心肺復(fù)蘇技術(shù)，有利于這一技術(shù)在專業(yè)急救人員及公眾中普及，從而進(jìn)一步提高我國心臟猝死救治的成功率。指南（初稿）的問世，也凝集了該領(lǐng)域?qū)＜壹皬V大急救、醫(yī)護(hù)人員和公共安全人員的心血。建議級(jí)別：Ⅰ級(jí)建議：有高水平前瞻性研究支持該操作或治療。Ⅱa級(jí)建議：證據(jù)的權(quán)重支持該操作或治療，并且認(rèn)為該治療可接受和有用。Ⅱb級(jí)建議：證據(jù)表明僅能短期受益于該治療或者陽性結(jié)果來自較低水平證據(jù)。建議所采用的分類方法和證據(jù)水平：Ⅰ級(jí)：收益＞＞＞風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)該執(zhí)行/實(shí)施的操作/治療或者診斷性試驗(yàn)/評(píng)估。Ⅱa級(jí)：收益＞＞風(fēng)險(xiǎn)、執(zhí)行操作/實(shí)施治療或者執(zhí)行診斷性試驗(yàn)/評(píng)估是合理的適當(dāng)?shù)?。Ⅱb級(jí)：收益≥風(fēng)險(xiǎn)、操作/治療或者診斷性試驗(yàn)/評(píng)估可以考慮。Ⅲ級(jí)：風(fēng)險(xiǎn)≥收益、操作治療或者診斷性試驗(yàn)/評(píng)估不應(yīng)執(zhí)行/實(shí)施。無益和可能有害。成人基本生命支持（Adultbasiclifesupport，BLS）1．現(xiàn)場復(fù)蘇程序BLS的判斷階段極其關(guān)鍵，患者只有經(jīng)過準(zhǔn)確的判斷后，才能接受更進(jìn)一步的CPR（糾正體位、開放氣道、人工通氣和胸部按壓等）。判斷要求迅速、準(zhǔn)確。1．1判斷患者反應(yīng)目擊者應(yīng)迅速判斷患者有無意識(shí)和呼吸。一旦發(fā)現(xiàn)患者無呼吸、意識(shí)喪失、對(duì)刺激無任何反應(yīng)，即可判定為呼吸心跳停止，應(yīng)現(xiàn)場立即開始CPR（如圖1）。同時(shí)應(yīng)注意將有效的呼吸動(dòng)作和心臟驟停早期無效的“嘆息樣”呼吸動(dòng)作相鑒別。1．2啟動(dòng)EMS①條件允許時(shí)應(yīng)拔打急救電話，然后立即開始CPR；②對(duì)因嚴(yán)重創(chuàng)傷、溺水、中毒等導(dǎo)致呼吸心跳停止的患者，應(yīng)先行CPR再行電話呼救，并可由醫(yī)務(wù)人員在電話里提供初步的救治指導(dǎo)；③如果有多人在場，應(yīng)同時(shí)啟動(dòng)EMS與CPR；④若無法確定救治程序，則應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行CPR。1．3患者的體位將患者仰臥位放置在堅(jiān)固的平面上，雙上肢放置于身體兩側(cè)，以便于實(shí)施CPR。如果已有人工氣道（如氣管插管）但無法放置為仰臥位的患者（如脊柱手術(shù)中），則應(yīng)努力在俯臥位進(jìn)行CPR（Ⅱb級(jí)）。對(duì)無反應(yīng)但已有呼吸和有效循環(huán)體征的患者，應(yīng)采取恢復(fù)體位?；颊呷?cè)臥位，前臂位于軀干的前面，以維持患者氣道開放，減少氣道梗阻和誤吸的危險(xiǎn)。當(dāng)懷疑患者有頭頸部創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)保持軸線翻身，避免不必要的搬動(dòng)可能加重?fù)p傷，造成癱瘓。1．4開放氣道開放氣道是CPR的首要措施，是保證其他操作的基礎(chǔ)。舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見原因。開放氣道應(yīng)先去除氣道內(nèi)異物。如無頸部創(chuàng)傷，清除患者口中的異物和嘔吐物時(shí)，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。意識(shí)喪失的患者由于頸部、下頜及舌肌無力，致使舌根后墜；有自主呼吸的患者，因吸氣產(chǎn)生的負(fù)壓產(chǎn)生“閥門效應(yīng)”，將舌吸附到咽后壁，導(dǎo)致氣道阻塞。此時(shí)將頭后仰并上抬下頜，可使舌離開咽喉部，即可打開氣道。1．4．1仰頭-抬頦法將一手放在患者前額，用手掌用力向后推額頭，使頭部后仰，另一手指放在下頦骨處，向上抬頦。向上抬動(dòng)下頦時(shí)，避免用力壓迫下頜部軟組織，避免人為造成氣道阻塞（見圖1-A）。對(duì)于創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷的患者，均推薦使用仰頭抬頦法開放氣道（Ⅱa級(jí)）。1．4．2托頜法將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部兩側(cè)并握緊下頜角，同時(shí)用力向上托起下頜。如果需要進(jìn)行人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進(jìn)行口對(duì)口呼吸（見圖l-A）。托頜法因其難以掌握和實(shí)施，常常不能有效的開放氣道，還可能導(dǎo)致脊髓損傷，因而不建議基礎(chǔ)救助者采用（Ⅱa級(jí)）。1．5人工呼吸急救者如果不能在10秒鐘內(nèi)確認(rèn)有無自主呼吸，應(yīng)先進(jìn)行2次人工呼吸。當(dāng)急救者不愿意或不會(huì)進(jìn)行人工呼吸時(shí)，應(yīng)立即開始胸部按壓（Ⅱa級(jí)）。無論以何種方式進(jìn)行人工呼吸均應(yīng)持續(xù)吹氣1秒以上，以保證進(jìn)入足量的氣體并明顯抬高胸廓，但應(yīng)避免迅速而過度通氣。無論是否進(jìn)行人工呼吸，均不應(yīng)停止胸部按壓[11]。如果已有人工氣道，且有2人同時(shí)進(jìn)行CPR，則通氣頻率為8～10次/分。人工呼吸最常見的困難是開放氣道，如果患者胸廓在第一次人工呼吸時(shí)無明顯起伏，應(yīng)采用仰頭-抬頦法進(jìn)行第二次通氣。無論胸廓是否起伏，不建議再做人工呼吸，而應(yīng)立即進(jìn)行胸部按壓，因?yàn)檫^度通氣可導(dǎo)致胃脹氣及產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。1．5．1檢查呼吸開放氣道后，將耳朵貼近患者的口鼻附近，感覺有無氣流通過，同時(shí)觀察胸廓有無起伏，最后仔細(xì)聽有無氣流呼出的聲音。也可將少許棉絮放在口鼻處，觀察有無氣流通過致使棉絮飄動(dòng)。若無上述表現(xiàn)即可確定患者無呼吸，整個(gè)判斷及評(píng)價(jià)時(shí)間不應(yīng)超過10s。1．5．2口對(duì)口呼吸口對(duì)口呼吸是一種快捷、有效的通氣方法，CPR時(shí)常作為首選。首先開放患著氣道，并捏住患者的鼻孔防止漏氣，急救者和患者形成口對(duì)口密封狀，緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)1秒鐘以上，確保觀察到胸廓起伏（Ⅱa級(jí)），然后“正?！蔽鼩猓ǘ皇巧钗鼩猓?，再進(jìn)行第二次呼吸，時(shí)間超過1秒（Ⅱb級(jí)），通氣頻率應(yīng)為10～12次/分（見圖l-B）。為減少胃脹氣的發(fā)生，對(duì)大多數(shù)成人在吹氣持續(xù)1秒鐘以上給予10ml/kg潮氣量可提供必要的氧合。1．5．3口對(duì)鼻呼吸當(dāng)患者牙關(guān)緊閉不能張口、口唇外傷或口對(duì)口封閉困難時(shí)，推薦采用口對(duì)鼻呼吸（Ⅱa級(jí)）。1．5．4口對(duì)面罩呼吸考慮到安全問題，某些急救者不愿進(jìn)行口對(duì)口呼吸，但不可因此而延誤人工呼吸。此時(shí)可用有單向閥門的透明面罩，避免與患者口唇直接接觸，急救者可將氣體吹入患者肺內(nèi)，同時(shí)避免吸入患者呼出的氣體。部分面罩有氧氣接口，以便同時(shí)供給氧氣，流量最小應(yīng)為12L/min。用面罩通氣時(shí)應(yīng)雙手把面罩緊貼患者面部加強(qiáng)閉合性，使通氣效果更好。1．5．5球囊面罩裝置球囊面罩通氣裝置可在無人工氣道的情況下進(jìn)行正壓通氣，但同時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致胃脹氣。一般球囊充氣容量約為1000ml，足以使肺充分膨脹。單人急救時(shí)按壓氣囊難保不漏氣，易出現(xiàn)通氣不足。雙人操作時(shí)，一人緊壓面罩防治漏氣，一人按壓皮囊效果更好。無論是單人還是雙人操作，都應(yīng)觀察胸廓有無起伏。理想的球囊應(yīng)連接一個(gè)貯氧袋，可以提供100%的氧氣。1．6循環(huán)支持1．6．1脈搏檢查當(dāng)非專業(yè)急救者遇到呼吸停止的無意識(shí)患者時(shí)，應(yīng)立即開始連續(xù)胸部按壓，無需進(jìn)行生命體征的評(píng)估[12]，直至自動(dòng)體外除顫儀（automatedexternaldefibrillator，AED）和專業(yè)急救者到達(dá)現(xiàn)場。但對(duì)于專業(yè)急救者，仍要求檢查脈搏，在10s內(nèi)確認(rèn)循環(huán)狀態(tài)（Ⅱa級(jí)），如果在10s內(nèi)沒有或無法檢查出脈搏，應(yīng)立即開始胸部按壓。l歲以上患者的頸動(dòng)脈比股動(dòng)脈更易觸及，觸及方法是患者仰頭后，急救者一手按住前額，用另一手的食、中手指找到氣管，兩指下滑到氣管與頸側(cè)肌肉之間的溝內(nèi)即可觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)（見圖1-F）。1．6．2檢查循環(huán)體征專業(yè)急救者在檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)的同時(shí)，要觀察呼吸、咳嗽和運(yùn)動(dòng)情況，10s內(nèi)鑒別正常呼吸、瀕死呼吸以及其他通氣形式，如果不能肯定是否存在自主循環(huán)，則應(yīng)立即開始胸部按壓。1．6．3胸部按壓CPR時(shí)胸部按壓是在胸骨下1/2處實(shí)施連續(xù)規(guī)則的按壓。按壓可以使胸內(nèi)壓力升高和直接按壓心臟而引起血液流動(dòng)。盡管正確的實(shí)施胸部按壓能使收縮壓峰值達(dá)到60～80mmHg，舒張壓略低，但頸動(dòng)脈的平均動(dòng)脈壓很少超過40mmHg。雖然胸部按壓所產(chǎn)生的血流很少，但是輔以適當(dāng)?shù)娜斯ず粑?，可為腦和其他重要器官提供有氧血供，同時(shí)也有利于電除顫的實(shí)施。為了使按壓有效，按壓時(shí)應(yīng)快速、有力。對(duì)成人的胸部按壓頻率為100次/分（Ⅱa級(jí)），按壓幅度為使胸骨下陷4～5cm。每次壓下后應(yīng)讓胸廓完全回復(fù)（Ⅱa級(jí)），保證壓下與松開的時(shí)間基本相等（Ⅱb級(jí)）。按壓中應(yīng)盡量減少中斷（Ⅱa級(jí)），推薦按壓-通氣比值為30：2[13]（Ⅱa級(jí)），對(duì)嬰幼兒和兒童進(jìn)行雙人復(fù)蘇時(shí)采用的比值為15：2（Ⅱb級(jí)）。如果已有人工氣道，按壓者可進(jìn)行連續(xù)的頻率為100次/分的按壓，無需因?yàn)槿斯ず粑袛嘈夭堪磯海á騛級(jí)）。根據(jù)近年來的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及人類臨床試驗(yàn)的結(jié)果表明，對(duì)成人院外心臟驟?；颊撸繐粽咧蛔鲂夭堪磯旱腃PR與常規(guī)CPR（胸部擠壓加通氣）相比，其療效相似，存活率無差別[14-18]。根據(jù)這些近期的科學(xué)研究及AHA的專家共識(shí)，AHA的ECC委員會(huì)于2008年4月22日對(duì)公眾提出了科學(xué)建議[14]：未經(jīng)培訓(xùn)的目擊者對(duì)心臟驟?；颊咛峁┲恍鑴?dòng)手（只做胸部按壓）的CPR。連續(xù)胸部按壓優(yōu)點(diǎn)在于[19,20]：①減少由于通氣造成的按壓中斷，保證重要器官的持續(xù)血供；②無需口對(duì)口通氣，減少目擊者實(shí)施CPR的障礙和顧慮；③簡化了CPR程序，便于CPR技術(shù)的普及和應(yīng)用[21]。但對(duì)于兒科SCA患者以及溺水、藥物中毒、氣道阻塞等引起的SCA患者，仍應(yīng)采用傳統(tǒng)CPR方法。胸部按壓技術(shù)：1）用手指觸到靠近施救者一側(cè)患者的胸廓下緣；2）手指向中線滑動(dòng)，找到肋骨與胸骨連接處；3）將一手掌貼在緊靠手指的患者胸骨的下半部，另一手掌重疊放在這只手背上（Ⅱa級(jí)），手掌根部長軸與胸骨長軸確保一致，保證手掌全力壓在胸骨上，可避免發(fā)生肋骨骨折，注意不要按壓劍突（見圖I-C）：4）無論手指是伸直，還是交叉在一起，都應(yīng)離開胸壁，手指不應(yīng)用力向下按壓。為確保有效按壓：1）患者應(yīng)該以仰臥位躺在硬質(zhì)平面（如平板或地面），保證最佳的按壓效果。2）肘關(guān)節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對(duì)雙手，以保證每次按壓的方向與胸骨垂直。如果按壓時(shí)用力方向不垂直，部分按壓力喪失，影響按壓效果（見圖1-E）；3）對(duì)正常體型的患者，按壓幅度為4～5cm（見圖1-D），為達(dá)到有效的按壓，可根據(jù)體形大小增加或減少按壓幅度，最理想的按壓效果是可觸及頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)。但按壓力量以按壓幅度為準(zhǔn)，而不僅僅依靠觸及到脈搏。4）每次按壓后，雙手放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置（Ⅱa級(jí)），血液在此期間可回流到胸腔。放松時(shí)雙手不要離開胸壁，一方面使雙手位置保持固定，另一方面，減少胸骨本身復(fù)位的沖擊力，以免發(fā)生骨折。5）在一次按壓周期內(nèi)，按壓與放松時(shí)間各為50%時(shí)，可產(chǎn)生有效的腦和冠狀動(dòng)脈灌注壓。6）在5次按壓周期內(nèi)，應(yīng)保持雙手位置固定，不可將手從胸壁上移開，每次按壓后讓胸廓回復(fù)到原來位置再進(jìn)行下一次按壓。7）急救者應(yīng)定時(shí)更換角色，以減少因疲勞而對(duì)胸部按壓的幅度和頻率產(chǎn)生不利影響。如果有2名或更多急救者在場，應(yīng)每2min（或在5個(gè)比例為30：2的按壓與人工呼吸周期后）更換按壓者，每次更換盡量在5s內(nèi)完成（Ⅱb級(jí)）。8）CPR應(yīng)在患者被發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)場進(jìn)行，CPR過程中不應(yīng)搬動(dòng)患者并盡量減少中斷，除非患者處于危險(xiǎn)環(huán)境，或者存在其創(chuàng)傷需要緊急處理的情況。1．7單人和雙人CPR程序（見圖2）單人CPR：1）判定患者有無反應(yīng)：輕拍、輕搖或大聲呼喚，確定患者有無反應(yīng)。2）啟動(dòng)EMS:根據(jù)現(xiàn)場實(shí)際情況，及時(shí)求助或啟動(dòng)急救。3）開放氣道：將患者安放在適當(dāng)?shù)奈恢茫捎醚鲱^-抬頦法或托頜法開放氣道。4）人工呼吸：確定是否存在自主呼吸，或是通氣不足。如患者無反應(yīng)，但有呼吸，且無脊柱損傷時(shí)，可將患者側(cè)臥，保持氣道通暢。如患者無反應(yīng)，也無呼吸，將患者置于平臥位，立即開始以30：2的按壓/通氣比值進(jìn)行人工呼吸和胸部按壓。5）胸部按壓：檢查循環(huán)體征，開始通氣后觀察患者對(duì)最初通氣的反應(yīng)，檢查患者呼吸、咳嗽、有無活動(dòng)，專業(yè)急救者還應(yīng)檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)（不超過10s）。如有確切的頸動(dòng)脈搏動(dòng)，每5～6s給予一次人工呼吸。若無循環(huán)征象，應(yīng)立即開始胸部按壓。6）重新評(píng)價(jià)：5個(gè)按壓/通氣周期（約2min）后，再次檢查和評(píng)價(jià)，如仍無循環(huán)體征，立即重新進(jìn)行CPR。雙人CPR：一人行胸部按壓，另一人保持患者氣道通暢，并進(jìn)行人工通氣，同時(shí)監(jiān)測頸動(dòng)脈搏動(dòng)，評(píng)價(jià)按壓效果。按壓頻率為100次/分，按壓/通氣比值為30：2。如果有2名或更多急救者在場，應(yīng)每2min應(yīng)更換按壓者，避免因勞累降低按壓效果。1．8特殊場所的CPR如果事發(fā)現(xiàn)場存在不安全因素，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)移至安全區(qū)域并立即開始CPR。盡可能不中斷CPR，直到患者恢復(fù)循環(huán)體征或其他急救者趕到。運(yùn)輸患者有時(shí)需上或下樓梯，最好在樓梯口進(jìn)行CPR，預(yù)先規(guī)定好轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，盡快轉(zhuǎn)至下一個(gè)地方，立即重新開始CPR。在將患者轉(zhuǎn)至救護(hù)車或其他移動(dòng)性救護(hù)設(shè)備途中，仍不要中斷CPR。只有專業(yè)急救者進(jìn)行氣管插管或用AEDs除顫時(shí)，才能短時(shí)間中斷CPR。如果只有一名急救者，有必要暫時(shí)中斷CPR而啟動(dòng)EMS。1．9BLS效果的判斷從五個(gè)方面判斷：瞳孔、面色、神志、呼吸和脈搏。若瞳孔縮小有對(duì)光反射，面色轉(zhuǎn)紅、神志漸清、有脈搏和自主呼吸，表明CPR有效。1．10BLS易發(fā)生的問題和并發(fā)癥即使正確實(shí)施CPR，也可能出現(xiàn)并發(fā)癥，但不能因?yàn)楹ε鲁霈F(xiàn)并發(fā)癥而不進(jìn)行CPR。1．10．1人工呼吸的并發(fā)癥人工呼吸時(shí)，過度和過快通氣都易發(fā)生胃擴(kuò)張。通過維持氣道通暢、限制和調(diào)節(jié)通氣容量，可最大限度地降低胃擴(kuò)張發(fā)生率。在呼氣和吸氣過程中，如能確保氣道通暢，也可進(jìn)一步減輕胃擴(kuò)張。一旦發(fā)生胃擴(kuò)張，立即使患者側(cè)臥，壓迫上腹，使氣體和內(nèi)容物排出后再行人工呼吸。如果出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流，應(yīng)將患者側(cè)臥安置，清除氣道和口內(nèi)異物后，再將患者平臥繼續(xù)進(jìn)行CPR。1．10．2胸部按壓的并發(fā)癥對(duì)于成人患者，即使實(shí)施正規(guī)的胸部按壓，也難以避免造成肋骨骨折、胸骨骨折，繼發(fā)心血管損傷、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾撕裂傷、胃內(nèi)容物返流和脂肪栓塞等。因此在按壓過程中，定位要準(zhǔn)確，用力要均勻適度，盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。2．除顫與除顫方法2．1電除顫早期除顫對(duì)于SCA患者的搶救至關(guān)重要，其原因如下：①VF是臨床上最常見的導(dǎo)致SCA的心律失常[23]；②電除顫是終止VF最有效的方法[24]；③隨著時(shí)間的推移，除顫成功率迅速下降。在未同時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇的情況下，從電除顫開始到生命終止，每延遲1min，VF致SCA患者的存活率下降7%～10%；④短時(shí)間內(nèi)VF即可惡化并導(dǎo)致心臟停搏。2．1．1除顫與CPR2005年國際心肺復(fù)蘇指南強(qiáng)調(diào)宜將CPR和AEDs聯(lián)合使用[22]。國內(nèi)專家為此也特別發(fā)出創(chuàng)議[25]。院外目擊SCA且現(xiàn)場有AEDs可用時(shí)，應(yīng)盡早使用AEDs除顫；對(duì)于院內(nèi)SCA患者，應(yīng)立即進(jìn)行CPR，一旦AEDs或除顫儀準(zhǔn)備就緒，宜立即除顫（Ⅱa級(jí)）；而對(duì)于院外發(fā)生的SCA且持續(xù)時(shí)間＞4～5min或無目擊者的SCA患者，應(yīng)立即給予5個(gè)周期約2min的CPR（一個(gè)CPR周期包括30次胸部按壓和2次人工呼吸）后再除顫[26,27]（Ⅱb級(jí)）。2．1．2除顫方案推薦1次（而非3次）除顫方案[28]。主要原因包括：①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，單次電擊與3次電擊相比，CPR中斷時(shí)間減少，存活率增加[24,25]；②如果1次電擊未能終止VF，則再次電擊增加的益處也很少，此時(shí)重新CPR或許比再次電擊更有價(jià)值。因此推薦使用單次除顫方案。1）在實(shí)施CPR期間，當(dāng)確認(rèn)患者發(fā)生VT或無脈室速時(shí)，急救者應(yīng)立即給予1次電除顫（Ⅱa級(jí)），電擊時(shí)所有人員應(yīng)脫離患者。單人復(fù)蘇時(shí)，急救者應(yīng)熟練地聯(lián)合運(yùn)用CPR和AED。2）如患者帶有自動(dòng)電擊功能的埋藏式復(fù)律除顫器（implantablecardioverter-defibrillator，ICD），則在實(shí)施人工電除顫前，允許30～60s的時(shí)間讓ICD自行處理。如果ICD未自動(dòng)除顫，應(yīng)給予1次電擊。注意事項(xiàng)：電除顫前后中斷胸部按壓的時(shí)間要盡可能短，胸部按壓和電擊間隔時(shí)間越短，除顫成功的可能性越大。因此，應(yīng)在除顫器準(zhǔn)備放電時(shí)才停止胸部按壓，急救者一旦完成電擊，應(yīng)立即重新開始胸部按壓（Ⅱa級(jí))，實(shí)施5個(gè)周期的CPR后再次檢查脈搏或評(píng)估心律。2．1．3除顫波形和能量水平目前推薦優(yōu)先使用較低能量雙相波除顫（＜200J）[30-34]。因?yàn)殡p相波除顫的成功率相當(dāng)或高于單相波360J能量除顫，且雙相波的有效能量比單相波的有效能量低25%～60%，使用較低能量對(duì)心肌的損傷也較小。雙相波除顫器首次電擊能量可用該儀器標(biāo)明的值，如未標(biāo)明可選用150～200J。第二次和隨后的除顫用相同或更高的能量[35]（Ⅱa級(jí)）。單相波除顫器的首次除顫成功率低于雙相波除顫器。盡管二者的最佳除顫能量尚未確定，但目前認(rèn)為單相波除顫時(shí)首次電擊可用360J。如VF再發(fā)，仍可用360J進(jìn)行除顫[36]。2．1．4除顫效果的評(píng)價(jià)電擊后5s內(nèi)VF終止即為除顫（電擊）成功。電擊成功后VF再發(fā)不應(yīng)視為除顫失敗。電擊后5s心電顯示心搏停止或非室顫無電活動(dòng)均可視為電除顫成功。除顫程序必須爭取改善患者的存活狀況，而不應(yīng)僅僅以電擊成功為目的。2．1．5心血管急救系統(tǒng)與自動(dòng)體外除顫（AED）作為“存活鏈”中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，早期電除顫的原則是要求第一個(gè)到達(dá)現(xiàn)場的急救者攜帶除顫器，并實(shí)施CPR。所有急救者都應(yīng)接受正規(guī)培訓(xùn)，在進(jìn)行BLS的同時(shí)實(shí)施AED除顫。早期電除顫應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)EMS的急救內(nèi)容，爭取在SCA發(fā)生后5min內(nèi)完成電除顫。2．1．6心律轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)的能量推薦為100～200J單相波，房撲和陣發(fā)性室上速轉(zhuǎn)復(fù)能量一般較低，首次電轉(zhuǎn)復(fù)給予50～100J單相波已足夠，若不成功，再逐漸增加能量。室性心動(dòng)過速（ventriculartachycardia，VT）轉(zhuǎn)復(fù)能量的大小依賴于室速波形特征和心率快慢。1）單形性VT：對(duì)首次100J單相波轉(zhuǎn)復(fù)（同步化）治療反應(yīng)良好。如果首次未轉(zhuǎn)復(fù)成功，以遞增的形式逐步增加電擊能量（即100J、200J、300J、360J）。2）多形性VT：類似于室顫，首次應(yīng)選擇200J單相波電轉(zhuǎn)復(fù)（非同步化），如果首次未轉(zhuǎn)復(fù)成功，可逐漸增加電擊能量。對(duì)安裝有永久性起搏器或ICDs的患者行電轉(zhuǎn)復(fù)或除顫時(shí)，電極勿靠近起搏器，否則會(huì)造成其功能障礙?；颊呓邮茈姄艉?，應(yīng)對(duì)永久起搏器和ICDs重新程控。盡管同步電復(fù)律對(duì)于處理整體室性心律失常更好，但對(duì)于某些心律失常要實(shí)現(xiàn)同步化是不可能的，如多形性VT由于QRS形態(tài)和頻率的不規(guī)則，難以或不可能對(duì)QRS波群實(shí)現(xiàn)可靠的同步化。如果對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者出現(xiàn)單形性還是多形性VT存在疑問時(shí)，不要因?yàn)樵敿?xì)分析心律而耽誤電擊，應(yīng)立即運(yùn)用高能量非同步電復(fù)律。2．1．7起搏治療對(duì)SCA患者不推薦使用起搏治療。當(dāng)脈搏存在時(shí)，推薦對(duì)有癥狀心動(dòng)過緩患者進(jìn)行經(jīng)皮起搏治療。急救者應(yīng)針對(duì)那些對(duì)阿托品（或異丙腎上腺素等二線藥物）無反應(yīng)的患者著手準(zhǔn)備起搏治療。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，尤其當(dāng)阻滯發(fā)生在希氏束以下時(shí)，應(yīng)立即施行起搏治療。若患者對(duì)經(jīng)皮起搏沒有反應(yīng)，則需要進(jìn)行經(jīng)靜脈起搏。2．2自動(dòng)體外除顫AED是電池供能的智能化便攜式除顫器，它能通過聲音和圖像提示指導(dǎo)專業(yè)和非專業(yè)急救者對(duì)VF所致SCA進(jìn)行安全除顫，并可在院內(nèi)外多種情況下方便快捷的使用。所有AED均帶有心律分析程序，可自動(dòng)評(píng)估患者的心律是否為可除顫心律。該程序的敏感性和特異性均為98%～100%，因此如果患者存在可除顫心律，AED就能識(shí)別并做好除顫的準(zhǔn)備。如果為不可除顫心律，則AED不會(huì)除顫。AED對(duì)于不是VF和無脈VT引起的SCA沒有價(jià)值，且對(duì)VF終止后產(chǎn)生的不可電擊心律無效。某些AED的心律分析程序還可以分析初始室顫波形，并確定先除顫還是先CPR以增加除顫成功率。所有AED均使用雙相波除顫，其中一部分除顫能量固定，而另一部分除顫能量遞增，其能量范圍為150～360J。使用AED時(shí)，注意盡量減少中斷CPR的時(shí)間，只能在心律分析和除顫時(shí)中斷CPR。由于心律分析程序運(yùn)行時(shí)，不能有人為干擾，因此要短暫終止CPR。除顫后應(yīng)立即繼續(xù)CPR[26]。AED可以提醒操作者在除顫后持續(xù)進(jìn)行2min的CPR，然后再分析心律。由于AED無法做到同步電擊，如果單形性和多形性VT的頻率和R波形態(tài)超過預(yù)計(jì)值，推薦用AED進(jìn)行非同步電擊。使用AED除顫時(shí)，將右側(cè)電極板放在右鎖骨下方，左側(cè)電極板放在與左乳頭齊平的左胸下外側(cè)部[37]，其他可以放置電極的位置還有左右外側(cè)旁線處的下胸壁或者左電極放在標(biāo)準(zhǔn)位置，其他電極放在左右背部上方。當(dāng)胸部有植入性裝置時(shí)，電極應(yīng)該放在距該裝置2.5cm的地方。如果患者帶有自動(dòng)電擊的ICD，則在使用AED前可以允許30～60s的時(shí)間讓ICD進(jìn)行自動(dòng)處理。2．3公眾啟動(dòng)除顫（publicaccessdefibrillation，PAD）[38]1995年，美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）制定了非專業(yè)急救人員AED程序以提高院外SCA患者的存活率。這些程序即是公眾啟動(dòng)除顫方案（PAD）。其目的是通過在可能發(fā)生SCA的場所配備AED和已培訓(xùn)的非專業(yè)急救人員，縮短VF發(fā)生到CPR和電擊除顫的時(shí)間。PAD要求受過訓(xùn)練的急救者（包括警察、消防員等），在5min內(nèi)使用就近預(yù)先準(zhǔn)備的AED對(duì)SCA患者實(shí)施電擊除顫。高級(jí)生命支持（Advancedcardiovascularlifesupport，ACLS）1．通氣與氧供1．1吸氧在SCA最初數(shù)分鐘后，組織缺氧逐步進(jìn)展。CPR可提供25%～33%的心輸出量。這種低輸出量狀態(tài)能維持很少量但是非常關(guān)鍵的血流供應(yīng)心臟和大腦，此時(shí)組織缺氧將持續(xù)，直到有效的自主循環(huán)重新建立。組織缺氧導(dǎo)致無氧代謝和代謝性酸中毒，酸堿失衡常會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)化學(xué)治療和電擊反應(yīng)遲鈍。為了改善氧合功能，應(yīng)在基礎(chǔ)生命支持和循環(huán)支持過程中吸入100%濃度的氧。吸入高濃度氧可使動(dòng)脈血氧飽和度達(dá)到最大值，從而達(dá)到最佳的動(dòng)脈血氧含量，同時(shí)這種短期的氧療方案不會(huì)造成氧中毒。1．2通氣CPR期間的通氣目的在于保持足夠的氧合，并使二氧化碳得以充分排出體外。在施救過程中，急救者應(yīng)避免引起過度通氣，因?yàn)镃PR時(shí)過度通氣可能會(huì)影響靜脈回流并減少心輸出量。在VF所致SCA最初數(shù)分鐘內(nèi)，胸部按壓相對(duì)人工呼吸更為重要，因?yàn)镾CA時(shí)氧氣向心臟、大腦和其他組織的輸送受到血流的限制，血流下降對(duì)腦組織的負(fù)面影響超過了動(dòng)脈氧含量下降帶來的影響。因此，在搶救VF所致SCA的最初幾分鐘內(nèi)，單人復(fù)蘇者應(yīng)減少因人工通氣而造成的胸部按壓中斷。同時(shí)ACLS提供者在建立人工氣道或檢查心臟節(jié)律時(shí)，也應(yīng)盡量減少胸部按壓的中斷。對(duì)于VF導(dǎo)致的持續(xù)SCA以及窒息缺氧引起的呼吸驟停（包括淹溺、藥物過量導(dǎo)致的原發(fā)性呼吸驟停），人工通氣和胸部按壓同等重要。在CPR過程中，每30次胸部按壓之后利用短暫的間歇（大約3～4s）進(jìn)行人工呼吸。當(dāng)高級(jí)氣道（如氣管內(nèi)插管、食道氣管插管或者喉罩氣道）建立后，急救者應(yīng)每分鐘給予8～10次通氣，每次通氣維持1秒鐘，同時(shí)給予100次/分的胸部按壓。對(duì)于存在嚴(yán)重的阻塞性肺疾病以及呼氣阻力增加的患者，應(yīng)用低呼吸頻率（6～8次/分）。1．2．1球囊面罩球囊面罩由球囊和面罩兩部分組成，球囊而罩通氣是CPR最為基本的人工通氣技術(shù)，所有的急救者都應(yīng)熟練掌握其使用。球囊面罩可為復(fù)蘇開始數(shù)分鐘內(nèi)不能及時(shí)應(yīng)用高級(jí)氣道或應(yīng)用失敗的患者提供通氣支持。使用球囊面罩通氣時(shí)，急救者應(yīng)抬高患者下頜確保氣道開放，并使面罩緊貼其面部以防漏氣，通過球囊提供足夠的潮氣量（6～7ml/kg或500～600ml）使得胸廓擴(kuò)張超過1s，該通氣量可使胃脹氣的風(fēng)險(xiǎn)最小化。1．2．2口咽、鼻咽通氣道口咽、鼻咽通氣道適用于缺乏咳嗽或咽反射的無意識(shí)患者（Ⅱa級(jí)），對(duì)于經(jīng)口咽通氣道有困難以及意識(shí)障礙不深的患者鼻咽通氣道更為適用。鼻咽通氣道慎用于有嚴(yán)重頭面部損傷患者。放置口咽通氣管方法：先將導(dǎo)管彎頭向上送入口內(nèi)，沿舌上方插入全長1/2時(shí)，將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)180°，向前繼續(xù)推進(jìn)至合適部位后予以固定。放置鼻咽通氣管方法：先在導(dǎo)管表面涂以潤滑劑，取與腭板平行方向插入，越過鼻咽腔轉(zhuǎn)角處后再向前推進(jìn)到氣流最通暢處予以同定。1．2．3高級(jí)人工氣道相對(duì)于球囊面罩以及口咽、鼻咽通氣道等，高級(jí)氣道可保證更加確定的通氣效果，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，但對(duì)于操作技術(shù)的要求也較高。1）食管氣管導(dǎo)管食管氣管導(dǎo)管相對(duì)于球囊面罩的優(yōu)勢在于：隔離氣道，、減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)以及提供更為可靠的通氣。而與氣管內(nèi)導(dǎo)管相比，食管氣管導(dǎo)管的優(yōu)勢主要在于更易于培訓(xùn)和掌握。因此，食管氣管導(dǎo)管可以作為氣管內(nèi)導(dǎo)管的替代措施。其最為嚴(yán)重的并發(fā)癥是管腔位置判斷錯(cuò)誤，其他并發(fā)癥包括食管損傷及皮下氣腫。2）喉罩導(dǎo)管喉罩導(dǎo)管由通氣密封罩和通氣導(dǎo)管組成，喉罩較面罩密封性好，通氣更為可靠，且發(fā)生反流和誤吸的幾率遠(yuǎn)小于球囊面罩通氣。訓(xùn)練置入及使用喉罩氣道較氣管內(nèi)插管簡單，因?yàn)橹萌撕碚植恍枰褂煤礴R和直視聲帶。喉罩導(dǎo)管可應(yīng)用于頸部損傷、不能施行氣管內(nèi)插管以及氣管內(nèi)插管不能達(dá)到合適位置的患者。喉罩導(dǎo)管可作為氣管插管的備選方案用于CPR的氣道管理（Ⅱa級(jí)）。據(jù)報(bào)道，喉罩導(dǎo)管的通氣成功率為71.5%～97%，與氣管內(nèi)導(dǎo)管通氣效果相當(dāng)，但成功置入后仍有少部分患者不能成功通氣，此時(shí)應(yīng)立即更換其他人工氣道。因此，使用喉罩氣道的急救者應(yīng)接受全面的培訓(xùn)，能熟練插入該裝置，并掌握氣道管理的備選方案。3）氣管內(nèi)插管急救者應(yīng)充分考慮CPR過程建立高級(jí)氣道的利弊，一般宜在患者對(duì)初步的CPR和除顫無反應(yīng)或自主循環(huán)恢復(fù)后再實(shí)施。氣管內(nèi)插管包括經(jīng)口氣管插管、經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)環(huán)甲膜氣管插管。氣管內(nèi)插管的優(yōu)點(diǎn)：①能長時(shí)間維持氣道開放；②方便抽吸呼吸道分泌物；③可進(jìn)行高濃度供氧和潮氣量可調(diào)的通氣；④提供備選的藥物輸入途徑；⑤避免誤吸的發(fā)生。緊急氣管內(nèi)插管的指征：①意識(shí)喪失且球囊面罩不能提供足夠的通氣；②氣管失去保護(hù)性反射（如昏迷或SCA時(shí)）；③神志清醒但自主清理氣管和排出分泌物能力不夠；④可疑誤吸或需長時(shí)問通氣。注意事項(xiàng)：氣管內(nèi)插管時(shí)應(yīng)盡可能縮短胸部按壓的中斷時(shí)間。實(shí)施胸部按壓的急救者一旦停止按壓，實(shí)施插管的急救者應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管。插管時(shí)間限制在10s以內(nèi)，一旦氣管導(dǎo)管通過聲門，馬上開始胸部按壓。如果一次插管失敗，應(yīng)先予以通氣和按壓再進(jìn)行下一次嘗試。經(jīng)口氣管插管主要禁忌證包括：喉頭水腫、喉頭黏膜下血腫或膿腫、主動(dòng)脈瘤壓迫氣管、咽喉部燒傷、腫瘤或異物殘留、頸椎骨折、頭部不能后仰、張口嚴(yán)重受限者。氣管插管并發(fā)癥包括口咽損傷、較長時(shí)間中斷胸部按壓和通氣、氣管導(dǎo)管位置錯(cuò)誤導(dǎo)致低氧血癥等，主要因操作者不熟練以及對(duì)導(dǎo)管位置檢測不力引起。經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)環(huán)甲膜氣管插管經(jīng)鼻氣管插管：適合于下頜活動(dòng)受限，張口困難或頭部后仰受限（如頸椎骨折）等情況。患者對(duì)經(jīng)鼻插管較易耐受，長期插管通氣時(shí)可考慮經(jīng)鼻插管。經(jīng)鼻氣管插管禁忌證與經(jīng)口插管基本相同。此外，鼻或頜而嚴(yán)重骨折、凝血功能障礙、鼻或鼻咽部梗阻和顱底骨折的患者也不宜進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管。經(jīng)環(huán)甲膜氣管插管：又稱逆行氣管插管，是指先行環(huán)甲膜穿刺，將導(dǎo)絲經(jīng)環(huán)甲膜送入氣管，通過喉部到達(dá)口咽部，由口腔或鼻腔引出，再將氣管導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入氣管。經(jīng)環(huán)甲膜氣管插管適應(yīng)證：因上呼吸道解剖因素或病理?xiàng)l件無法暴露聲帶甚至?xí)?，不能完成?jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管；頭后仰受限不能經(jīng)口氣管插管。禁忌證包括：甲狀腺腫大、口腔完全無法張開、穿刺部位感染、凝血功能障礙等。插管完成后應(yīng)立即檢查確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置（Ⅱa級(jí)），方法包括：臨床評(píng)價(jià)、呼吸末CO2監(jiān)測或者食管探測（esophagealdetectordevice，EDD）。監(jiān)測呼氣末CO2濃度是目前確認(rèn)氣管內(nèi)導(dǎo)管位置的常用手段之一（Ⅱa級(jí)），但呼氣末CO2濃度監(jiān)測并不完全可靠，其敏感性為33%～100%，特異性為97%～100%，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為20%～100%。EDD僅能作為確認(rèn)氣管內(nèi)導(dǎo)管位置的一種輔助手段。某些情況如靜脈注射腎上腺素、哮喘引起嚴(yán)重的氣道阻塞以及肺水腫時(shí)，呼氣末CO2濃度可驟減，推薦使用EDD。但當(dāng)氣管趨于塌陷時(shí)，EDD可能會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)誤結(jié)論從而誤導(dǎo)急救者的判斷。此類情況包括：肥胖癥、晚期妊娠、哮喘持續(xù)狀態(tài)以及氣道內(nèi)有大量分泌物。目前，尚無證據(jù)表明EDD可以準(zhǔn)確地對(duì)氣管內(nèi)導(dǎo)管的位置進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測。4）插管后的護(hù)理在建立高級(jí)氣道并確認(rèn)導(dǎo)管位置正確后，急救者應(yīng)立即記錄導(dǎo)管的深度，以切牙作為標(biāo)記，并對(duì)導(dǎo)管加以保護(hù)和固定（Ⅰ級(jí)）。在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，特別是將患者由一個(gè)位置轉(zhuǎn)移到另—個(gè)位置時(shí)，應(yīng)對(duì)氣管內(nèi)導(dǎo)管的位置作持續(xù)監(jiān)測。建立高級(jí)氣道后的注意事項(xiàng)①確定高級(jí)通氣裝置的位置正確。②2個(gè)急救者不再輪流實(shí)施CPR，其中一人以100次份的頻率進(jìn)行持續(xù)的胸部按壓，另一人以8～10次/分的頻率提供通氣。2個(gè)急救者每2min交換通氣和按壓的角色，以避免按壓疲勞造成按壓質(zhì)量和頻率的下降。如有多名急救者在場，應(yīng)每2min輪換實(shí)施胸部按壓。③避免過度通氣。1．2．4機(jī)械通氣自動(dòng)呼吸機(jī)（automatictransportventilator，ATV）無論院內(nèi)還是院外SCA，ATV均可用于已建立人工氣道的成年患者，對(duì)于未建立人工氣道的成年SCA患者，可使用不具備呼氣末正壓（positiveend-expiratorypressure，PEEP）功能的ATV。如果ATV潮氣量可調(diào)，潮氣量的設(shè)置應(yīng)使胸廓有明顯的起伏（6～7ml/kg或500～600ml），且送氣時(shí)間大于1s。如未建立人工氣道，急救者應(yīng)提供一個(gè)漸升漸降的壓力以避免胃脹氣的發(fā)生。一旦建立人工氣道，CPR期間呼吸頻率應(yīng)為8～10次/分。一個(gè)對(duì)73例氣管插管患者的研究顯示，絕大多數(shù)患者發(fā)生院內(nèi)或院外SCA時(shí)，使用ATV與使用帶儲(chǔ)氧袋的面罩比較，血?dú)夥治鲋笜?biāo)沒有差別。ATV的缺點(diǎn)包括需要氧源和電源。因此，急救者應(yīng)配備有效的帶儲(chǔ)氧袋的面罩作為備用。年齡＜5歲的小兒不宜使用ATV。手動(dòng)觸發(fā)、以氧氣為驅(qū)動(dòng)源、流量限制的人工呼吸器這種呼吸器較之于帶儲(chǔ)氧袋而罩通氣更少發(fā)生胃脹氣。一般用于CPR期間尚未建立人工氣道僅以面罩通氣時(shí)。應(yīng)避免使用自動(dòng)模式、以氧氣為驅(qū)動(dòng)源、流量限制的人工呼吸器，以免產(chǎn)生持續(xù)的PEEP，減少心輸出量。2．循環(huán)支持2．1阻閾設(shè)備阻閾設(shè)備（impedancethresholddevice，ITD）與氣管插管、面罩或其他氣道輔助設(shè)備如喉罩導(dǎo)管、食管氣道導(dǎo)管聯(lián)合使用可增加回心血流量和心輸出量，降低腦血管阻力，從而為心臟和大腦提供更多的血供。只要能夠保持面罩和面部的密封，ITD和面罩同時(shí)使用與ITD和氣管插管同時(shí)使用均能產(chǎn)生氣管內(nèi)負(fù)壓。ITD是新的AHA指南高度推薦的能增加循環(huán)血量和復(fù)蘇成功機(jī)會(huì)的CPR方式。有研究證實(shí)[39]，ITD聯(lián)合傳統(tǒng)的徒手CPR可使心臟和腦血流量倍增，患者血壓升高一倍，24h存活和健康出院的幾率增加50%以上。一旦恢復(fù)自主循環(huán)應(yīng)立即除去ITD。目前尚未見正確使用ITD出現(xiàn)不良影響的報(bào)道，如果不恰當(dāng)使用（比如忘記及時(shí)移除ITD）理論上可導(dǎo)致肺水腫的發(fā)生。2．2主動(dòng)按壓-減壓CPR主動(dòng)按壓-減壓CPR（activecompression-decompressionCPR，ACD-CPR）是使用一個(gè)裝配有負(fù)壓吸引裝置的設(shè)備，在減壓階段主動(dòng)吸抬前胸以增加靜脈回流。對(duì)于院內(nèi)SCA患者，ACD-CPR可作為標(biāo)準(zhǔn)CPR之外的備選方案。在一項(xiàng)對(duì)610例院外SCA的成年患者的隨機(jī)研究中，同時(shí)使用ITD和ACD-CPR較之單一標(biāo)準(zhǔn)CPR可改善自主循環(huán)的恢復(fù)和24h存活率。ACD-CPR和阻力單向活瓣裝置ITD聯(lián)用，可改善機(jī)體的代謝，顯著增加循環(huán)血量、血壓、呼氣末CO2濃度和復(fù)蘇成功率[40]。關(guān)于應(yīng)用ACD-CPR對(duì)生存率的影響還存在爭議，其中一些研究顯示一年生存率有顯著提高，而另一些則顯示應(yīng)用此裝置后沒有明顯獲益。2．3充氣背心CPR（Vest-CPR）VEST-CPR也稱為負(fù)荷帶CPR，該裝置可環(huán)繞胸廓行脈動(dòng)式按壓及減壓，從而使胸腔內(nèi)壓力顯著升高和降低。對(duì)于院內(nèi)或院外SCA患者，負(fù)荷帶CPR可作為標(biāo)準(zhǔn)CPR的輔助描施（Ⅱb級(jí)）。2006年JAMA雜志上發(fā)表了關(guān)于VEST-CPR的一份大規(guī)模臨床研究報(bào)告，結(jié)果顯示EMS救護(hù)車配備AutoPulse未能改善院外非創(chuàng)傷性SCA患者的預(yù)后[41]。另一篇發(fā)表在同一期的大規(guī)模臨床研究報(bào)告指出，負(fù)荷帶CPR與徒手CPR相比，存活率和神經(jīng)功能的預(yù)后更差[37]。目前對(duì)于該裝置改進(jìn)和臨床價(jià)值仍在進(jìn)一步研究中。2．4機(jī)械泵CPR對(duì)于難以開展手工CPR的情況可考慮使用機(jī)械泵CPR（Ⅱb級(jí)）。機(jī)械泵設(shè)備通過安裝在機(jī)器上的氣動(dòng)活塞按壓胸骨部分達(dá)到胸外心臟按壓的目的。它提供了一個(gè)可以連續(xù)進(jìn)行機(jī)械胸部按壓的方式同時(shí)又不阻礙胸廓回彈，相反有助于胸廓完全回彈。由1個(gè)成人前瞻性隨機(jī)研究和2個(gè)隨機(jī)交叉研究證實(shí)[19]，由專業(yè)人員施行的機(jī)械泵CPR能改善院內(nèi)和院外SCA患者的呼氣末CO2分壓和平均動(dòng)脈壓。2．5有創(chuàng)CPR開胸CPR可考慮應(yīng)用于心胸外科手術(shù)后早期或胸腹已被打開的情況下發(fā)生的SCA（Ⅱa級(jí)）。日前尚無開胸CPR隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果的報(bào)道。開胸CPR的優(yōu)點(diǎn)在于改善冠脈灌注壓和增加自主循環(huán)的恢復(fù)。開胸CPR不應(yīng)作為常規(guī)，其在SCA救治早期的作用有待進(jìn)一步研究和評(píng)價(jià)。3．心臟驟停的藥物治療發(fā)生SCA時(shí)，基本CPR和早期電除顫是最重要的，然后才是藥物治療。在CPR和除顫之后應(yīng)立即建立靜脈通道，進(jìn)行藥物治療。藥物治療目前以血管加壓藥和抗心律失常藥為主。給藥時(shí)應(yīng)盡可能減少按壓中斷時(shí)間。3．1給藥途徑3．1．1中心靜脈與外周靜脈給藥復(fù)蘇時(shí)大多數(shù)患者不需要置入中心靜脈導(dǎo)管，只需置入一根較粗的外周靜脈導(dǎo)管。與中心靜脈給藥相比，外周靜脈給藥到達(dá)中心循環(huán)需要1～2分鐘，藥物峰濃度低、循環(huán)時(shí)間長，但建立外周靜脈通道時(shí)無需中斷CPR，操作簡單，并發(fā)癥少，也可滿意地使用藥物和液體，所以復(fù)蘇時(shí)首選外周靜脈給藥。如果從外周靜脈注射復(fù)蘇藥物，則應(yīng)在用藥后再靜脈注射20ml液體并抬高肢體10～20s，促進(jìn)藥物更快到達(dá)中心循環(huán)。3．1．2骨內(nèi)給藥骨內(nèi)導(dǎo)管置入能提供一條不塌陷的靜脈叢，骨內(nèi)給藥能起到與中心靜脈給藥相似的作用。骨內(nèi)給藥對(duì)液體復(fù)蘇、藥物輸送、血標(biāo)本采集都是安全有效的，適用于各年齡組使用。如果靜脈通道無法建立，可進(jìn)行骨內(nèi)（intraosseous，IO）注射。如果除顫、外周靜脈給藥、骨內(nèi)靜脈叢給藥均不能恢復(fù)自主循環(huán)，急救者應(yīng)立即進(jìn)行中心靜脈穿刺給藥。注意，中風(fēng)或急性冠脈綜合征溶栓后是中心靜脈置管的相對(duì)禁忌證。3．1．3氣管內(nèi)給藥如果靜脈或骨內(nèi)穿刺均無法完成，某些復(fù)蘇藥物可經(jīng)氣管內(nèi)給予。利多卡因、腎上腺素、阿托品、納洛酮和血管加壓素經(jīng)氣管內(nèi)給藥后均可吸收。同樣劑量的復(fù)蘇藥物，氣管內(nèi)給藥比靜脈（intravenous，IV）給藥血濃度低。氣管內(nèi)給藥產(chǎn)生的低濃度腎上腺素，可能產(chǎn)生β-腎上腺素能作用，這種作用是有害的，能導(dǎo)致低血壓和低冠脈灌注壓，有潛在降低自主循環(huán)恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，復(fù)蘇時(shí)最好還是采用靜脈給藥或骨內(nèi)給藥，以達(dá)到更高的藥物濃度和更好藥理學(xué)效應(yīng)。大多數(shù)藥物氣管內(nèi)給藥的最佳劑量尚不清楚，但一般情況下氣管內(nèi)給藥量應(yīng)為靜脈給藥量的2～2.5倍。氣管內(nèi)給藥時(shí)應(yīng)用注射用水或生理鹽水稀釋至5～10ml，然后直接注入氣管。3．2治療藥物與使用方法3．2．1血管加壓藥到目前為止，在無脈VT、VF、PEA或心臟停搏患者的復(fù)蘇中，尚無研究顯示任何一種血管加壓藥能增加無神經(jīng)功能障礙的存活出院率。但有證據(jù)表明，使用血管加壓藥有助于自主循環(huán)的恢復(fù)。（1）腎上腺素：由于腎上腺素可刺激α-腎上腺素能受體，產(chǎn)生縮血管效應(yīng)，增加CPR時(shí)冠狀動(dòng)脈和腦的灌注壓，因此在搶救VF和無脈性VT時(shí)能產(chǎn)生有益作用。盡管腎上腺素已普遍使用，但很少有證據(jù)顯示它能改善患者存活率。開始或逐步增加的高劑量腎上腺素偶爾能增加自主循環(huán)恢復(fù)和早期存活率，但在多項(xiàng)心臟驟停的研究中，與標(biāo)準(zhǔn)劑量（1mg）相比，高劑量腎上腺素并不改善患者的存活出院率或神經(jīng)功能出[38,39]，即使在開始用高劑量腎上腺素亞組患者亦如此。在SCA的復(fù)蘇中，每3～5分鐘使用1mg腎上腺素IV/IO是恰當(dāng)?shù)?。大劑量腎上腺素可用于某些特殊情況，如β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑過量時(shí)。如果IV/IO通道延誤或無法建立，可用腎上腺素2～2.5mg氣管內(nèi)給藥。（2）血管加壓素：為非腎上腺素能血管收縮藥，也能引起冠脈和腎血管收縮。法國一項(xiàng)大規(guī)模的前瞻性研究發(fā)表，共有2894名患者被隨機(jī)地納入研究，結(jié)果表明血管加壓素，腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用與單獨(dú)應(yīng)用腎上腺素相比，在自主循環(huán)（retumofspontaneouscirculation，ROSC）、出院率、一年生存率、神經(jīng)功能恢復(fù)方面都沒有明顯差異[40]。而最近一項(xiàng)系統(tǒng)回顧性研究表明[41]，對(duì)心臟驟停患者，聯(lián)合使用血管加壓素和腎上腺素對(duì)ROSC恢復(fù)率有好處，但對(duì)生存率影響無差異。因此，目前沒有足夠的證據(jù)支持聯(lián)合使用血管加壓素和腎上腺素?；谝陨系榷囗?xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，施救者可以考慮用血管加壓素治療心臟停搏患者，但并沒有充分證據(jù)表明要求對(duì)心臟驟?；颊哂没虿挥醚芗訅核?。腎上腺素每3～5分鐘一次用于復(fù)蘇，第一或第二次可用血管加壓素替代腎上腺素。（3）去甲腎上腺素：早期復(fù)蘇時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)心臟停搏患者去甲腎上腺素產(chǎn)生的效應(yīng)與腎上腺素相當(dāng)。但在唯一的一項(xiàng)前瞻性研究中，對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素、大劑量腎上腺素和大劑量去甲腎上腺素，并未發(fā)現(xiàn)去甲腎上腺素有益，相反可導(dǎo)致更差的神經(jīng)預(yù)后。3．2．2抗膽堿能藥——阿托品阿托品能逆轉(zhuǎn)膽堿能介導(dǎo)的心率下降、全身血管收縮和血壓下降。迷走神經(jīng)張力增高能導(dǎo)致或誘發(fā)心臟停搏，阿托品作為迷走神經(jīng)抑制藥，可考慮用于心臟停搏或PEA的治療[42]。SCA時(shí)推薦的阿托品劑量為1mgIV，如果停搏持續(xù)存在，可每3～5min重復(fù)使用一次，連續(xù)3次或直至總量達(dá)到3mg。3．2．3抗心律失常藥目前尚無證據(jù)證明對(duì)SCA常規(guī)使用抗心律失常藥能增加存活出院率。但是，胺碘酮與安慰劑或利多卡因相比，能增加短期存活出院率。（l）胺碘酮：胺碘酮可影響鈉、鉀、鈣通道，并有阻斷α和β腎上腺素能特性[43]。在CPR中如1次電除顫和血管加壓藥物無效時(shí)，立即用胺碘酮300mg（或5mg/kg）靜脈注射，然后再次除顫。如仍無效可于10～15min后重復(fù)追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg）。注意用藥不應(yīng)干擾CPR和電除顫。VF終止后，可用胺碘酮維持量靜脈滴注。最初6h以1mg/min速度給藥，隨后18h以0.5mg/min速度給藥，第一個(gè)24h用藥總量應(yīng)控制在2.0～2.2g以內(nèi)。第二個(gè)24h及以后的維持量根據(jù)心律失常發(fā)作情況酌情減量。對(duì)除顫、CPR和血管加壓藥無反應(yīng)的VF或無脈VT患者，可考慮靜脈使用胺碘酮。在對(duì)院外復(fù)發(fā)VF/無脈VT的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究中[44]，胺碘酮300mg或5mg/kgIV，與安慰劑或利多卡因比較，能增加存活出院率。另一項(xiàng)研究表明，對(duì)VF或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的VT患者應(yīng)用胺碘酮，能持續(xù)改善對(duì)除顫的反應(yīng)。靜脈應(yīng)用胺碘酮可產(chǎn)生擴(kuò)血管作用，導(dǎo)致低血壓，故使用胺碘酮前應(yīng)給予縮血管藥以防止低血壓發(fā)生。初始劑量300mgIV/IO，后續(xù)劑量150mgIV/IO。（2）利多卡因：室性心律失常應(yīng)用利多卡因緣自早期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及用藥過程中發(fā)現(xiàn)它能抑制室性期前收縮和預(yù)防急性心肌梗死并發(fā)VT。院前雙盲隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，使用胺碘酮的患者存活出院率高于利多卡因，而利多卡因更易引起除顫后心臟停搏。利多卡因是常用的兩種抗室性心律失常藥物之一，與其他抗心律失常藥相比，具有更少的不良反應(yīng)。然而，尚無證據(jù)證明利多卡因?qū)CA有長期或短期作用。起始劑量l～1.5mg/kgIV，如果VF/無脈VT持續(xù)存在，5～10min后可再用0.5～0.75mg/kgIV，最大劑量為3mg/kg。（3）普魯卡因胺：用于治療VF和無脈VT。一項(xiàng)20名患者的回顧性對(duì)比研究，支持心臟驟停患者使用普魯卡因胺。由于需緩慢靜滴，且在急診情況下效果不確定，心臟驟停時(shí)使用普魯卡因胺受到限制。（4）鎂劑：靜脈注射鎂劑能有效終止QT間期延長引起的尖端扭轉(zhuǎn)型室速（torsadesdepointes，TDP），而對(duì)正常QT間期的不規(guī)則，多形性VT似乎無效。當(dāng)VF/無脈VT與TDP相關(guān)時(shí)，可給予1～2g硫酸鎂稀釋后IV/IO（5～20min）。如果TDP發(fā)作時(shí)不能觸及脈搏，可先給予負(fù)荷劑量，然后用1～2g硫酸鎂加入50～100ml液體中靜脈滴注，給藥速度要慢（5～60min）。3．2．4碳酸氧鈉在SCA和CPR時(shí)，組織無血流或血流較少，可產(chǎn)生代謝性酸中毒。ROSC是維持酸堿平衡的關(guān)鍵。CPR時(shí)應(yīng)用堿性藥物不能增加除顫成功率和患者存活率，且有很多不良反應(yīng)：①降低冠狀動(dòng)脈灌注壓；②引起細(xì)胞外堿中毒，氧解離曲線右移，氧釋放減少；③引起高鈉血癥和高滲血癥；④產(chǎn)生大量的CO2，彌散至心肌細(xì)胞和腦細(xì)胞內(nèi)，引起反常性酸中毒；⑤加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒；⑥使兒茶酚胺失活。CPR時(shí)或自主循環(huán)恢復(fù)后，不推薦常規(guī)使用碳酸氫鈉。主要用于合并代謝性酸中毒、高鉀血癥，三環(huán)類抗抑郁藥物過量所致的SCA患者。首次劑量為1mmol/kg靜脈滴注。應(yīng)用時(shí)須嚴(yán)密監(jiān)測碳酸氫根離子和剩余堿，防止發(fā)生堿血癥。碳酸氫鈉最好不與腎上腺素類藥物混合，以免后者失活。3．2．5其他藥物①纖維蛋白溶解藥：標(biāo)準(zhǔn)CPR無效的SCA患者用纖維蛋白溶解藥（tissuetypeplasminogenactivator，tPA）已有成功報(bào)道，特別是急性肺栓塞患者。尚無充分證據(jù)證明對(duì)SCA患者用或不用纖維蛋白溶解藥治療。只有對(duì)懷疑為肺栓塞引起的SCA患者考慮使用。繼續(xù)CPR不是纖維蛋白溶解藥物的禁忌證。②輸液：目前沒有足夠的證據(jù)推薦CPR時(shí)常規(guī)輸液治療。僅當(dāng)大量液體丟失導(dǎo)致PEA時(shí)需補(bǔ)液治療。不推薦高滲鹽水。除非存在低血糖，否則不用葡萄糖溶液。復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與器官功能支持（Postresuscitationmonitoringandorganfunctionsupport）已恢復(fù)自主循環(huán)的患者應(yīng)在ICU（intensivecareunit）實(shí)施監(jiān)測與治療。其意義在于改善血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)，降低多器官功能衰竭患者的早期病死率以及腦損傷引起的病死率。復(fù)蘇后治療應(yīng)圍繞降低患者病死率，改善長期生存和神經(jīng)功能。重點(diǎn)是維護(hù)患者的心肺功能及器官和組織的有效灌注，特別是腦灌注。努力尋找引起心臟驟停（suddencardiacarrest，SCA）的原因，積極預(yù)防SCA再發(fā)。1．SCA和復(fù)蘇無效患者可逆性病因的確定與處理在ACLS期間，應(yīng)對(duì)SCA和復(fù)蘇無效患者的原因，尤其是可逆性原因進(jìn)行排查，并給予及時(shí)處理。見表1。表l復(fù)蘇無效的原因與處理對(duì)策可逆性病因處理對(duì)策低血容量輸血、輸液低氧血癥氧療酸中毒糾酸高鉀/低鉀血癥控制血鉀低溫保溫、復(fù)溫中毒解毒、對(duì)癥處理心包填塞手術(shù)減壓張力性氣胸抽氣減壓或胸腔閉式引流冠狀動(dòng)脈或肺栓塞溶栓或急診介入治療創(chuàng)傷優(yōu)先處理致命性損傷2．復(fù)蘇后監(jiān)測2．1血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估2．1．1冠脈灌注壓冠脈灌注壓（coronaryperfusionpressure，CPP）與心肌血流量和自主循環(huán)恢復(fù)相關(guān)?！?5mmHg是自主循環(huán)恢復(fù)的前奏。復(fù)蘇中如有動(dòng)脈血壓監(jiān)測，應(yīng)最大限度提高動(dòng)脈舒張壓以提高CPP。2．1．2脈搏胸部按壓時(shí)能否通過觸摸脈搏評(píng)價(jià)按壓的效果尚有爭議。頸動(dòng)脈搏動(dòng)并不能真實(shí)反映CPR中冠脈和腦血流的恢復(fù)情況。2．2呼吸功能評(píng)估2．2．1動(dòng)脈血?dú)夥治鲋饕脕砹私獾脱跹Y的程度和通氣是否適當(dāng)。動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）是反映通氣是否適當(dāng)?shù)闹笜?biāo)，如果通氣持續(xù)穩(wěn)定，PaCO2升高可能是潛在的灌注改善的標(biāo)志。2．2．2呼氣末CO2監(jiān)測作為自主循環(huán)恢復(fù)的指標(biāo)，可用來指導(dǎo)治療。與心輸出量、CPP、復(fù)蘇成功等有關(guān)。自主循環(huán)恢復(fù)后，持續(xù)或間斷監(jiān)測呼氣末CO2濃度，可了解氣管導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)。3．復(fù)蘇后器官功能支持3．1循環(huán)功能支持盡早進(jìn)行心電圖、胸部X線、超聲心動(dòng)圖、電解質(zhì)和心肌標(biāo)志物檢查及有創(chuàng)血壓監(jiān)測。對(duì)復(fù)蘇后伴有心肌頓抑者應(yīng)進(jìn)行容量復(fù)蘇，同時(shí)使用血管活性藥物。對(duì)于急性心肌梗死的治療參照有關(guān)ACS指南。3．2圍心臟驟停期心律失常的處理3．2．1窄QRS心動(dòng)過速根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定及心率和節(jié)律采用電復(fù)律、物理方法、藥物復(fù)律和控制心率等不同方法。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者最好采用電復(fù)律。心房纖顫的藥物治療[45]：合并快速心室反應(yīng)時(shí)可選用β阻滯劑、地爾硫卓等控制心室率；復(fù)律可選用胺碘酮、普羅帕酮、氟卡尼等。規(guī)則窄QRS心動(dòng)過速的治療：①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的窄QRS心動(dòng)過速：除房顫和房撲外，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT）首選刺激迷走神經(jīng)方法（頸動(dòng)脈竇按摩，valsalva動(dòng)作），但老年人應(yīng)避免按摩頸動(dòng)脈竇。若頸動(dòng)脈蜜按摩無效，可選用腺苷、維拉帕米和地爾硫卓等鈣通道阻滯劑或胺碘酮治療；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的窄QRS心動(dòng)過速：首選電復(fù)律，如果電復(fù)律不能立即施行，可快速靜脈注射腺苷。3．2．2寬QRS心動(dòng)過速對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者最好采用電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可考慮藥物治療。胺碘酮對(duì)電復(fù)律或其他藥物效果不佳的室性心動(dòng)過速（ventriculartachycardia，VT）有效[43]。靜脈注射胺碘酮優(yōu)于利多卡因；普魯卡因胺終止自發(fā)性VT優(yōu)于利多卡因；終止急性持續(xù)性VT時(shí)索他洛爾較利多卡因更有效。因此，終止穩(wěn)定的持續(xù)性VTH前推薦使用胺碘酮、普魯卡因胺和索他洛爾。多形性VT的治療：①正常QT間期的多形性VT：鎂劑和利多卡因無效，胺碘酮可能有效。②扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速（torsadesdepointes，TDP）：靜脈注射鎂劑能有效終止長QT間期TDP，異丙腎上腺素或心室起搏能有效終止心動(dòng)過緩和藥物誘導(dǎo)的QT延長相關(guān)性TDP，故推薦鎂劑、異丙腎上腺素或心室起搏用于TDP的治療。3．2．3心動(dòng)過緩首先尋找和治療心動(dòng)過緩的可逆性病因。在缺乏可逆性病因時(shí)應(yīng)以阿托品作為急性有癥狀心動(dòng)過緩的一線治療藥物。二線藥物包括：多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素、氨茶堿等。如果阿托品治療無效，應(yīng)考慮經(jīng)靜脈起搏。有癥狀心動(dòng)過緩的藥物治療：①對(duì)于多數(shù)患者，靜脈注射阿托品可提高心率，改善心動(dòng)過緩相關(guān)的癥狀與體征；②對(duì)阿托品無反應(yīng)時(shí)，可考慮氨茶堿、胰高血糖素靜脈注射；③對(duì)藥物誘導(dǎo)的心動(dòng)過緩，胰高血糖素治療有效；④心臟移植后應(yīng)用阿托品可引起高度房室傳導(dǎo)阻滯。治療推薦：①首選阿托品0.5～1mgIV，每3～5min重復(fù)一次，直至總量達(dá)到3mg；②對(duì)阿托品無反應(yīng)時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備經(jīng)皮快速起搏，亦可選用多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素、氨茶堿等二線藥物；③癥狀嚴(yán)重特別當(dāng)阻滯發(fā)生在希氏束以下時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行起搏治療；④β阻滯劑或鈣通道阻滯劑誘導(dǎo)的心動(dòng)過緩可用胰高皿糖索治療（3mgIV，必要時(shí)3mg/h維持）；⑤心臟移植患者不用阿托品。3．3呼吸功能支持部分患者仍需要機(jī)械通氣和高濃度氧療，注意避免過度通氣。胸部X線檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理復(fù)蘇后心肺并發(fā)癥（如氣胸、氣管導(dǎo)管移位等）。適當(dāng)鎮(zhèn)靜，盡量少用肌肉松弛藥。3．4腎功能支持監(jiān)測尿量，檢查尿常規(guī)、血尿素氮和肌酐。對(duì)非腎前性腎功能不全，若血壓穩(wěn)定宜早期血液凈化治療。3．5控制體溫控制高溫：所有SCA患者均應(yīng)避免高熱。誘導(dǎo)低溫：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示亞低溫治療能夠減少神經(jīng)損害，而且低溫治療開始得越早，再灌注持續(xù)時(shí)間越長，低溫保護(hù)作用就越明顯越持久[46]。HolzerM等在對(duì)3個(gè)有關(guān)復(fù)蘇后低溫治療的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析后認(rèn)為，SCA后亞低溫能改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，且不會(huì)產(chǎn)生明顯的不良影響[47]。最近的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，在復(fù)蘇的開始階段即給予亞低溫治療，其自主循環(huán)恢復(fù)率也有明顯提高[48]。適應(yīng)證：院外室顫（ventricularfibrillation，VF）或院內(nèi)外非VF所致的SCA，以及自主循環(huán)恢復(fù)后無意識(shí)但有滿意血壓的患者。溺水、低溫所致的SCA及復(fù)蘇后低體溫患者一般不實(shí)施誘導(dǎo)低溫。方法：通過血管內(nèi)置入冷卻導(dǎo)管，膀胱內(nèi)注入冰生理鹽水，應(yīng)用冰毯、冰袋、冰帽等，迅速將患者體溫降至32～34℃，持續(xù)12～24h。3．6控制血糖自主循環(huán)恢復(fù)后12h內(nèi)無需嚴(yán)格控制血糖于正常水平，但12h后應(yīng)用胰島素控制血糖濃度，注意防止發(fā)生低血糖。建議用快速血糖監(jiān)測儀加強(qiáng)血糖監(jiān)測，開始至少每小時(shí)檢測血糖一次，血糖穩(wěn)定后可適當(dāng)減少每日監(jiān)測次數(shù)。3．7中樞神經(jīng)系統(tǒng)支持經(jīng)CPR存活的患者中，80%都經(jīng)歷過不同時(shí)間的昏迷，其中40%患者進(jìn)入持續(xù)植物狀態(tài)，80%患者在一年內(nèi)死亡，腦功能完全恢復(fù)的很少見。因此，復(fù)蘇后的腦保護(hù)治療顯得尤為重要。目前常用的腦保護(hù)措施包括：對(duì)無意識(shí)患者維持正?；蚵愿哂谡５钠骄鶆?dòng)脈壓；控制高熱，誘導(dǎo)低溫（亞低溫治療），尤其注意保持頭部低溫；酌情應(yīng)用脫水劑和神經(jīng)營養(yǎng)藥；積極進(jìn)行高壓氧治療。不推薦預(yù)防性使用抗癲癇藥，但一旦出現(xiàn)抽搐應(yīng)立即采取抗驚厥治療。另外，中藥用于腦保護(hù)治療的研究也取得了進(jìn)展。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)初步表明，川芎嗪、左旋四氫巴馬汀對(duì)腦缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用[49,50]。此外，基因治療在腦復(fù)蘇中也可能有應(yīng)用前景。3．8其他治療包括控制感染、營養(yǎng)支持等。特殊情況下的復(fù)蘇某些特殊情況下發(fā)生的呼吸心跳驟停，需要急救者調(diào)整方法進(jìn)行復(fù)蘇。1．氣道異物梗阻1．1原因任何患者突發(fā)呼吸停止、發(fā)紺和不明原因的意識(shí)喪失都應(yīng)考慮到氣道異物梗阻（foreign-bodyairwayobstruction，F(xiàn)BAO）。成人和兒童通常在進(jìn)食時(shí)發(fā)生FBAO，試圖吞咽大塊難以咀嚼的食物是造成梗阻最常見的原因。過量飲酒、裝有假牙和吞咽困難的老年人也易發(fā)生FBAO。頭面部損傷特別是意識(shí)喪失的患者，血液和嘔吐物均可堵塞氣道而導(dǎo)致FBAO。1．2識(shí)別異物可造成氣道部分或完全梗阻。部分梗阻時(shí)，尚有氣體交換。若氣體交換良好，患者能用力咳嗽，此時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)其繼續(xù)咳嗽并自主呼吸，急救人員不宜干預(yù)患者自行排除異物的努力，但應(yīng)守護(hù)在其身旁，并監(jiān)護(hù)患者的情況，若梗阻仍不能解除，即應(yīng)啟動(dòng)EMSS。若部分梗阻患者一開始就呈現(xiàn)氣體交換不良，表現(xiàn)為咳嗽無力、吸氣時(shí)高調(diào)喘鳴、呼吸困難加重和發(fā)紺，應(yīng)按氣道完全梗阻對(duì)待。氣道完全梗阻時(shí)，由于氣體交換消失，患者不能講話，不能呼吸或咳嗽，常用雙手抓住頸部。若患者出現(xiàn)氣道完全梗阻的征象，必須立即救治。否則，會(huì)因氧供急性完全中斷而發(fā)生意識(shí)喪失，甚至呼吸心跳驟停。1．3解除如果FBAO患者尚有意識(shí)，應(yīng)首選腹部沖擊法（Heimlich法）排除氣道異物（Ⅱb級(jí)，圖3）。實(shí)施腹部沖擊時(shí)，急救者站在患者身后，雙臂環(huán)繞患者腰部，一手握拳，拇指側(cè)緊抵患者劍突下至臍上腹中線部位，另一手抓緊拳頭，用力快速向內(nèi)、向上沖擊腹部，反復(fù)多次，直至異物從氣道內(nèi)排出[51]。若FBAO患者比較肥胖或處于妊娠晚期，應(yīng)采用胸部沖擊法排除氣道異物（推薦級(jí)別未確定）。有時(shí)可聯(lián)合采用用力拍背、腹部沖擊和胸部沖擊法解除FBAO。當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)喪失、呼吸心跳驟停時(shí)，應(yīng)迅速啟動(dòng)EMS，立即開始CPR，并盡快通過喉鏡取出異物，不能取出時(shí)應(yīng)行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開通氣。2．體溫過低體溫過低患者尚未發(fā)生心臟驟停時(shí)應(yīng)重點(diǎn)考慮復(fù)溫治療，將患者迅速轉(zhuǎn)移到溫暖處，脫去其冷濕衣服，保持患者與寒冷環(huán)境隔離。復(fù)溫措施包括：主動(dòng)體表復(fù)溫，如熱水浴、熱輻射或熱空氣包裹等；主動(dòng)深部復(fù)溫，如吸入42～46℃濕熱氧氣、43℃生理鹽水靜脈注射或腹腔灌洗等[52]。若體溫過低患者發(fā)生心臟驟停，需立即進(jìn)行CPR。由于體溫過低時(shí)脈搏和呼吸頻率緩慢或不宜察覺，應(yīng)在30～45s內(nèi)判斷患者呼吸和脈搏情況，以確定是否存在呼吸停止、無脈性心臟停搏或心動(dòng)過緩，從而決定是否需要CPR。若無自主呼吸，應(yīng)立即實(shí)施人工呼吸，通過球囊-面罩或氣管插管給予42～46℃濕熱氧氣。若無脈搏且無可覺察的循環(huán)體征，應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓。在不能確定是否存在脈搏時(shí)也需進(jìn)行胸部按壓。若有室顫，電除顫一次后立即再次CPR。若電除顫無效應(yīng)首先考慮繼續(xù)CPR和復(fù)溫治療，將患者體溫恢復(fù)至30～32℃后再行除顫。因?yàn)樯畈矿w溫＜30℃時(shí)電除顫和心血管藥物治療往往無效。3．淹溺淹溺可致組織缺氧，缺氧時(shí)間的長短和嚴(yán)重程度是決定預(yù)后的關(guān)鍵。因此，對(duì)淹溺患者應(yīng)盡快恢復(fù)通氣和組織灌注。首先要設(shè)法將患者從水中救起。離開水面前，經(jīng)過特殊訓(xùn)練的急救者可在水中對(duì)患者實(shí)施口對(duì)口或口對(duì)鼻人工呼吸（Ⅱb級(jí)）。由于胸部按壓在水中難以進(jìn)行，也不可能有效，而且會(huì)導(dǎo)致急救者和淹溺者受傷，故不提倡在水中實(shí)施胸部按壓[53]。出水后，應(yīng)迅速開放氣道，檢查呼吸和循環(huán)情況。若呼吸心跳停止，應(yīng)立即實(shí)施CPR（Ⅱa級(jí)），特別強(qiáng)調(diào)人工呼吸的重要性，并盡快啟動(dòng)EMS。目前尚無證據(jù)表明水能成為阻塞氣道的異物，因此對(duì)淹溺者不宜采用解除FBAO的手法如腹部沖擊法，以免引起組織損傷、嘔吐和誤吸，或?qū)е翪PR的延遲。4．電擊心臟驟停是電擊致死的首要原因，因?yàn)殡姄簦òɡ讚簦┛芍苯釉斐墒翌澓托氖彝２?。呼吸停止常繼發(fā)于：①電流損傷延髓引起呼吸中樞抑制；②電流刺激胸壁肌肉和膈肌強(qiáng)直性痙攣，后發(fā)展為呼吸肌癱瘓。一旦發(fā)生電擊或雷擊，要迅速切斷電源或?qū)⒒颊咭瞥隼讚魠^(qū)，去除燃燒的衣物，檢查呼吸和脈搏。若心跳停止，應(yīng)立即進(jìn)行胸部按壓、人工呼吸和電除顫。對(duì)呼吸微弱或呼吸停止但有自主循環(huán)的患者，無需胸部按壓，注意保持氣道通暢和充足的通氣，以免繼發(fā)缺氧性心臟驟停。當(dāng)電擊或雷擊引起大面積灼傷，特別是顏面部、口腔和頸部灼傷時(shí)，為避免軟組織腫脹壓迫氣道，即使患者有自主呼吸也應(yīng)及早氣管插管，同時(shí)注意靜脈補(bǔ)液[54]。5．中毒對(duì)中毒患者應(yīng)迅速采取洗胃、血液凈化等治療清除體內(nèi)毒物。若有特效解毒藥需盡早使用，如有機(jī)磷殺蟲藥中毒，應(yīng)用阿托品或長托寧及氯磷定；嗎啡和海洛因中毒，應(yīng)用納洛酮。發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭時(shí)要進(jìn)行呼吸循環(huán)支持。對(duì)中毒所致的嚴(yán)重心律失常，應(yīng)使用抗心律失常藥物或行起搏治療。其中，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的多形性室速、無脈性室速或室顫患者應(yīng)及時(shí)電除顫。對(duì)擬交感神經(jīng)藥中毒引起的頑固性室顫，需增加應(yīng)用腎上腺素的時(shí)間間隔，且僅用標(biāo)準(zhǔn)劑量。中毒患者特別是鈣通道阻滯劑中毒者，發(fā)生呼吸心跳驟停時(shí)應(yīng)盡量延長CPR的持續(xù)時(shí)間。有報(bào)道，嚴(yán)重中毒患者經(jīng)3～5hCPR后得以存活，且神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)較好[55]。6．過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)是一種多系統(tǒng)變態(tài)反應(yīng)性疾病，嚴(yán)重時(shí)可致氣道梗阻、心血管功能衰竭，甚至死亡。對(duì)進(jìn)行性聲嘶、喘鳴、舌水腫和口咽腫脹的患者推薦早期選擇性氣管插管，以免發(fā)生氣道梗阻和窒息。過敏患者發(fā)生心臟驟停時(shí)，CPR、容量復(fù)蘇及腎上腺素的應(yīng)用是治療的關(guān)鍵[56]。容量復(fù)蘇：嚴(yán)重過敏反應(yīng)可致廣泛的血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管通透性增加，引起血容量絕對(duì)或相對(duì)不足，必須充分?jǐn)U容，在數(shù)小時(shí)內(nèi)快速輸入4～8L等張晶體液。腎上腺素：采用大劑量快速靜脈注射。首次1～3mg，隨后3～5mg，均在3min內(nèi)注射完畢，然后以4～10μg/min的速度維持。CPR：過敏患者大多年輕，心血管功能正常，對(duì)補(bǔ)液和腎上腺素治療的反應(yīng)良好。因此對(duì)過敏反應(yīng)所致的心臟驟停，必須盡量延長CPR時(shí)間，以保證機(jī)體代謝所需的氧供，幫助患者度過過敏反應(yīng)最危急的階段。其他：如抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素等，也可酌情使用。7．創(chuàng)傷對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的無反應(yīng)患者，不能排除頸椎骨折時(shí)，應(yīng)保持頸椎固定，采用托頜法開放氣道，清除口腔中的血液、嘔吐物和分泌物，迅速檢查呼吸和脈搏情況。如果證實(shí)為呼吸心跳停止，應(yīng)立即進(jìn)行胸部按壓和人工通氣，條件允許時(shí)還可電除顫。人工通氣過程中要觀察肺部呼吸音、胸廓擴(kuò)張度及氣道阻力，注意有無血胸、開放性氣胸和張力性氣胸，并予以相應(yīng)處理。當(dāng)患者自主循環(huán)恢復(fù)后，應(yīng)盡快送往有條件的醫(yī)院搶救。積極處理可見的出血，建立大靜脈通路，酌情補(bǔ)液。創(chuàng)傷患者如無血流動(dòng)力學(xué)障礙不必過分強(qiáng)調(diào)液體復(fù)蘇，發(fā)生低血容量性休克時(shí)，應(yīng)根據(jù)地點(diǎn)（市內(nèi)或郊外）和創(chuàng)傷類型（穿透傷或鈍挫傷）決定是否進(jìn)行容量復(fù)蘇。對(duì)市內(nèi)的穿透傷患者，不宜過度補(bǔ)充血容量，以免引起血壓升高而加速失血，延誤運(yùn)送和手術(shù)治療[57]。對(duì)發(fā)生在郊外的穿透傷和鈍挫傷患者，運(yùn)送途中均需容量復(fù)蘇，保證收縮壓在90mmHg以上。8．妊娠妊娠伴心臟驟停時(shí)，復(fù)蘇過程要同時(shí)兼顧母親和胎兒，母親存活是胎兒存活的關(guān)鍵。孕期婦女呼吸、循環(huán)系統(tǒng)存在一些特殊的生理變化：①肺功能殘氣量、體循環(huán)和肺循環(huán)阻力、膠體滲透壓下降；②心率、血容量和氧耗量增加；③仰臥時(shí)子宮壓迫內(nèi)臟血管和腔靜脈，引起低血壓及心排出量下降。這些變化使孕婦對(duì)損傷易感、耐受力降低。孕期婦女發(fā)生心臟驟停的常見原因包括：肺栓塞、創(chuàng)傷、大出血、羊水栓塞、妊娠高血壓綜合征、先天性或獲得性心臟病等。對(duì)心臟驟停的孕婦實(shí)施CPR時(shí)，為減少妊娠子宮對(duì)靜脈和心排出量的影響，可在右側(cè)臀部和背部下方放置墊子或枕頭，使孕婦呈15°～30°左側(cè)臥位（圖4），然后進(jìn)行胸部按壓[58]。目前尚無除顫直流電對(duì)胎兒心臟造成不良作用的證據(jù)，可采用ACLS推薦的標(biāo)準(zhǔn)能量除顫。由于孕婦體內(nèi)激素水平的改變使胃食管括約肌張力下降，人工呼吸時(shí)應(yīng)持續(xù)壓迫環(huán)狀軟骨或盡快進(jìn)行氣管插管，防止胃內(nèi)容物反流和誤吸。腎上腺素、血管加壓素及多巴胺等藥物在有臨床指征時(shí)應(yīng)及時(shí)使用。妊娠24～25周以上患者發(fā)生心臟驟停時(shí)，若經(jīng)積極的CP