第十三章 內(nèi)分泌代謝功能的監(jiān)測

第十三章內(nèi)分泌代謝功能的監(jiān)測1第一節(jié)概述下丘腦-垂體功能的監(jiān)測下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能監(jiān)測腎上腺髓質(zhì)功能監(jiān)測甲狀腺功能監(jiān)測胰腺功能監(jiān)測2下丘腦的內(nèi)分泌功能

下丘腦與垂體的聯(lián)系下丘腦在形態(tài)和功能上與垂體聯(lián)系密切，稱下丘腦-垂體功能單位。下丘腦的肽能N元：視上核和室旁核:大細(xì)胞肽能N元促垂體區(qū)：下丘腦調(diào)節(jié)肽下丘腦-神經(jīng)垂體系統(tǒng)：通過軸突聯(lián)系下丘腦-腺垂體系統(tǒng)：通過門脈系統(tǒng)聯(lián)系34禁水合并垂體后葉素試驗原理：內(nèi)分泌系統(tǒng)直接由下丘腦調(diào)控，下丘腦在形態(tài)和功能上與垂體聯(lián)系密切，稱下丘腦-垂體功能單位。下丘腦視上核和室旁核的肽能N元分泌的抗利尿激素（ADN）通過下丘腦-神經(jīng)垂體系統(tǒng)，貯存在神經(jīng)垂體，并且由此向血液釋放。5ADH的作用：ADH的分泌調(diào)節(jié)：6方法：試驗前一天晚6時后禁水。試驗于清晨開始，每2h測定一次尿量和滲透濃度當(dāng)尿滲透濃度升高達(dá)頂峰時，抽血測定血漿滲透濃度，并于皮下注射水劑垂體后葉素7結(jié)果分析:正常人和精神性多飲者：垂體性與腎性尿崩癥：部分性尿崩癥完全性尿崩癥腎性尿崩癥注意事項：密切觀察病情發(fā)展8高滲鹽水試驗原理：正常人注射高滲鹽水后，由于血漿滲透壓增高，ADH分泌增多，是尿量迅速增多。垂體性尿崩癥患者，由于缺乏ADH，尿量不減少9方法：實(shí)驗前停止抗利尿治療實(shí)驗前禁水8h,次日禁食進(jìn)行試驗試驗開始時按20ml/Kg計算飲水量，于1h內(nèi)飲完30min后排空膀胱，插導(dǎo)尿管，隔15min留尿1次，計算每分鐘排尿量連續(xù)兩次尿量超過5mL/min,滴注2.5%氯化鈉溶液45min每隔15min測尿量，若滴注過程中尿量持續(xù)不減甚至升高，注射垂體后葉素0.1u，并且繼續(xù)測尿量10結(jié)果分析：正常人和精神多飲、多尿者尿崩癥患者腎性尿崩癥患者11促甲狀腺素釋放激素（TRH）興奮試驗原理：下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸下丘腦激素分泌的反饋調(diào)節(jié)1213方法：試驗不必禁食，先抽血測TSH作對照值。用標(biāo)準(zhǔn)劑量的TRH200-500μg溶于生理鹽水2-4ml快速靜注，于注射后30、60、120分鐘分別抽血，測定TSH。

14結(jié)果分析：正常范圍：30min:男性：3.5-15.5mu/L女性：6.5-20.5mu/L60min:男性：2.0-11.5mu/L女性：4.0-5.5mu/L注射TRH后，TSH高峰出現(xiàn)在20-30min，1-4h逐漸下降甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者原發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者判斷垂體TSH儲備功能：垂體瘤、肢端肥大癥后期等病人15血漿ACTH濃度測定ACTH是由腺垂體分泌。ACTH分泌呈日周期波動標(biāo)本采集與測定方法：放射免疫法正常值范圍：峰值在上午6-8時，最低值在晚上6-11時；試劑不同測定結(jié)果略有不同16結(jié)果分析ACTH升高：原發(fā)性腎上腺功能減退癥先天性腎上腺皮質(zhì)增生異位ACTH分泌綜合癥下丘腦-垂體功能紊亂家族性愛迪生病嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)麻醉藥物17ACTH降低：垂體前葉功能減退癥原發(fā)性腎上腺功能亢進(jìn)癥醫(yī)源性ACTH減少癥18下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能監(jiān)測下丘腦-腺垂體-腎上腺軸＊ACTH的作用①刺激糖皮質(zhì)激素的分泌②誘導(dǎo)皮質(zhì)激素合成酶的合成③刺激束狀帶與網(wǎng)狀帶C的生長發(fā)育1920ACTH興奮試驗原理：ACTH可促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇。應(yīng)用外源性ACTH后，觀察血漿皮質(zhì)醇的變化，鑒別腎上腺皮質(zhì)功能減退的性質(zhì)21方法：實(shí)驗前收集24h尿，測定17-羥皮質(zhì)類固醇(17-OHCS)、尿游離皮質(zhì)醇，取血測定血漿總皮質(zhì)醇和嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)對照實(shí)驗上午8時起靜脈滴注ACTH水劑25IU，維持8h，連續(xù)2天，并收集24小時尿共3天22正常范圍：腎上腺皮質(zhì)功能正常者，用ACTH興奮第一天，興奮值較對照值增加1-2倍,第二天增加2-3倍23臨床意義：原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥繼發(fā)于垂體病變的腎上腺皮質(zhì)功能減退癥皮質(zhì)醇增多癥病因不同反應(yīng)各異雙側(cè)腎上腺增生者腺瘤、癌腫、異位ACTH分泌綜合癥24小劑量地塞米松抑制試驗原理：地塞米松強(qiáng)力抑制下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）方法：實(shí)驗前留24h尿，測17-OHCS或抽血測皮質(zhì)醇濃度對照服地塞米松2mg，連服2日，服藥后第二天復(fù)測17-OHCS或抽血測皮質(zhì)醇濃度25結(jié)果分析：正常人或單純性肥胖皮質(zhì)醇增多癥患者甲亢患者26大劑量地塞米松抑制試驗原理：鑒別腎上腺皮質(zhì)亢進(jìn)的性質(zhì)方法：服地塞米松2mg/次，1次/6h，連服2天收集服藥前、服藥時及服藥后各2日的尿，測17-OHCS、17-酮皮質(zhì)類固醇（17-KS）、血漿總皮質(zhì)醇和尿游離皮質(zhì)醇27結(jié)果分析：若抑制率>50%，提示雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生若抑制率<50%，提示腎上腺皮質(zhì)腫瘤的可能異位ACTH分泌綜合癥所致的庫興綜合癥亦不被抑制28皮質(zhì)素水試驗原理；水利尿作用必須有糖皮質(zhì)激素的參與方法：第一次試驗：前一天晚飯后禁水，試驗日清晨起禁食，7h將尿排盡，于20min內(nèi)飲水1000ml，飲水后每20min留尿一次，共8次測定每日尿量，計算每分鐘最大排出尿量29若第一次試驗不及格（每分鐘最大尿量<8-10ml），則于第二天重復(fù)試驗，但在飲水前4h服用可的松50-70mg,其他步驟同上30結(jié)果分析：正常人每秒鐘最高排尿>0.17ml腎上腺皮質(zhì)功能減退及垂體前葉功能減退者一般每分鐘最大排尿量3-5ml左右，服用皮質(zhì)激素后，尿量明顯增加31甲吡酮試驗原理：甲吡酮抑制11-β羥化酶，從而抑制皮質(zhì)醇、皮質(zhì)酮等生物合成，通過反饋機(jī)制引起垂體分泌ACTH增多，本試驗反映垂體分泌ACTH的儲備功能32方法：實(shí)驗前停用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物口服法：試驗前連續(xù)留2天尿，測定24h尿17-生酮類固醇（17-KGS）或17-OHGS，試驗日晨8時抽血測皮質(zhì)醇及11-去氧皮質(zhì)醇以作對照，試驗日口服甲吡酮500-700mg,1次/4h，連服6次，同時連續(xù)留24h尿測定17-KGS或17-OHGS，服藥后1天晨8時采血查皮質(zhì)醇及11-去氧皮質(zhì)醇靜脈法：甲吡酮30mg/kg加于300mlNS中，4h滴完，余相同33結(jié)果分析：正常人用藥后，尿17-KGS或17-OHCS排出量比實(shí)驗前增加2倍以上，血漿11-去氧皮質(zhì)醇增加6倍以上，血漿皮質(zhì)醇降至1/3以下腎上腺皮質(zhì)增生者腎上腺腺瘤垂體功能減退病人34血漿皮質(zhì)醇測定由腎上腺皮質(zhì)分泌，在血中與糖皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白結(jié)合分泌有明顯的晝夜節(jié)律變化，上午8時最高，午夜零點(diǎn)最低35方法：分別在上午8時、下午3-4時和午夜零點(diǎn)抽血1.5ml測定，采用放免法、蛋白結(jié)合競爭法、熒光測定法正常值：國內(nèi)參考值：8h：442±276nmol/L；下午3-4時：221±166nmol/L36結(jié)果分析：增高見于：皮質(zhì)醇增多癥；高皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白血癥；腎上腺癌；垂體ACTH瘤和異位ACTH綜合癥；應(yīng)激反應(yīng)；其他：肝硬化、前列腺癌、妊娠等降低見于：原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺功能減退癥；家族性CBG缺陷癥；Graves?。凰幬铮罕酵子⑩c、水楊酸鈉等；其他：嚴(yán)重肝臟疾病等37腎上腺髓質(zhì)功能監(jiān)測38冷加壓試驗原理：協(xié)助鑒別原發(fā)性高血壓和嗜鉻細(xì)胞瘤方法：試驗前休息30min,每15min測量右臂血壓1次，血壓穩(wěn)定后開始加壓試驗將左手及碗關(guān)節(jié)以下浸入4℃冰水中，1min后取出。手浸入冰水開始，于15、30s、2、5、20min各測血壓1次39結(jié)果分析：正常：收縮壓升高1.6kpa，舒張壓升高1.5kpa，最高不超過3.0kpa嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性高血壓注意事項：40胰高血糖素激發(fā)試驗原理：胰高血糖素能刺激嗜鉻細(xì)胞瘤釋放兒茶酚胺方法：試驗前1周停用各種降壓藥病人平臥血壓平穩(wěn)后開始試驗迅速靜脈注射胰高血糖素0.5-1.0mg,注完后每30s測血壓1次，連續(xù)5min以后每分鐘測血壓1次，連續(xù)10min41結(jié)果分析：嗜鉻細(xì)胞瘤：15s左右血壓顯著升高