恩替卡韋對拉米夫定治療失效的慢性乙型肝炎的療效和安全性

恩替卡韋對拉米夫定治療失效的慢性乙型肝炎的療效和安全性

拉米夫定的長期應(yīng)用引起的耐藥性是核糖合物治療慢性肝炎（chb）中的一個突出問題，需要探索對策。恩替卡韋是新一代抗HBV藥物,為鳥嘌呤核苷類似物。它對HBV的復(fù)制有很強(qiáng)的抑制作用,對已經(jīng)產(chǎn)生YMDD變異的耐藥病毒亦有良好的作用。本項研究為恩替卡韋1.0mg/d對拉米夫定治療失效的CHB患者在中國的首次報告。學(xué)習(xí)方法一、治療失效的成年chb患者的治療前后血壓指標(biāo)采用多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的設(shè)計,將入組的拉米夫定治療失效的成年CHB患者,隨機(jī)按4:1的比例分為恩替卡韋組和安慰劑組,分別接受12周的治療。雙盲階段的試驗結(jié)束后,符合條件的患者都可以進(jìn)入為期36周的恩替卡韋開放階段的研究。二、病例選擇(一)hbvcdna檢測有慢性HBV感染史,HBsAg陽性大于6個月,HBeAg陽性或陰性,ALT<10倍正常值上限(ULN),年齡大于16歲的男性或女性,且有書面證明拉米夫定治療無效者均可以入選,包括:1.在接受至少36周的拉米夫定治療后,用bDNA法檢測,HBVDNA仍超過可測水平;或用PCR定量法檢測,HBVDNA≥105拷貝/mL。2.接受至少24周的拉米夫定治療,HBVDNA曾達(dá)到不可測水平,但在治療期間或停用拉米夫定后,在2次檢測中(至少間隔2周),發(fā)現(xiàn)用bDNA法,HBVDNA≥0.7mEq/mL或PCR法HBVDNA水平≥105拷貝/mL。3.無論接受拉米夫定治療的時間長短,確診為HBV有YMDD變異和病毒血癥(bDNA法HBVDNA水平≥0.7mEq/ml,或PCR定量法HBVDNA水平≥105拷貝/mL)。(二)型麻黃病毒hdv同時感染了人類免疫缺陷病毒(HIV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)或其它類型的肝臟疾病,如酒精性、自身免疫性或膽汁淤積性肝病;近期(24周內(nèi))有胰腺炎病史;持續(xù)應(yīng)用超過12周除拉米夫定外的其它抗HBV核苷類藥物或干擾素,以及妊娠或哺乳期婦女。三、觀察指標(biāo)(一)周和12周,兩組hbvna水平主要終點(diǎn)療效:服藥后第2、4、8和12周時HBVDNA的變化。次要終點(diǎn)療效:1.第12周時,兩組HBVDNA水平<400拷貝/mL的患者比例(PCR法);2.第12周時,兩組HBVDNA水平<0.7mEq/ml的患者比例(bDNA法);3.第12周時,基線ALT≥1.25倍ULN的患者的復(fù)常情況;4.第12周時,出現(xiàn)血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者比例。(二)安全第12周時,比較兩組不良事件的發(fā)生率。(三)血清hbvna和聚合酶鏈反應(yīng)定量的檢測本試驗的實(shí)驗室檢查采用北京美迪生藥業(yè)研究有限公司(MDS)的中心實(shí)驗室。該實(shí)驗室是美迪生藥業(yè)研究有限公司全球中心實(shí)驗室的一部分,也是國內(nèi)第一家獲得美國病理學(xué)家協(xié)會(CollegeofAmericaPathologists,CAP)認(rèn)證的臨床實(shí)驗室。血清HBVDNA定量分別用支鏈信號擴(kuò)增法(bDNA,QuantiplexTM)和聚合酶鏈反應(yīng)定量(PCR,AmplicorCobas)檢測。bDNA檢測的試劑由德國拜耳公司提供,其最低檢測值為0.7mEq/ml;PCR定量的檢測試劑由羅氏診斷實(shí)驗室提供,其最低檢測值為400拷貝/mL。HBV標(biāo)志物血清學(xué)(HBsAg,抗-HBs,HBeAg,抗-HBe)應(yīng)用雅培公司(Abbott)AxSym儀器的MEIA(微粒酶免疫)法檢測。四、兩組患者基線hbvna的比較應(yīng)用SAS軟件分析數(shù)據(jù)。連續(xù)性變量的統(tǒng)計描述用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較用基于線性回歸的t檢驗,并且校正基線HBVDNA的影響。兩分類變量的統(tǒng)計描述以例數(shù)和百分比表示。用卡方檢驗比較兩組差別是否有統(tǒng)計學(xué)意義。本項研究結(jié)果分析采用按意向性治療原則(ITT)方法。結(jié)果一、進(jìn)入本組的基線5個中心共入組病例145例,其中恩替卡韋組116例,安慰劑組29例,兩組的人口學(xué)及臨床特征沒有明顯差別(見表1)。二、pcr定量法檢測hbvna恩替卡韋組的血清HBVDNA水平在第2周即呈現(xiàn)迅速下降,在第4周時,下降的幅度已超過3log10,從第5周起,HBVDNA水平持續(xù)平穩(wěn)下降直至第12周,下降均值已超過4log10。在安慰劑組中,HBVDNA的變化則不明顯,僅有微小的波動。在第12周治療結(jié)束后,用PCR定量法檢測患者HBVDNA的平均下降幅度:恩替卡韋組為4.30log10;安慰劑組為0.15log10。恩替卡韋組與安慰劑組相比差異具有極顯著性(P<0.0001,見圖1)。在第12周時,恩替卡韋和安慰劑組患者的血清HBVDNA用bDNA方法檢測,轉(zhuǎn)陰率(<0.7mEq/ml)分別為74%(85/115)和10%(3/29)(P<0.0001);用PCR法檢測,兩組的HBVDNA轉(zhuǎn)陰率(<400拷貝/mL)分別為8%(9/116)和0%(0/29)(P=0.12)。三、alt的復(fù)常率在1.0mg的恩替卡韋組中,基線ALT異常的患者,第12周時,ALT水平復(fù)常率為71%(32/45),而安慰劑組的復(fù)常率僅為7%(1/15,P<0.0001)。四、hbeag陽性患者的血清學(xué)轉(zhuǎn)換率由于治療時間短,在第12周雙盲研究治療結(jié)束后,少數(shù)HBeAg陽性的患者發(fā)生HBeAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)換率,恩替卡韋組為7%(7/106),拉米夫定組為8%(2/25)(P>0.05)。五、治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況恩替卡韋1.0mg組和安慰劑組不良事件的發(fā)生率分別為33%和28%。在超過5%患者中發(fā)生的不良事件為腹部不適、疲勞、上呼吸道感染、ALT、AST升高和頭暈。研究者認(rèn)為,絕大多數(shù)不良事件與研究藥物無關(guān)。在治療期間,恩替卡韋組有2例(2%)患者發(fā)生ALT升高,而拉米夫定組有3例(10%)。在恩替卡韋組中這2例患者的ALT升高為自限性,不伴有臨床癥狀。治療結(jié)束后,他們的HBVDNA水平為陰性(<0.7mEq/ml,bDNA法)。在治療過程中,沒有發(fā)生3至4級與研究藥物相關(guān)的不良事件和實(shí)驗室異常(包括血液學(xué),腎功能等檢查)。有1例10年以上病史的慢性乙型肝炎患者(安慰劑組),在雙盲給藥第66天出現(xiàn)病情惡化,經(jīng)搶救無效,于試驗第99天死亡。研究者認(rèn)為,該患者系自然病程惡化,與恩替卡韋無關(guān)。hbv的變化拉米夫定治療活動性慢性乙型肝炎的療效和安全性已被確識,但長期應(yīng)用后HBV出現(xiàn)變異和耐藥性的發(fā)生率很高,且由于僅能抑制而不能根治病毒感染,停藥后容易復(fù)發(fā)或反彈。體外細(xì)胞試驗和動物模型均提示,恩替卡韋在抗病毒和減少病毒產(chǎn)生耐藥性方面,優(yōu)于拉米夫定。本研究是首次在中國進(jìn)行的多中心,安慰劑對照的針對拉米夫定治療失效患者與安慰劑組相比的試驗,恩替卡韋(1.0mg/d)顯示出卓越的抗病毒活性。在第12周時用PCR方法檢測血清HBVDNA水平相對于基線的變化,恩替卡韋治療組下降4.30log10,安慰劑組僅降低0.15log10(P<0.0001)。也就是說,治療后的血液內(nèi)病毒載量降低達(dá)10000倍以上。應(yīng)用bDNA法檢測恩替卡韋和安慰劑組患者第12周時血液內(nèi)HBV的陰性率分別為74%和10%。在HBV載量下降之際伴隨有ALT的下降和復(fù)常,在第12周時,恩替卡韋組的ALT復(fù)常率為71%,而安慰劑組僅為7%(P<0.0001)。經(jīng)12周的治療后,患者HBeAg陰轉(zhuǎn)和血清學(xué)轉(zhuǎn)換較低,可能治療時期較短、治療前后患者ALT水平較低或為正常有關(guān)。本研究證明了恩替卡韋治療對拉米夫定失效或耐藥患者有良好的療效,能持續(xù)抑制HBV的復(fù)制。近2年來,我國臺灣、香港和國外已有多篇類同報道,迄今為止,已有500例以上CHB患者接受恩替卡韋治療,對于野生株的初治患者尚未發(fā)現(xiàn)耐藥株,只有在原來對拉米夫定耐藥的患者中,有2例產(chǎn)生耐藥。對這2例的病毒株分析發(fā)現(xiàn),在原來YMDD變異株的基礎(chǔ)上,再加上T184G和S202I的變異。雖然在細(xì)胞水