中醫(yī)藥治療缺血性中風(fēng)研究進(jìn)展

中醫(yī)藥治療缺血性中風(fēng)研究進(jìn)展

中風(fēng)相當(dāng)于西醫(yī)的“腦梗死”，包括短暫性腦缺血發(fā)作、僵硬性腦梗死和腦梗死。它屬于中醫(yī)學(xué)的“中風(fēng)”范疇。我國中風(fēng)發(fā)病人群以缺血性中風(fēng)為主。其中,缺血性中風(fēng)與出血性中風(fēng)的相對比例在1.67∶1和2.44∶1之間,大約1/15~1/5的患者死于首次發(fā)病。通過對于缺血性中風(fēng)證候分布特點(diǎn)和演變的規(guī)律的研究發(fā)現(xiàn),盡管本病發(fā)病急、證候多變,病情復(fù)雜,但痰瘀互結(jié)是中風(fēng)病的基本病機(jī),并貫穿疾病的始終,這為臨床確立痰瘀同治的基本治療大法,提供了有力的依據(jù)。近年來,痰瘀互結(jié)、痰瘀同治與缺血性中風(fēng)治療機(jī)制的相關(guān)性探討不斷深化,現(xiàn)綜述如下。1痰瘀互結(jié),發(fā)病有機(jī)溶劑痰濁和瘀血作為缺血性中風(fēng)的主要病理產(chǎn)物和致病因素,均可單獨(dú)見于缺血性中風(fēng)患者,但是,由于“津血同源”,因此,痰濁和瘀血往往相互膠結(jié),相兼為病。古代醫(yī)著對痰瘀互結(jié)在中風(fēng)發(fā)病中的意義早有闡述?！鹅`樞·百病始生》云:“卒然外中于寒,若內(nèi)傷于憂怒,則氣上逆,氣上逆則六輸不通,溫氣不行,凝血蘊(yùn)里而不散,津液澀滲,著而不去,而積成矣?！薄兜は姆ā吩啤疤祾娥鲅?遂成窠囊”,《傷寒雜病論》云“血不利則為水”,《諸病源候論》亦云“諸痰者,此由血脈壅塞,飲水積聚而不消散,故成痰也”。唐容川提出“須知痰水之壅,由壅血使然,但去瘀血,則痰水自消”?！睹麽t(yī)雜著》云“所以古人論中風(fēng)偏枯麻木、酸痛、不舉諸證,以氣虛死血痰飲為言,言論其病之根源,以血病痰病為本也”?！夺t(yī)方考》曰“中風(fēng),手足不用,日久不愈者,經(jīng)絡(luò)中有濕死血也”?！堆C論》指出:“須知痰水之壅,由于瘀血使然?！闭f明痰、飲可致瘀,瘀血死血又可化飲?！疤禍t血瘀”,“血瘀則痰滯”。相關(guān)研究顯示,痰之所以能致瘀是因其在某些物理化學(xué)因素的激發(fā)下,發(fā)生了化學(xué)反應(yīng)或物理變化后改變了本身的化學(xué)結(jié)構(gòu)和性質(zhì)而為,這時才成為新的致病因子。由此可見,痰濁和瘀血在中風(fēng)發(fā)病中互為因果,共同推動病情進(jìn)展?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,中風(fēng)病大都是在腦動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上,由各種誘因引起腦部血供障礙,腦組織缺血缺氧,造成局部壞死或血管破裂出血所致,而高血脂又為腦動脈粥樣硬化的重要致病因素。痰瘀與局部缺血缺氧、血液循環(huán)障礙、血液流變性異常、血液凝固性增高、動脈粥樣硬化有關(guān)。《靈樞·血絡(luò)論》說:“血?dú)饩闶⒍帤舛嗾?其血滑,刺之則射,陽氣蓄積,久留而不瀉者,其血黑以濁,故不能射?！逼渲小捌溲谝詽帷迸c現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高脂血癥、高黏血癥的概念非常相似。葉氏認(rèn)為,痰濁瘀阻是形成高脂血癥的病理基礎(chǔ)。臨床觀察亦發(fā)現(xiàn),痰瘀互結(jié)證的發(fā)病率在中風(fēng)病中占絕對多數(shù)。痰瘀交阻在缺血性中風(fēng)病急性期、恢復(fù)期及后遺癥期中均起著重要作用,貫穿整個過程。所有這些都證明,痰瘀互阻是缺血性中風(fēng)病病理基礎(chǔ)中的重要環(huán)節(jié)。這些論述基本上為缺血性中風(fēng)痰瘀同治確立了理論基礎(chǔ)。2痰瘀治瀉,通利水痰瘀同治法治療中風(fēng)一證,源遠(yuǎn)流長。漢·張仲景的《金匱要略·中風(fēng)病脈證并治篇》中就有“侯氏黑散治大風(fēng)”的記載,開創(chuàng)了痰瘀同治中風(fēng)之先河,在仲景之后,朱丹溪、王綸、喻嘉言等醫(yī)家對此法均有所論述。元·朱丹溪在《丹溪心法·論中風(fēng)法》曰:“苦氣,不順氣化痰,用烏附;又不活血,徒用防風(fēng)、天麻、羌活輩,吾未見能治也?！蓖蹙]在《明醫(yī)雜著·問答篇》中極力倡導(dǎo)痰瘀同治法治療中風(fēng)病,并反對只用血藥不用痰藥之說,認(rèn)為“用血藥而無行痰開經(jīng)絡(luò)達(dá)肌表之藥以佐之,血藥性屬陰,頗凝滯,焉能流通經(jīng)絡(luò),驅(qū)逐病邪以成功也?！泵鳌ち_赤誠在《醫(yī)宗粹言》云:“先因傷血,血逆則氣滯,氣滯則生痰,痰與血相聚,名曰癖血夾痰,治宜導(dǎo)痰消血。若素有郁痰所積,后因傷血。故血隨蓄滯,與痰相聚,名曰痰挾瘀血。治宜破血消痰?！蓖怀隽颂叼鐾文X中風(fēng)的觀點(diǎn)。清·喻嘉言在《醫(yī)門法律·中風(fēng)病》中指出,中風(fēng)由榮衛(wèi)氣弱,致津凝血滯也。津凝成痰、血滯為瘀;主張治療中風(fēng)病應(yīng)在益氣的基礎(chǔ)上,化痰祛瘀同時并舉。近代名醫(yī)張山雷也強(qiáng)調(diào)中風(fēng)必須痰瘀同治。近代名醫(yī)關(guān)幼波指出:痰與血同屬陰,易于交結(jié)凝固;氣血流暢則津液并行,無痰以生,氣滯則血瘀痰結(jié);強(qiáng)調(diào)“治痰要治血,血活則痰化?！币陨蠚v代名家,無不為痰瘀同治法治療中風(fēng)的研究開辟了先河?，F(xiàn)代藥理研究,祛瘀藥具有擴(kuò)張血管,改善心臟射血功能,增加血流量,改善微循環(huán),使血液濃、粘、聚的狀態(tài)減輕或恢復(fù),并調(diào)節(jié)改善中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的作用。有些化痰利水藥有降顱壓,消除腦水腫的作用。此與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療中風(fēng)的原則頗為一致,為痰瘀同治法在缺血性中風(fēng)中的應(yīng)用提供了佐證。3脂等作用作用現(xiàn)代藥理研究證明,化痰藥及活血藥具有改善血液流變學(xué)、抗凝、降低血脂等作用。相關(guān)動物實(shí)驗研究則發(fā)現(xiàn),痰瘀同治可通過降低血管阻力、抗凝、降脂、抑制變態(tài)反應(yīng)性損害、減輕自由基損傷等保護(hù)腦細(xì)胞,對缺血性中風(fēng)后腦損傷有保護(hù)作用,并有效改善缺血性中風(fēng)癥狀及神經(jīng)功能缺損。3.1血管和血液流量的影響3.1.1血小板活化標(biāo)志物血小板聚集是腦血栓形成的主要機(jī)制。其形成與血小板活化劑引起的血小板活化密切相關(guān)。血小板α顆粒膜蛋白(GMP-140),是最具特異性的血小板活化標(biāo)志物,該物質(zhì)的含量在一定程度上反映了血小板活化、釋放、破壞程度,GMP-140含量愈高,血小板活化愈強(qiáng),其在血栓的啟動和擴(kuò)大中的作用愈大,影響腦循環(huán)的作用愈大。趙氏等通過觀察天紅口服液(天麻、白僵蠶、桃仁、紅花、膽南星)治療痰瘀交阻型缺血性中風(fēng)發(fā)現(xiàn),天紅口服液能抑制血小板聚集,降低血漿GMP-140含量,抑制血栓的始動與擴(kuò)大,利于腦循環(huán)改善,從而改善急性腦梗死風(fēng)痰瘀阻證病人神經(jīng)功能。3.1.2血漿纖維化原缺血性中風(fēng)多存在血液流變學(xué)及纖維蛋白原的異常。血漿纖維蛋白原水平增高可刺激內(nèi)皮細(xì)胞合成、分泌纖溶酶原失活劑,導(dǎo)致局部形成的微血栓不能及時清除,可造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷,并最終導(dǎo)致腦梗死形成。因此,降低血漿纖維蛋白原水平對于腦梗死治療有著重要意義。組織型纖維蛋白溶酶原活化劑(t-PA)與纖溶酶原激活物抑制劑(PAI)在纖溶系統(tǒng)中是影響凝血與抗凝血的重要組成部分,其平衡失調(diào)與缺血性中風(fēng)的發(fā)病密切相關(guān)。郭氏以大黃ue335蟲丸治療急性腦梗死31例,治療組有效率達(dá)90.3%,并認(rèn)為其機(jī)制可能是通過對血液流變學(xué)及纖維蛋白原指標(biāo)的有效調(diào)節(jié),達(dá)到了保護(hù)腦細(xì)胞、減輕腦損害、改善神經(jīng)功能缺損、促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)的效果。李氏等發(fā)現(xiàn)化痰祛瘀湯(生水蛭、法半夏、生白術(shù)、天麻、葛根、赤芍、酒大黃)能夠通過提高患者血漿tPA水平,降低PAI水平,改善痰瘀互結(jié)型缺血性中風(fēng)患者的神經(jīng)功能缺損。3.1.3降低血小板聚集痰瘀同治法具有擴(kuò)張血管,增加腦動脈及肢體毛細(xì)血管的血流量,改善紅細(xì)胞變形能力,降低血小板聚集等作用。杜氏等通過觀察發(fā)現(xiàn),腦泰通顆粒能使缺血性中風(fēng)患者病變側(cè)大腦中動脈血流速度、搏動指數(shù)顯著增加、血管阻力下降明顯(P<0.05),且患者全血粘度、血漿粘度、紅細(xì)胞壓積均較前下降,與對照組相比有顯著性差異(P<0.05)。3.2痰瘀工程治療及預(yù)防血糖風(fēng)動脈粥樣硬化是造成腦梗死的重要病理基礎(chǔ),脂質(zhì)代謝紊亂與動脈粥樣硬化密切相關(guān)。痰瘀同治法通過糾正脂質(zhì)代謝紊亂改善缺血性中風(fēng)預(yù)后方面效果顯著。隨著研究的深入,此研究已從血脂、脂蛋白水平發(fā)展到了載脂蛋白的水平。朱氏等認(rèn)為,痰瘀同治法通過升高載脂蛋白α1(APoA1)、降低載脂蛋白B(APoB)從而調(diào)整患者的脂代謝紊亂,達(dá)到治療及預(yù)防缺血性中風(fēng)的目的。甘氏等對64例急性腦梗死痰瘀證患者使用加味溫膽湯結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療,總有效率為87.5%,明顯優(yōu)于單純西醫(yī)對照組(62.5%),同時,生活能力(ADL)、血脂(TC,TG)、血液流變學(xué)指標(biāo)均明顯下降(P<0.05)。3.3炎癥反應(yīng)的概念動脈粥樣硬化(AS)與腦血管病的關(guān)系甚為密切。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的“AS是一種炎癥性疾病”已為大眾所接受,該概念指出,AS是具有慢性炎癥反應(yīng)特征的病理過程,其發(fā)展始終伴隨炎癥反應(yīng),是對各種不同損害的過度的炎癥-纖維增生反應(yīng)的結(jié)果,其實(shí)質(zhì)是包括血管內(nèi)皮細(xì)胞等遭受各種有害物質(zhì)刺激引起的炎癥反應(yīng)過程在內(nèi)。因此,缺血性中風(fēng)與炎性介質(zhì)及免疫反應(yīng)的研究成為近年來研究的熱點(diǎn),尤其集中于C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、細(xì)胞間黏附分子-l(ICAM-1)、血栓素B2(TXB2)與6-酮-前列腺素F1A(6-K-PGF1A)等。3.3.1crp檢測指標(biāo)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,作為致病因素的痰瘀,可以引起血管的炎癥反應(yīng)。機(jī)體在發(fā)生多數(shù)感染和非感染性炎癥時,CRP在血清中濃度會迅速增加,這是細(xì)胞和組織損傷的一種非特異性反應(yīng)。C-反應(yīng)蛋白被認(rèn)為是動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展過程中極具敏感性的檢測指標(biāo)。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),缺血性中風(fēng)與動脈粥樣硬化密切相關(guān),慢性炎癥反應(yīng)在其中起著重要作用。因此,CRP可以作為缺血性中風(fēng)痰瘀證的微觀參考指標(biāo)。馮氏等觀察210例急性腦梗死患者的血漿同型半胱氨酸(Hcy)、血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平后認(rèn)為,血漿Hcy水平的升高可能與急性腦梗死風(fēng)痰瘀阻證型有一定關(guān)系,可作為急性腦梗死中醫(yī)辨證分型的客觀指標(biāo)之一。3.3.2腦泰通顆粒、pgi2、txb2和ketopgf1大量的研究表明,血栓素B2(TXB2)與6-酮-前列腺素F1A(6-K-PGF1A)與腦血管病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。二者分別為TXA2與PGI2的代謝產(chǎn)物。TXA2是強(qiáng)烈的血管收縮劑和血小板聚集劑,PGI2是強(qiáng)烈的血管擴(kuò)張劑和血小板聚集抑制劑。宋氏等發(fā)現(xiàn),腦泰通顆粒(丹參、半夏、陳皮、茯苓、水蛭、地龍、冰片、石菖蒲、竹茹)能明顯降低缺血再灌注損傷模型大鼠血清TXB2含量和升高血清6-ketoPGF1α含量。這種效應(yīng)能抑制血小板聚集和血管收縮,改善血液循環(huán),使血管舒張,腦血流量增加,促進(jìn)側(cè)支循環(huán),減輕了腦梗死時腦組織的損傷程度及腦梗死后的致殘度,對腦缺血損傷具有一定的保護(hù)作用。3.3.3病理組織學(xué)檢測腦缺血后可引發(fā)炎癥反應(yīng),白細(xì)胞與血管壁接觸,在內(nèi)皮細(xì)胞上滾動,牢固結(jié)合及跨內(nèi)皮細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)均需黏附分子的參與;腦缺血再灌注損傷期間,白細(xì)胞在ICAM-1及其配體介導(dǎo)下大量浸潤到缺血組織,通過機(jī)械阻塞微循環(huán)通道和釋放毒性物質(zhì)而導(dǎo)致或加重組織損傷。腦缺血時細(xì)胞間ICAM-l的表達(dá)增高,可誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞在腦缺血組織的聚集,從而加重缺血損傷。血清中sICAM-1是其胞外區(qū)脫落至血循環(huán)中的片段,sICAM-1水平可反映血管內(nèi)皮細(xì)胞表面ICAM-1的表達(dá)水平。研究顯示,痰瘀同治法可以通過減少細(xì)胞間黏附分子表達(dá)來降低缺血后腦損傷。韓氏認(rèn)為益氣活血化痰方(腦絡(luò)欣通合二陳湯加減)通過降低sICAM-1水平能有效地在腦缺血損傷后抑制細(xì)胞黏附,減輕腦缺血后炎癥反應(yīng),從而迅速減輕腦水腫,促進(jìn)中風(fēng)患者患肢運(yùn)動功能、生活活動能力、認(rèn)知水平等神經(jīng)功能的提高。從而推測,抑制細(xì)胞黏附,減輕腦缺血后炎癥反應(yīng),從而減輕腦水腫,是益氣活血化痰方治療中風(fēng)的作用機(jī)制之一。3.4治療慢性高血壓自由基的種類較多,與缺血性中風(fēng)有關(guān)的自由基為氧自由基。缺血性中風(fēng)后,可通過多種途徑產(chǎn)生大量氧自由基,氧自由基可因機(jī)體氧化防御機(jī)制不全而損傷腦細(xì)胞,自由基對腦組織的損傷主要發(fā)生在缺血再灌注期。中藥對于缺血性中風(fēng)的治療過程中應(yīng)用氧自由基清除具有一定療效。李氏以“痰瘀同治”法合并中西醫(yī)常規(guī)治療治療缺血性中風(fēng),總有效率為90%,治療組優(yōu)于對照組(P<0.05),且明顯抑制脂質(zhì)過氧化物(LPO)、血漿內(nèi)皮素(ET)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)的損傷。王氏等發(fā)現(xiàn)祛痰化瘀膠囊(人工牛黃、茯苓、半夏、橘紅、枳實(shí)、竹茹、膽南星、全蝎、僵蠶、水蛭、大黃、甘草)通過降低血清過氧化脂質(zhì)(LPO)及提高超氧化物歧化酶(SOD)活性,有效清除腦梗死患者血漿中的氧自由基,減少了自由基對神經(jīng)系統(tǒng)的損害。3.5glut-1系統(tǒng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在缺血性腦血管疾病的研究中,近來關(guān)于腦能量代謝相關(guān)性研究的報道日益增多。葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1(GLUT-1)分子在人類所有組織中均存在,它調(diào)節(jié)葡萄糖攝取。GLUT-I能加快血腦屏障和微血管部位葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn),緩解能量衰竭,減少缺血后神經(jīng)元的死亡。韓氏通過實(shí)驗發(fā)現(xiàn),益氣活血化痰方(腦絡(luò)欣通合二陳湯加減)治療缺血性中風(fēng)作用的分子機(jī)制之一,即為增加腦缺血時GLUT-1的表達(dá),降低ICAM-1的表達(dá)。4痰瘀治療法對慢性充血安全性的影響綜上所述,古代醫(yī)著已經(jīng)充分論及痰瘀互阻與缺血性中風(fēng)病的發(fā)病密切相關(guān),現(xiàn)代相關(guān)實(shí)驗亦證明了痰瘀互阻是缺血性中風(fēng)病病理基礎(chǔ)中的重要環(huán)節(jié),這為缺血性中風(fēng)痰瘀同治確立了理論基礎(chǔ)。隨著對“久病必有瘀”,“久病必有痰”觀點(diǎn)的日益重視,眾多學(xué)者通過探討痰瘀同治法對于缺血性中風(fēng)的血管及血液流變學(xué)、脂質(zhì)代謝、炎癥介質(zhì)及免疫反應(yīng)方面的影響,發(fā)現(xiàn)痰瘀同治法