燒傷病人的護(hù)理12課件

燒傷病人的護(hù)理

燒傷病人的護(hù)理

熱力燒傷、化學(xué)燒傷、電燒傷以熱力燒傷最常見

——由熱力引起的組織損傷，如火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等等熱力燒傷、化學(xué)燒傷、電燒傷【護(hù)理評估】——

身體狀況一、燒傷程度估計（一）面積估計1.手掌法2.中國九分法【護(hù)理評估】——身體狀況一、燒傷程度估計手掌法手掌法頭頸面333

（9%*1）手臂肱567

（9%*2）軀干會陰27（9%*3）臀為5足為7小腿大腿13，21（9%*5+1%）頭頸面333燒傷病人的護(hù)理12課件舉例：2歲小兒，頭、面、頸、會陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？56%舉例：2歲小兒，頭、面、頸、會陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？【護(hù)理評估】——

身體狀況一、燒傷程度估計（二）深度估計（三度四分法）淺度燒傷：

I?及淺Ⅱ?燒傷深度燒傷：深Ⅱ?及Ⅲ?燒傷【護(hù)理評估】——身體狀況一、燒傷程度估計僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在表面紅斑狀、干燥、燒灼感3~7天脫屑痊愈短期內(nèi)有色素沉著I?燒傷僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在I?燒傷I?燒傷-sunburnI?燒傷-sunburn淺Ⅱ?燒傷傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層局部紅腫明顯，有水泡形成水泡剝脫后，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛劇烈如無感染，1~2周內(nèi)愈合一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著淺Ⅱ?燒傷傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層表皮游離大水泡形成基底紅潤痛覺敏感淺Ⅱ?燒傷表皮游離基底紅潤淺Ⅱ?燒傷燒傷病人的護(hù)理12課件燒傷病人的護(hù)理12課件深Ⅱ?燒傷傷及皮膚的真皮層可有水泡，水泡剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍有殘存的皮膚附件，如無感染，可融合修復(fù)需時3~4周，且常有瘢痕增生深Ⅱ?燒傷傷及皮膚的真皮層表皮松動，積液少基底紅白相間或略蒼白痛覺遲鈍（深Ⅱ度）基底蒼白痛覺遲鈍（Ⅲ度）表皮松動，積液少基底蒼白燒傷病人的護(hù)理12課件燒傷病人的護(hù)理12課件皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺消失除小面積燒傷外，常需要植皮瘢痕增生明顯Ⅲ?燒傷皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳Ⅲ?燒傷Ⅲ度燒傷創(chuàng)面焦黃炭化部分呈皮革樣痛覺消失或非常遲鈍Ⅲ度燒傷表皮真皮皮下脂肪肌肉骨胳I?Ⅱ?淺深Ⅲ?深Ⅱ和Ⅲ?的鑒別在于前者有殘存的皮膚及附件表皮真皮皮下肌肉骨胳I?Ⅱ?Ⅲ?深Ⅱ和Ⅲ?的鑒別在于前者有殘（三）燒傷程度判斷Ⅱ?以上燒傷面積輕度：9%以下中度：10-29%，或有III度燒傷但在10%以下重度：30-49%或III度10-19%

或雖小于30%但伴有其它較重傷特重度：總面積在50%以上或III度20%以上1970年全國燒傷會議制訂（三）燒傷程度判斷Ⅱ?以上燒傷面積1970年全國燒傷會議制訂二、病程分期估計休克期36-48小時感染期2--4周修復(fù)期二、病程分期估計休克期感染期修復(fù)期1.急性體液滲出期（休克期）嚴(yán)重?zé)齻?，最早的反?yīng)是體液滲出燒傷后大量滲出→低血容量性休克傷后48小時是休克的危險期液體療法是防治燒傷休克最重要的措施1.急性體液滲出期（休克期）嚴(yán)重?zé)齻?，最早的反?yīng)是體液滲2.感染期從水腫回收期開始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合感染時燒傷病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮膚移植可減少感染的發(fā)生2.感染期從水腫回收期開始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合燒傷病人的護(hù)理12課件3.修復(fù)期炎癥反應(yīng)的同時，組織修復(fù)也已開始淺度燒傷多能自行修復(fù)深Ⅱ?靠殘存皮島融合修復(fù)Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復(fù)修復(fù)期重點是對創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生3.修復(fù)期炎癥反應(yīng)的同時，組織修復(fù)也已開始頭面部手部會陰部三、特殊部位燒傷頭面部手部會陰部三、特殊部位燒傷組織疏松，腫脹明顯；毛發(fā)多，易感染；易引起氣道梗阻、腦水腫（一）頭面部組織疏松，腫脹明顯；（一）頭面部深度燒傷引起功能障礙，甚至喪失勞動力；最好大張自體皮植皮；注意功能鍛煉（二）手部燒傷深度燒傷引起功能障礙，甚至（二）手部燒傷（三）吸入性損傷吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙霧或氣體等，導(dǎo)致呼吸道燒傷（三）吸入性損傷吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙吸入性灼傷化學(xué)物、火災(zāi):吸入高熱的空氣氣管、支氣管:水腫呼吸道狹窄死亡率:50%吸入性灼傷化學(xué)物、火災(zāi):氣管、支氣管:水腫呼吸道燒傷呼吸道燒傷拳斗姿勢拳斗姿勢【臨床表現(xiàn)】：口鼻粘膜脫落、咳出炭末樣痰，聲音嘶啞、呼吸困難，嚴(yán)重者伴有肺水腫表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】：【護(hù)理診斷】：疼痛：與創(chuàng)面燒傷、局部炎癥有關(guān)皮膚完整性受損：與創(chuàng)面燒傷、失去皮膚屏障有關(guān)體液不足：與體液滲出、血容量減少有關(guān)軀體移動障礙：與肢體燒傷、疼痛、功能障礙有關(guān)有感染的危險：與失去皮膚屏障、免疫低下有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與高代謝、攝入不足，大量血漿滲出有關(guān)自我形象紊亂：與畸形、肢體功能改變有關(guān)恐懼：燒傷場面刺激、特殊部位燒傷，害怕畸形、功能障礙有關(guān)【護(hù)理診斷】：疼痛：與創(chuàng)面燒傷、局部炎癥有關(guān)【護(hù)理措施】【護(hù)理措施】（一）現(xiàn)場急救護(hù)理（一）現(xiàn)場急救護(hù)理1.迅速消除致傷因素一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓滅火焰，或跳入水中滅火113化學(xué)燒傷：立即用水反復(fù)沖洗干凈，盡快縮短化學(xué)劑接觸皮膚的時間116電燒傷：迅速切斷電源，用絕緣的物品挑開電線117如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護(hù)呼吸道熱力致傷者，可用冷水，水溫5－20?C，冷敷或浸泡創(chuàng)面1.迅速消除致傷因素一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓Alwayscoveryourfacewithyourhandstoavoidburnstotheface33JustSTOPDROPtothegroundROLLbackandforthAlwayscoveryourfacewithyoSmokerises,sogetdown,staylowandgo.

Smokerises,sogetdown,stayCooltheburn112Cooltheburn11233back33back燒傷病人的護(hù)理12課件2.搶救生命（參考創(chuàng)傷急救）

2.搶救生命（參考創(chuàng)傷急救）

注：燒傷創(chuàng)面的緊急處理沖脫泡蓋送注：燒傷創(chuàng)面的緊急處理沖脫泡蓋送沖沖10-15分鐘目的:降溫?zé)帷顚咏M織縮小受害的范圍緩解疼痛沖沖10-15分鐘目的:降溫縮小受害的范圍脫加強(qiáng)患部的熱傷害溫度不易散去避免皮膚組織沾黏戒指、手表、皮帶…脫加強(qiáng)患部的熱傷害避免皮膚組織沾黏泡冷水中

加強(qiáng)降溫、止痛泡冷水中

加強(qiáng)降溫、止痛蓋散失:體熱、水分

降低污染蓋散失:體熱、水分

降低污染送輕中度燒傷

大人:＞10%

小孩:＞5%

燒傷中心

過度炎癥、壓力性潰瘍送輕中度燒傷

大人:＞10%

小孩:3.保持呼吸道通暢以下情況特別注意：呼吸道燒傷面頸部燒傷、喉頭水腫昏迷者【方法】：——

氣管插管、切開，給氧3.保持呼吸道通暢以下情況特別注意：燒傷病人的護(hù)理12課件4.創(chuàng)面包扎保護(hù)創(chuàng)面，避免再污染或損傷脫去污染的衣服（必要時剪開）用清潔的布料初期包扎或覆蓋創(chuàng)面避免用有色藥物涂抹4.創(chuàng)面包扎保護(hù)創(chuàng)面，避免再污染或損傷5.防治休克口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液避免單純攝入大量低滲液體，加重水腫燒傷飲料：——含食鹽0.3克，小蘇打0.15克，魯米那0.005，糖適量，溶于100毫升水中即為燒傷飲料5.防治休克口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液6.轉(zhuǎn)送病人宜盡早轉(zhuǎn)運嚴(yán)重病人，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送途中處理：---KTVK：keepairway保持氣道通暢

T:transfusion輸血,輸液

V:vitalsign生命體征6.轉(zhuǎn)送病人宜盡早轉(zhuǎn)運【護(hù)理措施】（一）現(xiàn)場急救護(hù)理（二）治療配合（三）心理護(hù)理（四）健康指導(dǎo)【護(hù)理措施】（一）現(xiàn)場急救護(hù)理（二）治療配合1.補(bǔ)液的護(hù)理補(bǔ)多少？（液體用量）補(bǔ)什么？（液體種類）如何補(bǔ)？（液體的安排）補(bǔ)液原則調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)（二）治療配合1.補(bǔ)液的護(hù)理（1）補(bǔ)液量估計第1個24h補(bǔ)液量（已喪失量）

=

燒傷面積（%）

×體重（kg）×

1.5ml

+2000ml

燒傷面積指Ⅱ?及Ⅲ?燒傷

系數(shù)：成人1.5ml，兒童1.8ml，嬰兒2.0ml

生理需要量：成人2000ml，兒童60~90ml/kg，嬰兒100ml/kg（1）補(bǔ)液量估計第1個24h補(bǔ)液量（已喪失量）（2）液體種類晶體液：平衡鹽溶液：首選，能糾酸又避免高氯血癥等滲鹽水膠體液：血漿、白蛋白：首選，以糾正低蛋白血癥全血：用于深度燒傷伴有貧血時右旋糖酐、代血漿：用量不宜超過1000ml（2）液體種類晶體液：（3）液體的安排

膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷）傷情嚴(yán)重者為1:1（特重度燒傷）第一個24小時：——前8小時：1/2已喪失量+1/3生理需要量——后16小時：1/2已喪失量+2/3生理需要量第二個24小時：——1/2已喪失量+生理需要量（3）液體的安排膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷）舉例燒傷面積60％、體重50kg、年齡30歲.第一個24小時補(bǔ)液總量？應(yīng)補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液？ 膠體電解質(zhì)液水？總量？60*50*1.5=4500ml4500/2=2250ml2000ml6500ml舉例燒傷面積60％、體重50kg、年齡30歲.60*50*1（4）補(bǔ)液原則——

先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，液種交替，見尿補(bǔ)鉀（4）補(bǔ)液原則——先快后慢，先鹽后糖，（5）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)①尿量：成人﹥30

ml／小時，小兒﹥1

ml／Kg＊小時（老年人、心血管病人、呼吸道燒傷或合并顱腦損傷者，﹥20

ml／小時即可）②P<120次／分③BP：SM>90mmHg，脈壓>20mmHg④病人安靜，外周靜脈充盈良好，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)良好，四肢溫暖，CVP正常

——

以上情況說明血容量已基本恢復(fù)（5）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)①尿量：成人﹥30ml／小2.創(chuàng)面的護(hù)理2.創(chuàng)面的護(hù)理【基本原則】：

I?燒傷：無需特殊處理

淺Ⅱ?燒傷：保留水泡、抽去水泡液去除污染、卷曲的皰皮

深度燒傷：去痂植皮【基本原則】：I?燒傷：無需特殊處理2.創(chuàng)面的護(hù)理（1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)的護(hù)理：——

碘伏消毒，去除異物，剪除破損、撕脫的皰皮，清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)注射TAT，及早應(yīng)用抗生素（2）包扎療法的護(hù)理（3）暴露療法的護(hù)理2.創(chuàng)面的護(hù)理（1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)的護(hù)理：（2）包扎療法的護(hù)理【適應(yīng)癥】：——

四肢或軀干的燒傷、需轉(zhuǎn)運的傷員以及無條件使用暴露療法者【方法】：先蓋上一層油紗→厚敷料（2）包扎療法的護(hù)理【適應(yīng)癥】：燒傷病人的護(hù)理12課件燒傷病人的護(hù)理12課件【優(yōu)點】：保護(hù)創(chuàng)面，減輕疼痛，減少污染損傷，及時引流，對病室環(huán)境要求較低【優(yōu)點】：保護(hù)創(chuàng)面，減輕疼痛，減少污染損傷，及時引流，對病室【缺點】：——換藥時痛苦；不利于散熱；不利于觀察傷口情況【護(hù)理要點】：——注意感染征象（體溫、傷區(qū)疼痛、分泌物），及時更換敷料——觀察肢體末梢血液循環(huán)情況，如皮溫和動脈搏動【缺點】：（3）暴露療法的護(hù)理【適應(yīng)癥】：——

不易包扎的部位如頭面、會陰部燒傷，大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面【優(yōu)點】：使創(chuàng)面保持干燥便于觀察，不易感染節(jié)省敷料（3）暴露療法的護(hù)理【適應(yīng)癥】：創(chuàng)面可暴露于空氣

或施以藥膏

創(chuàng)面可暴露于空氣

或施以藥膏

燒傷病人的護(hù)理12課件燒傷病人的護(hù)理12課件【缺點】：

護(hù)理工作繁重對環(huán)境條件要求高【護(hù)理要點】：——控制室溫于28℃～32℃，濕度70%左右；保持創(chuàng)面干燥，隨時用無菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液；適當(dāng)約束肢體，防止無意抓傷；翻身床【缺點】：2.創(chuàng)面的護(hù)理（4）去痂和植皮的護(hù)理（5）感染創(chuàng)面的護(hù)理（6）特殊部位燒傷護(hù)理2.創(chuàng)面的護(hù)理（4）去痂和植皮的護(hù)理（4）去痂和植皮