130例鎖骨轍弓骨折的臨床分類與應(yīng)用

130例鎖骨轍弓骨折的臨床分類與應(yīng)用

通過對我國130例顱骨干渴骨折患者的總結(jié)分析，分析了不同類型骨折手術(shù)進入路徑的選擇、固定部位和方法對治療效果的影響、手術(shù)復位后的審美功能和手術(shù)效果的不能達到預(yù)期效果的原因。材料和方法1.男性/女性學習年齡分布1990年1月至1997年12月間收治顴骨顴弓骨折患者130例。男性107例,占82.3%;女性23例,占17.7%。20歲以下18例,占13.8%;21~40歲98例,占75.4%;41~60歲10例,占7.7%;60歲以上4例,占3.1%。2.治療前后固定骨折類型術(shù)前均攝華氏位和顴弓軸位片,部分病例CT檢查。參照Knight和North對顴骨顴弓骨折的分類方法,對其進行了骨折類型分類。Ⅰ類為顴骨顴弓線性骨折,無移位,7例,占5.3%;Ⅱ類為單純顴弓骨折,19例,占14.6%;Ⅲ類為顴骨體骨折后下移位,27例,占20.8%;Ⅳ類為顴骨體骨折后下移位,伴中線旋轉(zhuǎn),43例,占33.1%;Ⅴ類為顴骨體骨折后下移位,伴側(cè)方旋轉(zhuǎn),17例,占13.1%;Ⅵ類為顴骨顴弓粉碎性骨折,17例,占13.1%。其中以Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類骨折臨床多見。為87例,占66.9%。3.治療方法固定①Ⅰ類骨折7例均保守治療。②Ⅱ類骨折19例,15例采用上頜齦頰溝切開復位,未固定,1例顴弓下小切口用單齒鉤復位法復位,另3例未手術(shù)(1例為顴弓雙線骨折,骨折片輕微外凸移位。另2例骨折線發(fā)生于顴骨顳突部呈V形凹陷)。③Ⅲ類骨折27例,24例手術(shù)治療。2例因年齡大,經(jīng)濟狀況不佳未治。1例為陳舊性顴骨顴弓骨折伴陳舊性雙上頜骨、髁突骨折,僅手術(shù)解決開口困難,顴骨顴弓骨折未治。24例手術(shù)的病例中,單純采用上頜齦頰溝切口10例,其中8例顴上頜縫處行小鈦板堅固內(nèi)固定,2例未固定。7例采用上頜齦頰溝切口并附加下瞼緣切口及眶周疤痕切口,在顴頜縫處小鈦板堅固內(nèi)固定。④Ⅳ類顴骨顴弓骨折43例。4例為陳舊性骨折,2例無明顯功能障礙,取髂骨植骨修復凹陷畸形,2例作喙突切除術(shù),解決開口困難。2例因年齡較大,功能障礙不明顯未手術(shù)。37例手術(shù)治療的病例中,采用上頜齦頰溝切口35例,其中6例附加下瞼緣或眶下切口,8例附加眉弓切口,9例附加半冠狀切口,5例結(jié)合原眶周疤痕切口。采用顴額縫、顴上頜縫、眶下緣或顴弓根部三點固定9例;采用顴額縫、顴上頜縫或眶下緣、顴弓處兩點固定18例;采用顴上頜縫或眶下緣或顴額縫一點固定9例。1例復位后未固定。⑤Ⅴ類顴骨顴弓骨折17例。1例未治、16例手術(shù)治療。均采用上頜齦頰溝切口,3例附加下瞼緣切口,6例附加眉弓切口,5例附加半冠狀切口。采用顴額縫、顴上頜縫、眶下緣或顴弓根部三點固定7例,采用顴額縫、眶下緣或顴頜縫兩點固定6例,單純一點固定3例。⑥Ⅵ類骨折17例。1例因年齡大開閉口功能障礙不明顯,未手術(shù)。3例陳舊性骨折病例,患者要求以解決開閉口功能障礙為主。13例手術(shù)治療病例中,9例采用上頜齦頰溝切口,4例采用半冠狀切口,2例附加眉弓切口,2例附加下瞼緣切口。顴額縫、眶下緣、顴頜縫三點固定5例;顴頜縫、顴額縫或眶下緣兩點固定4例;單純一點固定3例,未固定1例。4.x線片的重建部分病例,術(shù)中直視下觀察復位情況,觀察顴牙槽嵴、眶下緣及顴額縫處骨折復位與解剖形態(tài)恢復情況。全部病例分析術(shù)后X線片,按顴弓外形、眶下緣連續(xù)程度、顴上頜弧度、骨折斷端縫隙及移位的改變,效果分優(yōu)、良、差三類。優(yōu):解剖復位。即恢復顴弓正常解剖弧度,恢復眶下緣、顴上頜弧度解剖形態(tài),顴額縫處無間隙影像。良:部分達到解剖復位。即眶下緣連續(xù)程度、顴上頜弧度、顴額縫處有一處復位不完善者。差:眶下緣連續(xù)程度、顴上頜弧度、顴額縫處有兩處以上未達到理想復位者。單次治療方式16例手術(shù)治療的Ⅱ類骨折中,上頜齦頰溝切口入路,優(yōu)14例,占93.3%(14/15),良1例,占6.7%(1/15)。顴弓下入路1例,術(shù)后檢查表現(xiàn)為顴弓過度復位。24例手術(shù)治療的Ⅲ類骨折中,上頜齦頰溝切口,附加半冠狀切口或眉弓外切口入路,在顴上頜縫處及顴額縫處兩點固定,優(yōu)7例,占100%(7/7)。單純上頜齦頰溝切口或附加眶周切口入路,在顴上頜縫或眶下緣處單點固定者,優(yōu)14例,占82.4%(14/17),良3例,占17.6%(3/17)。53例向中線或向側(cè)方旋轉(zhuǎn)的Ⅳ、Ⅴ類顴骨顴弓骨折,采用上頜齦頰溝切口,附加半冠狀瓣切口或眉弓切口入路,在顴上頜縫、顴額縫或眶下緣三處或兩處固定者,優(yōu)25例,占92.6%(25/27),良2例,占7.4%(2/27)。附加眶周切口,在顴上頜縫、眶下緣、顴弓根部兩點、單點或無固定者,優(yōu)12例,占46.1%(12/26),良8例,占30.8%(8/26),差6例,占23.1%(6/26)。13例手術(shù)治療的Ⅵ類骨折中,上頜齦頰溝切口、附加半冠狀切口或眉弓外切口入路,在顴額縫、眶下緣、顴頜縫處三點固定。優(yōu)6例,占100%(6/6)。附加眶下或眶周切口,兩點、單點固定或無固定者,優(yōu)2例占42.8%(2/7),良2例,占28.6(2/7),差2例,占28.6(2/7)。治療非織造骨折時的手術(shù)處理中,對于非類骨折,主要采用“齒鉤復位”和“骨無骨折”的方法治療從1961年Knight和North首次對顴骨顴弓骨折進行了分類后,Kowe和Killey(1968)、Yanagisawa(1973)、Larsen和Thomsen(1978)等在其基礎(chǔ)上進行了更進一步的發(fā)展。本文重點結(jié)合分類,設(shè)計正確的手術(shù)切口入路,有利于骨折的復位與固定。但是,由于其僅依據(jù)X線平片判斷,往往會存在一些偏差,尤其對有旋轉(zhuǎn)移位的顴骨顴弓骨折,有時難以準確判定其是否有旋轉(zhuǎn)存在,以及其旋轉(zhuǎn)方向、旋轉(zhuǎn)程度等,必要時可參考三維CT,結(jié)合術(shù)中情況,制定正確的治療方案。對于Ⅱ類骨折,單純采用上頜齦頰溝切開復位即可達到良好的復位效果。單齒鉤復位法,更適合于顴弓“V”型骨折,在有X線透視條件下,單齒鉤法效果更佳。對于顴弓多線性骨折,由于復位力量的大小難以掌握,易造成過度復位。若同時伴有顴骨骨折,則不宜選用單齒鉤復位法。對于顴弓骨折移位程度較小,無功能障礙,面部軟組織可彌補骨凹陷畸形者,可保守治療。若因顴弓缺損影響外形,可用顱骨外板或肋骨植入修整。Ⅲ類骨折X線片上常顯示為顴額縫、顴上頜縫、眶下緣或顴骨顴突處骨折線,常以一處或兩處骨折線移位明顯,應(yīng)首選上頜齦頰溝切口,復位后在顴上頜縫處小鈦板堅固內(nèi)固定。原則上不采用眶下或瞼緣切口入路,若眶周有軟組織挫裂傷時,也可經(jīng)創(chuàng)口探查眶下骨折情況,酌情采用鋼絲或鈦板固定。Ⅳ、Ⅴ類骨折,在X線片上表現(xiàn)為顴額縫處多有較大分離或移位,多數(shù)學者都把這類骨折歸為不穩(wěn)定骨折,恢復眶外側(cè)壁即顴骨額突與蝶骨大翼連接處,是決定其最終效果的關(guān)鍵。因為這一區(qū)域的骨折移位,往往決定了顴骨旋轉(zhuǎn)的方向和程度,所以這類骨折的處理,應(yīng)選擇上頜齦頰溝切口