2型糖尿病中醫(yī)證候分布規(guī)律研究

2型糖尿病中醫(yī)證候分布規(guī)律研究

隨著人類生命的延長和西方生活方式的普及，2型糖尿?。╰區(qū)2，iia）的發(fā)病率逐年增加。在我國,僅城市的患病人數(shù)就已經(jīng)達(dá)到9100萬,躍居世界首位。因此,防治T2DM及其并發(fā)癥具有重要意義。中醫(yī)藥對T2DM的認(rèn)識,歷史悠久,經(jīng)驗(yàn)豐富,但各醫(yī)家觀點(diǎn)不一,百家爭鳴,極大地影響了該病的中醫(yī)規(guī)范化研究。證候分布規(guī)律的研究,一直是中醫(yī)證候研究關(guān)注的重點(diǎn),本研究從癥狀出發(fā),搜集患者四診信息,利用現(xiàn)代數(shù)理統(tǒng)計(jì)技術(shù),對癥狀條目進(jìn)行描述性頻次統(tǒng)計(jì)和無指導(dǎo)性的聚類分析,以期獲得相對客觀、符合臨床實(shí)際的T2DM證候分布規(guī)律。調(diào)查方法與數(shù)據(jù)來源1.一般資料自2009年5月至2010年2月,就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科、杭州市紅十字會醫(yī)院內(nèi)分泌科,符合入選標(biāo)準(zhǔn)的連續(xù)T2DM患者180例。其中男性88例,女性92例,年齡35-85歲,平均(66.53±9.87)歲,平均病程(10.89±6.38)年。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1999年WHO提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和2003年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會編寫的《中國糖尿病防治指南》提出的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。3.納入標(biāo)準(zhǔn)T2DM患者,排除原發(fā)性高血壓、心力衰竭、泌尿系感染、酮癥酸中毒等引起尿白蛋白增加的因素者;其他感染、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、高血壓等得到有效控制者。4.排除病例標(biāo)準(zhǔn)腎血管性高血壓;6個月內(nèi)有惡性高血壓、心肌梗死、腦血管意外、糖尿病酮癥酸中毒等危急重癥病史者;合并有心、腦、肝和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病,精神病患者;癌癥、妊娠、哺乳期患者。5.研究內(nèi)容與方法按照本課題組統(tǒng)一制定的調(diào)查表,從門診、病房收集連續(xù)性患者,簽署知情同意書后進(jìn)行調(diào)查。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查醫(yī)生采集所研究病例的一般情況、中醫(yī)四診信息、血糖指標(biāo)、腎功能指標(biāo)。證候調(diào)查量表參考世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會糖尿病專業(yè)委員通過并推薦的糖尿病(糖尿病腎病)中醫(yī)證候初步量表中的相關(guān)內(nèi)容,并在此基礎(chǔ)上按四診順序排列條目,對量表?xiàng)l目進(jìn)行初篩,在此基礎(chǔ)上建立調(diào)查問卷,采用有、無判斷進(jìn)行評價(jià)。被調(diào)查者在知情并獲得同意的基礎(chǔ)上,在調(diào)查醫(yī)生的協(xié)助下,采用患者自填法,或者由調(diào)查醫(yī)生逐條詢問填寫,實(shí)驗(yàn)室檢查、西醫(yī)診斷由調(diào)查醫(yī)生填寫。6.數(shù)據(jù)庫建立及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用ACCESS2003軟件建立數(shù)據(jù)庫,兩人雙機(jī)獨(dú)立錄入數(shù)據(jù),經(jīng)糾錯、核查無誤后,鎖定數(shù)據(jù)庫。應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,對人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、一般情況等計(jì)數(shù)資料采用描述性統(tǒng)計(jì)、χ2檢驗(yàn),對癥狀采用描述性頻數(shù)統(tǒng)計(jì)及聚類分析法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。病料聚類分析1.T2DM癥狀分布特點(diǎn)見表1。180例T2DM患者出現(xiàn)頻率高于50%以上的的癥狀,依次是:消谷善饑、自汗、視物模糊、腰酸、口干、喜熱飲、怕熱、淡紅舌、皮膚干燥脫屑、苔白、肢體麻木、乏力。以上癥狀中,本虛證表現(xiàn)為以氣虛證、陰虛證為主,標(biāo)實(shí)證則表現(xiàn)為以內(nèi)熱、痰濕多見,病位常在肝、脾、腎、胃腸。2.T2DM癥狀聚類分析結(jié)果根據(jù)以上結(jié)果,刪去頻率低于5%的條目,得到單純T2DM的癥狀條目69條,在此基礎(chǔ)上進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析,并結(jié)合專業(yè)知識,以“本虛定證型,標(biāo)實(shí)辨證候”的原則進(jìn)行判定。聚為9類時較為合理,結(jié)果見表2。第1組為:頭暈、頭脹痛、肩痛、關(guān)節(jié)痛、自汗、尿頻、多寐,屬于氣虛證,兼有血瘀范疇,病位在肝、脾、腎;第2組為:面色萎黃、眠差、口黏、胸悶憋氣、刺痛、悶痛、紅舌、裂紋舌,為陰虛證,兼有痰火范疇,病位在肝、脾,也可累及肺;第3組為:心煩、易怒、乏力、善太息、口苦、腹脹痞滿、手足心熱、盜汗、足跟痛、肢體麻木、大便黏滯、肥胖、消瘦,為氣陰兩虛證,兼有郁熱范疇,病位在肝、脾、腎,也可累及心;第4組為:口唇干裂、喜熱飲、咯白痰、小便淋漓、夜尿多、淡紅舌、淡白舌、瘦薄舌,為陰陽俱虛證范疇,病位在脾、腎兩臟;第5組為:面紅、顴紅、頭痛、喜冷飲、下肢浮腫、小便清長、舌邊有齒痕、苔黃,為陰陽俱虛證,兼有內(nèi)熱范疇,病位在脾、腎兩臟;第6組為:目赤、眼干、視物模糊、耳鳴耳聾、口臭、胸痛、皮膚干燥脫屑、大便稀、大便先干后稀、苔白、舌生瘀點(diǎn),為陰虛證,兼有郁熱、血瘀范疇,病位在肝、脾兩臟;第7組為:消谷善饑、怕冷、皮膚瘀斑;第8組為:口干、大便干;將以上兩組進(jìn)行合并,考慮為陰陽俱虛證,兼有熱結(jié)、血瘀范疇,病位在脾、腎;第9組為:身痛、脅痛、腰酸、腰痛、怕熱、小便黃、胖大舌,為氣陰兩虛證,兼有濕熱、血瘀范疇,病位在脾、腎。見表2。中醫(yī)病因病機(jī)T2DM在中醫(yī)學(xué)中屬于“消渴病”范疇?；仡櫸墨I(xiàn),消渴病的中醫(yī)辨證分型,種類繁多。它們大多是由學(xué)者們根據(jù)經(jīng)典古籍、文獻(xiàn),結(jié)合自身的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)概括而成。由于不同學(xué)者對該病的理解角度、臨床經(jīng)驗(yàn)、實(shí)踐領(lǐng)域等的不同,導(dǎo)致了目前T2DM辨證分型模式多樣,觀點(diǎn)不一。隨著對T2DM認(rèn)識的不斷深入,學(xué)者們逐漸意識到其具有病程較長,并發(fā)癥、合并癥多,臨床表現(xiàn)多樣等特點(diǎn),常常是虛實(shí)夾雜、寒熱錯雜,單個證候難以囊括。呂仁和教授提出的“本虛定證型,標(biāo)實(shí)辨證候”的原則來進(jìn)行辨識,將證候還原至單個基本的標(biāo)本虛實(shí)證型,即氣虛證、血虛證、陰虛證、陽虛證、腎虛證、脾虛證、肺虛證、肝虛證、心虛證的正虛9型,以及風(fēng)證、寒證、熱證、暑證、濕證、燥證、火證、氣郁證、血瘀證、痰證、胃腸結(jié)熱的標(biāo)實(shí)11候,再結(jié)合臟腑定位,形成各種組合,基本涵蓋了T2DM臨床常見的證候,能夠更好地分清主次,把握疾病中矛盾的對立雙方。以上結(jié)果顯示,T2DM從標(biāo)本虛實(shí)角度來說,本虛證可以歸納為以下4型:(1)氣虛證;(2)陰虛證;(3)氣陰兩虛證;(4)陰陽俱虛證。標(biāo)實(shí)證?？杀憩F(xiàn)為血瘀證、郁熱證、濕熱證、結(jié)熱證、痰火證5種證候。本虛證中,氣虛常與陰虛并見,陰虛常與陽虛并見,也有單純以氣虛證或單純以陰虛證出現(xiàn)的。標(biāo)實(shí)證中,熱證較為常見,或?yàn)橛魺?或?yàn)闈駸?或?yàn)樘祷?或?yàn)闊峤Y(jié)。這符合《素問·陰陽別論》:“二陽結(jié)謂之消”,對消渴病因于內(nèi)熱傷陰耗氣病機(jī)的認(rèn)識。氣虛證可與血瘀證并見,陰虛證可與血瘀證、郁熱證并見,氣陰兩虛證可與痰火證、郁熱證、濕熱證、血瘀證并見,陰陽俱虛證可與濕熱證、熱結(jié)證同見。這也表明消渴病在消渴期,內(nèi)熱的病機(jī)較為突出,內(nèi)熱可與水濕相兼,也可與血瘀并見,內(nèi)熱傷陰耗氣,日久則出現(xiàn)陰損及陽,陽損及陰,陰陽俱虛,久病入絡(luò),最終導(dǎo)致絡(luò)脈血瘀,成為多種并發(fā)癥發(fā)生的基礎(chǔ)。就發(fā)病的臟腑定位而言,本虛四證中,氣虛證病位多在脾、腎,常以脾氣虛、腎氣虛表現(xiàn)多見;陰虛證病位多在肝、腎,常表現(xiàn)為肝陰不足、腎陰虧虛、或肝腎陰虛之候;氣陰兩虛常表現(xiàn)為肝、脾、腎虛損,中心病位在肝、脾、腎,也可累及心、肺兩臟,與五臟均有關(guān)系,常以肝脾、心脾、心腎、肝腎兩臟,或者心脾腎三臟同病;陰陽俱虛證中則以腎虛表現(xiàn)為最顯著,病位常以腎虛為中心,表現(xiàn)為腎陰陽兩虛證。標(biāo)實(shí)五候中,痰火多源自脾胃、肺胃,亦可病及心,郁熱多在肝膽、肺胃、胃腸,結(jié)熱多在胃腸、膀胱,濕熱為病多在脾胃、三焦。也有一些學(xué)者的觀點(diǎn)與本研究結(jié)果相似。熊曼琪教授等也認(rèn)為T2DM的病本在氣虛、陰虛,其標(biāo)在燥熱、瘀血、痰濁、肝郁、濕熱、痰濕,其虛證有臟腑不同之分,實(shí)證又可兼見出現(xiàn)。趙進(jìn)喜教授在呂仁和教授“本虛定證型,標(biāo)實(shí)辨證候”原則的基礎(chǔ)上提出本虛三型為陰虛津虧、氣陰兩虛、陰陽兩虛;標(biāo)實(shí)七候?yàn)槲改c熱結(jié)、濕熱困脾、肝經(jīng)郁熱、肝陽上亢、氣機(jī)郁滯、痰濕阻滯、血脈瘀滯,并認(rèn)為臨床上常以本虛一證與標(biāo)實(shí)一證或數(shù)證同時存在。聚類分析作為一種無指導(dǎo)學(xué)習(xí)(unsupervisedlearning)的探索性多元統(tǒng)計(jì)方法,可以從客觀數(shù)據(jù)中找出“自然”的類別,將群體中發(fā)生的癥狀依據(jù)其內(nèi)在的相似或相關(guān)程度,分成一簇癥狀群,而事先無需經(jīng)驗(yàn)判斷。本研究采用系統(tǒng)聚類的方法,可以對流行病學(xué)獲取的癥狀資料進(jìn)行自然分類,為證候與癥狀之間的判別提供一些客觀的依據(jù),建立有統(tǒng)計(jì)學(xué)依據(jù)的證候關(guān)聯(lián)。但是,以上聚類分析結(jié)果中,也有一些矛盾的癥狀被同時聚為一類,此時就需要結(jié)合專業(yè)知識對聚類結(jié)果進(jìn)行取舍、分類、合并。而且聚類的方法只能對所研究的癥狀群行簡單的一維解釋,對于中醫(yī)癥狀以及癥狀與證候之間多維度、多層次的復(fù)雜聯(lián)系,則需要我們進(jìn)一步降維之后,針對最基本的癥狀類別進(jìn)行分析判斷。而系