2020.6.28護理文書書寫規(guī)范及要求

護理文書書寫規(guī)范內(nèi)一科吳亞琴

一、概念臨床護理文書：指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或?qū)嵤┳o理行為過程的記錄。護理文書包括體溫單醫(yī)囑單護理評估單護理記錄單二、護理文書的作用

1、根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等屬于需要提供患者復印或復制的范疇，體現(xiàn)護理工作核心制度（《護理工作管理規(guī)范》），護理文書管理相關(guān)制度（《臨床護理文書規(guī)范》）和《臨床護理技術(shù)規(guī)范》的具體實施，是重要的法定資料。

二、護理文書的作用

2、是評價臨床醫(yī)療護理質(zhì)量的依據(jù)，評價病房護理管理質(zhì)量的依據(jù)，評價護士專業(yè)能力的依據(jù)。3、反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化，反映患者住院期間的醫(yī)療護理過程。

4、在醫(yī)療護理團隊內(nèi)部各成員之間傳達、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)。5、反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為，護士及相關(guān)人員在某個時間地點上為患者提供的護理技術(shù)、服務(wù)和實行某種患者安全管理的護理行為。

二、護理文書的作用三、基本要求

護理電子病歷使用安全1、護理人員必須保管并及時更新自己的電腦操作密碼。2、護士需經(jīng)過護理電子病歷操作培訓后方可從事護理電子病錄入。3、錄入護理電子病歷必須使用本人的工號和密碼登錄，護理記錄系統(tǒng)可自動簽名，書寫完畢及時提交，方便保存和避免誤刪。4、體溫單、護理記錄單等護理文書滿頁打印。5、如遇患者需復印病歷，必須經(jīng)科主任同意，護士長或責任護士審核簽名后才可復印。已經(jīng)復印的護理記錄內(nèi)容不可再做任何電子修改。對仍在使用狀態(tài)的護理記錄，可以續(xù)寫。6、護理電子病歷增設(shè)護士長的修改權(quán)限，護士長保管好本人工號密碼，避免泄露。護理電子病歷質(zhì)控規(guī)范1、病歷首頁質(zhì)控護士簽名必須為病區(qū)質(zhì)控組成員，責任護士簽名為管床護士；護理記錄單審核簽名必須為護士長或?qū)Ｈ?。病?；颊咦o士長每天審核簽名（打印預覽必須顯示護士長簽名），一級患者每天電腦審核保存，滿頁簽名，出院患者審核必須在出院日內(nèi)完成。2、患者出院后修改電子病歷的期限為紙質(zhì)病歷歸檔時，歸檔后病歷如需修改，需在電子病歷工作站提交申請，質(zhì)控辦確認退回病歷，方可修改。3、護理記錄滿頁打印前應(yīng)先查閱，無明顯錯誤再打印，減少紙張浪費。4、護士長有權(quán)限按規(guī)定手工或電腦修改護理電子病歷。①手工修改：在已打印的護理記錄需修改處以紅色雙橫線和紅色字以示區(qū)別，修改后護士長簽名并標注修改時間，手工修改完成后，護士長還需在電腦內(nèi)相應(yīng)處修改完成后保存。②電腦修改：在電腦直接修改護理電子病歷?；疽?、護理文書書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，使用字體、型號統(tǒng)一，計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。2、護理文書應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3、護理文書書寫應(yīng)當規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，字體、型號統(tǒng)一，表述準確，語句通順，標點正確。4、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，能及時修改的要及時修改，對已打印出的用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時間、修改人簽名。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡（一頁涂改不得超過三處）。5、護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。6、護理文書一律使用A4紙張打印，打印清晰。1、護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日期用年－月－日，時間采用24小時制，具體到分鐘。2、書寫應(yīng)當使用中文、醫(yī)學術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫文字要求3、文書中使用的計量單位一律使用中華人民共和國法定的計量單位：

米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg4、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，在劃線的錯字上方修改，并注明時間、簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡（注：上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫的記錄的責任，修改時用紅色水筆修改并簽名及時間）。書寫文字要求5、由合法執(zhí)業(yè)護士書寫，書寫完畢應(yīng)簽署全名。6、實習護士、進修護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名（帶教老師/實習護士），需修改時用紅色筆修改并簽名及時間。書寫權(quán)限要求

確保醫(yī)療病程記錄與護理記錄的一致性。

因搶救危重患者而未及時書寫的記錄，相關(guān)人員應(yīng)當在搶救后6小時及時據(jù)實補記。

護理文書使用藍黑墨水筆書寫，電子病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印、手寫簽名。其他存在問題客觀真實準確及時規(guī)范完整性？真實性？準確性？及時性？

書寫的具體要求體溫單醫(yī)囑單護理評估單護理記錄單眉欄一般項目欄生命體征繪制欄特殊項目欄體溫單填寫

一、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍色、藍黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。

二、楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。一般項目欄日期手術(shù)天數(shù)住院天數(shù)日期①住院第一日填寫格式為--年--月--日（例如：2007-05-01)②其余6天，只填寫日期填寫--日③遇到新的月份和新加頁填寫--月--日（03-26）④遇到新的年度，寫--年--月--日

手術(shù)天數(shù)手術(shù)或分娩病人當日在40-42℃相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫手術(shù)或分娩（不寫時間），手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫14日。如在14日內(nèi)患者行第二次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分子，第二次手術(shù)天數(shù)作為分母填寫（如0/2），直到二次手術(shù)的第十四天止。四、生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏、呼吸記錄區(qū)。體溫單填寫說明

在體溫單40～42℃橫線之間填寫入院于＊時來分、整點入院填寫入院于＊時整，轉(zhuǎn)入（應(yīng)寫“轉(zhuǎn)入＊＊科于＊時＊分”，轉(zhuǎn)出科不寫“轉(zhuǎn)出”）、死亡于＊時＊分，除手術(shù)、分娩和出院（上午出院統(tǒng)標記于10點欄內(nèi)）不寫具體時間外，其余時間均采用24小時制，精確到分鐘。特殊情況必須外出時，患者需書寫請假條并簽名，其外出時間不繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后與外出前不相連，同時請假條入病歷保存。注意事項（2）體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”（3）每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35－42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。（4）體溫不升時，可將“不升”二字寫在

35℃以下，不再與前次和下次測得體溫相連。（5）藥物或物理降溫30分鐘后測量的體溫以“○”表示，劃在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以藍虛線與降溫前溫度相連。體溫新入、轉(zhuǎn)入病人每日2次測量體溫，連續(xù)三天，正常改為1日1次；危/重病人每日測量6/3次，根據(jù)病情變化隨時測量；低中熱病人每日測量3次體溫,正常后連續(xù)測量3天，改測1日1次；中熱病人每日測量4次體溫,正常后連續(xù)測量3天，改測1日1次；高熱病人（39°C

以上）每日至少測量6次體溫，正常后連續(xù)測量3天改測1日1次。一般病人常規(guī)入院前3日每日測量2次體溫，后改測1日1次。

7歲以下的患兒在一般情況下可只記錄體溫。體溫測量的頻次患者外出或請假后的表示方法：如病人外出，超過24小時未歸，每日在體溫單相應(yīng)的時間段注“外出”，直至返院。返院時，要測當時的體溫、脈搏、呼吸。并畫在體溫單最近的時間段內(nèi)。外出前與返院后測得的體溫、脈搏、呼吸不連線。（1）脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“O”表示。（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“O”。（3）脈搏短絀患者應(yīng)同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。（4）起博心率用“H”表示。脈搏呼吸（1）呼吸在相應(yīng)的欄內(nèi)用藍圈○表示。使用呼吸機患者的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)呼吸欄內(nèi)30次橫線下頂格用藍筆畫R，相鄰的R

之間不連線。（2）人工輔助呼吸的患者用藍筆在35℃以下相應(yīng)時間格內(nèi)寫上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。

血壓（1）單位:毫米汞柱（mmHg）。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓。（3）記錄頻次：①新入院患者及時測量血壓并記錄，常規(guī)每周測量并記錄一次。②余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標注。③欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄護理記錄單上。特殊項目欄

入量（1）單位：毫升（ml）。（2）記錄頻次：將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。出量

（1）單位：毫升（ml）或次/日。（2）包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流液等等（3）記錄方法：將24小時小便次數(shù)或總量記錄前一日期欄內(nèi)。不足24小時按實際時間記錄：量/小時數(shù)。（4）患者凌晨入院即需要統(tǒng)計尿量的，將至晨7時的尿量以分子形式記錄在入院當日的相應(yīng)格子內(nèi)，后24小時以分母形式記錄。例如入院至晨7時的尿是500毫升，后24小時的是3000毫升，在入量欄內(nèi)記錄為500/3000。

（5）“※”表示小便失禁，導尿以“C”表示，長期留置尿管尿量記錄：量/C，如：3000/C+/20；如滿24小時則不需寫時間，如：3000/C+。大便

（1）單位：克（g）或次/日。（2）記錄頻次：將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。（3）其他情況：灌腸后大便以“E”表示，N/E，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；12/E表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；1/2E表示2次灌腸后解一次。

“※/E”表示灌腸后大便多次“※”表示大便失禁“☆”表示人工肛門體重（1）單位：千克（kg）。（2）記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)當測量體重并記錄，以后每周一次或根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。（3）特殊情況：入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”及“臥床”表示?？崭駲诳商顚懶枰黾拥挠^察內(nèi)容和項目，如記錄管路情況、腹圍。長期臨時醫(yī)囑單醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單護士只簽名，不寫執(zhí)行時間。長期醫(yī)囑執(zhí)行單不歸入病歷，但需要規(guī)范簽名（科室自行保管半年，以備查）Prn吸痰、Prn吸氧等----護理記錄要有體現(xiàn)長期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。醫(yī)師開出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。臨時醫(yī)囑單要求立即執(zhí)行的“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。

臨時備用的“SOS”醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效。若在12小時內(nèi)未使用，則由護士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。輸血及血液制品需兩人核對后方可執(zhí)行，兩名核對者均在簽名欄內(nèi)簽名。各種藥物過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標示符號表示，其執(zhí)行時間欄內(nèi)簽做皮試的時間。陽性結(jié)果“（+）”；陰性結(jié)果“（—）”。護理記錄單護理記錄

系指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。適用范圍1.告病重、病危的患者。2.病情發(fā)生變化需要監(jiān)護的患者。3.需要觀察某項癥狀、體征或其他情況的患者。眉欄填寫：

科室、病人姓名、性別、年齡、床號、住院號、診斷、入院日期

項目欄：

意識

：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷

、意識模糊、譫妄狀態(tài)等等。脈搏體溫Spo2血壓呼吸直接錄護理記錄單

吸氧：

單位為升/分（L/min），可根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。護理記錄單出入量：

1.入量

入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。2.出量

出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，必要時寫明顏色、性狀。總結(jié)出入量：除記錄量，還需將其顏色性質(zhì)記錄在病情欄內(nèi)在小結(jié)和總結(jié)處紅線標識書寫在體溫單前一日的出入量空格內(nèi)及時報告醫(yī)生

皮膚情況：完好、受損（皮疹、壓瘡、皮下出血等）。管路護理：根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。護理記錄單護理記錄單病情觀察記錄的內(nèi)容：患者意識病情變化儀器的設(shè)定參數(shù)或模式管道及引流的性質(zhì)疾病觀察的要點護理措施特殊用藥：記錄用藥名稱、劑量、速度、時間及途徑。搶救記錄首次護理記錄內(nèi)容（模式）

入院時間、方式、原因初步診斷主訴癥狀生命體征護理級別過敏史身體健康評估護理相關(guān)陽性體征及表現(xiàn)護理措施住院護理記錄（模式）病情變化主訴癥狀手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后情況與護理相關(guān)的特殊陽性化驗及特殊用藥護理措施及效果病情記錄要點：運用P—I—O思路描述護理記錄單P-problem(問題)I-intervention(介入、干預、調(diào)停)O-outcome(效果)其他轉(zhuǎn)科護理記錄生命體征、目前治療、病人現(xiàn)階段存在的護理問題、采取的護理措施、皮膚情況、管路情況出院護理記錄出院時間、護理指導、健康宣教圍手術(shù)手術(shù)護理記錄單1.擇期手術(shù)前一天需評估記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，明日擬麻醉及手術(shù)名稱，術(shù)前宣教及處置。2.術(shù)前需評估記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，特殊處置。3.交接時記錄（與手術(shù)室人員共同核對無誤后入手室）。4.患者術(shù)后首次應(yīng)記錄內(nèi)容：麻醉方式、手術(shù)名稱、神志、敷料、引流情況，治療、處置、疼痛評分（清醒患者）、宣教、級別護理、飲食情況。5.手術(shù)后二級護理患者依據(jù)術(shù)后護理常規(guī)，監(jiān)測生命體征4—6小時,平穩(wěn)后不再記錄。手術(shù)護理記錄單1.楣欄項目：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、體重、手術(shù)間號、手術(shù)類別、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式、主刀醫(yī)師、手術(shù)開始時間、手術(shù)結(jié)束時間、患者出手術(shù)間時間、去向（麻醉恢復室、病房、重癥醫(yī)學科等）、手術(shù)器械物品滅菌是否達標。2.手術(shù)器械物品清點核對登記：手術(shù)器械、敷料等各類物品的名稱及數(shù)量；各類物品手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后數(shù)目登記。3.底欄：器械護士、巡回護士簽全名。手術(shù)護理記錄單4.術(shù)前訪視：藥物過敏史、隔離種類及措施、皮膚狀況、術(shù)前健康教育、訪視者簽名。5.術(shù)中護理：靜脈穿刺種類及部位、留置尿管、留置胃管、手術(shù)體位及易受壓部位防止壓瘡措施、止血儀器使用情況、植入物及植入器械使用說明、術(shù)中使用電刀、負極板及皮膚狀況、輸入的血液制品種類、標本送檢及巡回護士簽名。兒科患兒護理記錄單注意事項兒科患兒體重以kg為單位，新生兒以g為單位年齡：新生兒精確到小時，嬰兒精確到天，一歲以上小兒精確到月；7歲以上入院時測量生命體征，包括血壓，其余時間遵醫(yī)囑執(zhí)行；7歲以下患兒一般情況只需監(jiān)測體溫。護理記錄書寫常見問題影響記錄真實性的問題編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前