慢阻肺證候分布及構成特點文獻分析

慢阻肺證候分布及構成特點文獻分析

中醫(yī)藥在預防和治療慢性肺疾病（copd下稱“緩慢肺”）方面具有明顯優(yōu)勢。對慢肺綜合征的標準化診斷和治療有助于發(fā)揮這一優(yōu)勢。遵循循證醫(yī)學理念,利用現(xiàn)代統(tǒng)計學方法對有關慢阻肺的證候文獻進行回顧整理,探索證候分布特點和證型的癥狀構成,對于群體調查表的制定和證候診斷量表的擬定,具有重要的參考價值。本文即介紹慢阻肺中醫(yī)證候文獻分析的結果。1數(shù)據(jù)和方法1.1文獻和文獻資料中國生物醫(yī)學文獻光盤數(shù)據(jù)庫(CBMdiac)和中國中醫(yī)藥文獻數(shù)據(jù)庫及中國學術期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)所收集的全部文獻;國家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局及行業(yè)學會的相關文件;全國高?！稖夭W》教材(第五、六版)等。1.2標準物質的包含具有明確關于“慢性阻塞性肺疾病”、“COPD”的證候分型和/或癥狀內容的文獻。1.3文獻的重復發(fā)表及排除不符合以上納入標準的文獻;個案報道;重復發(fā)表的論文或重復引用的文獻內容,僅取一篇,其余排除;僅對某一或幾個證型進行詳細的證候分析的文獻。1.4文件收集策略采用計算機檢索和人工檢索方法進行收集。計算機檢索選取篇名和關鍵詞,采用布爾邏輯詞編寫檢索式進行檢索;其他文獻采用人工檢索收集。1.5文獻篩選篩選對計算機檢索文獻,根據(jù)納入及排出標準對每一篇文獻的題目、內容摘要進行閱讀,剔除不合格文獻;經(jīng)初步篩選后的文獻進行全文閱讀,再次進行篩選,未全文收錄者,進行手工查閱;將3個文獻數(shù)據(jù)庫中合格的文獻進行對比,相同文獻僅取一篇。1.6數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析編寫《慢性阻塞性肺疾病文獻整理規(guī)范》,將原始資料數(shù)據(jù)量化處理后并錄入計算機,并進行審核,使用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行頻數(shù)描述及Logistic回歸分析。2結果2.1文獻研究類目數(shù),有來源數(shù)據(jù)庫,國外科技人共收集1981—2004年合格文獻44篇。以每一個證型作為1條記錄,共計200條記錄,中國學術期刊全文數(shù)據(jù)庫35條,占總記錄數(shù)的17.5%;中國中醫(yī)藥文獻數(shù)據(jù)庫(不重復文獻)37條,占18.5%;中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫(不重復文獻)115條,占57.5%。從分類看,臨床報道78條,占39%;國標或行標有13條,占6.5%;名醫(yī)經(jīng)驗有34條,占17%;群體調查研究23條,占11.5%;動物實驗研究有26條,占13%;臨床觀察有2條,占13%。2.2規(guī)范整理后的分析依據(jù)44篇文獻中,出現(xiàn)不同命名的證型有74個。其中,最少分2型,最多分8型。筆者參照有關國家標準對一些命名不規(guī)范或證名不同而癥狀相同、相近的證型進行規(guī)范整理,最后總結為30個證型作為進一步分析的依據(jù)。根據(jù)頻率計算,在文獻中出現(xiàn)頻率前10位的證型,依次為:肺氣虛(24.5%)、痰熱壅肺(14.5%)、痰氣互結(14%)、腎氣虛(12.5%)、寒飲停肺(9.5%)、脾陽虛(9.5%)、腎陽虛(8.5%)、脾氣虛(8%)、肺腎氣虛(7%)、肺陰虛(5%)。在44篇文獻,總計200條數(shù)據(jù)記錄中,記有單純虛證為85條(42.5%),單純實證95條(47.5%),虛實錯雜證20條(10%)。2.3虛證模型擬合及癥狀組合因子集將所有證型、癥狀進行賦值(1=有,0=無)整理。先對出現(xiàn)頻率較高的10個證型的癥狀構成作頻數(shù)描述,從中初步篩選出各證型頻率較高的癥狀構成變量,然后分別以每一證型為因變量,癥狀為自變量,采用二分類Logstic回歸模型(不含截距),運用Backward(Wald法),以P≤0.10為進入模型標準,以P>0.15為剔出標準,進行模型擬合。根據(jù)模型擬合結果,結合癥狀頻率,初步篩選出各證型癥狀組合因子集,作為了解各證型構成特點的依據(jù)。以肺氣虛證為例,其證候擬合模型(模型擬合迭代了42次后收斂;模型檢驗:χ2=29.978,P=0.000;預測準確率=82.9%)為:Logit(P)=-2.761胃脘不適-2.758畏寒+1.935自汗+2.522氣短+1.739動則加重+0.892倦怠乏力+2.985易感冒+2.467脈細+1.705脈細數(shù)+1.267脈細緩+1.501舌紅+1.083舌淡-2.038舌胖大有齒痕+1.589苔薄白-2.145苔色黃-1.411苔膩?；诖?擬定肺氣虛證的癥狀組合因子集為:倦怠乏力,自汗,氣短、動則加重,易感冒,舌淡或紅,苔薄白,脈細、或細數(shù)、或細緩。其他各證型癥狀組合因子集分別為:①痰熱壅肺:咳嗽,口渴脈數(shù)或滑數(shù),舌紅,苔色黃;②痰氣互結:胸悶,氣短,喘息,咯痰,痰量多,大便秘,舌質膩,脈滑;③腎氣虛:面色淡,神疲,喘息,胸膺仰息、動則加重,小便量多,脈沉細、或細弱、或細滑,舌淡或紅;④寒飲停肺:咳嗽,咯吐白色泡沫痰,短氣,喘息,胸悶、不能平臥,畏寒,口不渴,脈浮緊、沉、細滑、弦緊,舌淡,苔白膩;⑤脾陽虛:面色虛浮,身重,胃脘不舒,大便溏或少,脈緩或緩弱,舌色淡,胖大有齒痕;⑥腎陽虛:腰膝酸痛,四肢厥冷,夜尿頻多或小便量多,脈虛弱或細弱,舌色淡,舌體胖大有齒痕;⑦脾氣虛:神疲,倦怠乏力、動則汗出,喘息,胸膺仰息,脈沉數(shù);⑧肺腎氣虛:面色虛浮,形體消瘦,咳嗽,喘息、動則加重,小便量多,脈細、或細緩、或細滑,舌苔薄;⑨肺陰虛:形體消瘦,潮熱,咳嗽,咳血,喘息,氣短,遺精,脈細或兼數(shù),脈弦滑數(shù),舌紅。3慢阻肺中醫(yī)證候診斷標準研究現(xiàn)狀慢阻肺是一種嚴重威脅老年人生命和使其喪失生活能力的主要疾病。屬于中醫(yī)學中咳嗽、哮證、喘證、肺脹等病范疇。目前關于慢阻肺的中醫(yī)證候辨證方法不一,證型繁多,尚無統(tǒng)一的、能有效指導臨床及科研研究的、中醫(yī)的診治與療效評價標準。這種狀況的存在,已嚴重影響了中醫(yī)藥防治慢阻肺的進程。近年來,人們對慢阻肺中醫(yī)證候診斷標準的客觀化、規(guī)范化研究進行了有意義的探索,但該類文獻尚少。筆者借鑒循證醫(yī)學的理念,檢索了目前國內較權威的中醫(yī)文獻檢索系統(tǒng),嚴格收集標準,對合格文獻相關信息進行統(tǒng)計學分析,結果顯示如下特點。3.1慢阻肺臨床證候的提出由于慢阻肺氣流受限通常是漸進的過程,病史較長,多合并有其他肺系和心系疾病。因此,其臨床病機比較復雜,致使臨床證型繁多,辨證困難。本次收集的文獻,共出現(xiàn)不同名稱證型74個,經(jīng)規(guī)范整理后,仍有約30個不同表現(xiàn)特征的證型,由此可見,慢阻肺證候診斷規(guī)范化研究的復雜性和重要性。傳統(tǒng)中醫(yī)學認為,本病的基本病機是肺臟反復受邪,氣機阻閉,宣降失司,痰濁內蘊,久而不愈,傷損肺氣,使其生理功能減退,并產生病理性產物痰、瘀、水飲,如此反復,終成虛實夾雜。在急性加重期,疾病以邪實為主,多見痰、瘀、熱證;穩(wěn)定期以本虛為主,多出現(xiàn)肺脾腎等臟腑虛損證型。本研究顯示,文獻中出現(xiàn)頻率較多的證型有肺氣虛、痰熱壅肺、痰氣互結、腎氣虛、寒飲停肺、脾陽虛、腎陽虛、脾氣虛、肺腎氣虛、肺陰虛。在總計200條數(shù)據(jù)記錄中,單純虛證為85條(42.5%),單純實證95條(47.5%),虛實錯雜證20條(10%),虛實錯雜證所占比例較低。盡管這一結果與我們以往開展的小樣本群體調查的結果有所不同,但兩次研究中均顯示肺氣虛、痰熱壅肺、痰氣互結、肺腎氣虛、寒飲停肺等五證的出現(xiàn)頻率較高,因此,可以考慮將這五個證型作為慢阻肺臨床常見證型,為下一階段證候診斷規(guī)范化研究提供依據(jù)。當然,由于本次收集的文獻樣本偏少,部分文獻的質量不高,且大多未能充分的反映出慢阻肺證型分布與臨床分期、病程等有關因素的關系,其結果尚不能完全體現(xiàn)該病證候分布特點、證候與相關證候因素關系。尚需結合大樣本的臨床流行病學調查做更深入的研究分析。3.2肺氣虛證模型擬合應注意的問題本次研究采用Logistic回歸模型對常見各證型的癥狀組合特點進行了分析,并根據(jù)模型擬合結果,結合癥狀頻率,初步篩選出各證型癥狀組合因子集,作為了解各證型構成特點的依據(jù)。從分析結果看,基本反映了各證型的臨床常見表現(xiàn)特征,但有些結果尚須斟酌,如肺氣虛的擬合模型中,舌胖大有齒痕變量的Beta值為-2.038,提示該癥狀變量的出現(xiàn)與肺氣虛證發(fā)生頻率呈負相關,似與傳統(tǒng)認識相矛盾。而且,由于所收集的文獻例數(shù)偏少,樣本不足,造成擬合的模型診斷,判斷正確率等