高風(fēng)險診療技術(shù)操作資格授權(quán)管理制度及高風(fēng)險診療技術(shù)操作授權(quán)及審批管理制度

高風(fēng)險診療技術(shù)操作資格授權(quán)管理制度及高風(fēng)

險診療技術(shù)操作授權(quán)及審批管理制度高風(fēng)險診療技術(shù)操作資格授權(quán)管理制度為規(guī)范高風(fēng)險診療技術(shù)的臨床應(yīng)用，加強(qiáng)高風(fēng)險診療技術(shù)和人員資質(zhì)的準(zhǔn)入管理，減少安全隱患，保障醫(yī)療安全。根據(jù)衛(wèi)計委《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本制度.1、 人員管理范圍。包括所有通過高風(fēng)險診療技術(shù)操作資格授權(quán)的衛(wèi)生技術(shù)人員。未經(jīng)授權(quán)的個人，除非在有充分正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事此類診療操作.2、 技術(shù)管理范圍。我院獲得批準(zhǔn)實(shí)施的二類臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)項目及我院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會討論通過的需由醫(yī)師在危重患者診療活動中完成的，具有高危險性、高難度操作項目。醫(yī)院對高風(fēng)險診療技術(shù)目錄實(shí)行動態(tài)管理，臨床科室開展新技術(shù)新項目應(yīng)明確其技術(shù)風(fēng)險性，屬于高風(fēng)險診療技術(shù)的，醫(yī)院應(yīng)將其列入高風(fēng)險診療技術(shù)目錄，操作者應(yīng)同時申請高風(fēng)險診療技術(shù)操作資格授權(quán)。3、 人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理。開展高風(fēng)險診療技術(shù)項目的醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入，參照我院《手術(shù)分級管理制度》及《手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度與程序》及相關(guān)技術(shù)管理規(guī)范進(jìn)行授權(quán)，涉及高風(fēng)險診療項目的科室及人員必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行，各醫(yī)療、醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)依據(jù)本科室實(shí)際，確定本科室高風(fēng)險醫(yī)療技術(shù)目錄（含手術(shù)），并對高風(fēng)險技術(shù)項目嚴(yán)加控制，制定每項具體診治操作項目操作常規(guī)和風(fēng)險應(yīng)急處置預(yù)案，應(yīng)做好高風(fēng)險診療技術(shù)的操作常規(guī)及考評標(biāo)準(zhǔn)。定期評估高風(fēng)險技術(shù)項目的實(shí)施效果并加以改進(jìn)。4、 高風(fēng)險診療技術(shù)實(shí)行追蹤管理，開展高風(fēng)險診療技術(shù)的科室自項目開展日起，每年對高風(fēng)險診療技術(shù)開展情況進(jìn)行總結(jié)，并將總結(jié)報告報送醫(yī)務(wù)科備案。5、 資格授權(quán)程序5.1個人提出申請，填寫《高風(fēng)險診療技術(shù)操作資格申請表》，交科室質(zhì)量與安全管理小組討論。5.2各臨床科室科室質(zhì)量與安全管理小組結(jié)合操作者的理論水平和實(shí)際操作技能，進(jìn)行討論審核通過后，向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部推薦高風(fēng)險診療技術(shù)操作資格人員。5.3醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對臨床醫(yī)護(hù)人員提交的資格授權(quán)申請組織專家進(jìn)行審查，按照需要資格許可授權(quán)的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標(biāo)準(zhǔn)，考核操作者的理論水平和實(shí)際操作技能，對其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定。5.4醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部將擬授權(quán)人員提交醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會討論確定，通過后授予相應(yīng)權(quán)限。5.5醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行公示，備案。6、 高風(fēng)險診療技術(shù)操作授權(quán)、能力評價與再授權(quán)程序與機(jī)制6.1高風(fēng)險診療技術(shù)操作授權(quán)、能力評價與再授權(quán)參照《手術(shù)分級管理制度》及《手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度與程序》執(zhí)行。6.2各科室確定高風(fēng)險診療技術(shù)操作項目的操作常規(guī)與考評標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施培訓(xùn)與教育。6.3申請者必須是高年資醫(yī)務(wù)人員，最少為高年資主治醫(yī)師以上人員，有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗和應(yīng)急處理能力。6.4申請者必須有參與高風(fēng)險技術(shù)項目實(shí)際操作的經(jīng)歷，并在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成一定數(shù)量的操作例次（具體由各科室依據(jù)業(yè)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)確定），或前往上級醫(yī)院或國外接受專項培訓(xùn)并獲取相應(yīng)證明。6.5科室質(zhì)量與安全管理小組重點(diǎn)對申請者的理論水平和實(shí)際操作技能，對其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定，并給出客觀的評價結(jié)果，決定是否予以授權(quán)。6.6所有資格評價資料都應(yīng)當(dāng)是可信的、詳細(xì)的，并能隨時可查。7、 醫(yī)院對高風(fēng)險診療技術(shù)操作的資格授權(quán)實(shí)行動態(tài)管理，每二年度復(fù)評一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況時，取消或降低其進(jìn)行操作的權(quán)限：7.1達(dá)不到操作授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。7.2對操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。7.3在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。7.4違反職業(yè)道德造成嚴(yán)童不良后果者。8、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對本制度的落實(shí)情況進(jìn)行督查，督查結(jié)果作為資格授權(quán)及動態(tài)管理的依據(jù)，納入科室績效考核。高風(fēng)險診療技術(shù)操作授權(quán)及審批管理制度為規(guī)范高風(fēng)險診療技術(shù)的管理，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)的準(zhǔn)入，減少安全隱患，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險，保障患者醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度：一、 高風(fēng)險診療技術(shù)操作資格的授權(quán)范圍包括所有進(jìn)行本診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士。未經(jīng)授權(quán)的個人，除非在有充分正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事診療操作。二、 手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療技術(shù)及二類醫(yī)療技術(shù)項目列入高風(fēng)險診療技術(shù)管理范圍，對實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療技術(shù)的醫(yī)師進(jìn)行資格分級授權(quán)。三、 組織領(lǐng)導(dǎo)成立醫(yī)院高風(fēng)險診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評領(lǐng)導(dǎo)小組。組長：趙春淮副組長：馮燕嫻吳寅張旭張倩茹成員：由院科學(xué)技術(shù)委員會成員組成高風(fēng)險診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)高風(fēng)險診療技術(shù)的資質(zhì)準(zhǔn)入審批與管理，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，馮燕嫻任辦公室主任。四、 高風(fēng)險診療技術(shù)項目目錄：詳見附件一。五、 由院科學(xué)技術(shù)委員會負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機(jī)制。（一） 進(jìn)行高風(fēng)險診療技術(shù)項目的人員必須經(jīng)授權(quán)后方能有資格準(zhǔn)入，資格認(rèn)定后，未予授權(quán)的人員不得開展相應(yīng)操作。（二） 由院科學(xué)技術(shù)委員會成員與專業(yè)人員組成考評組織。（三） 提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施培訓(xùn)與教育。（四） 應(yīng)當(dāng)結(jié)合操作者的理論水平和實(shí)際操作技能，對其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定。六、 審批程序（一） 各臨床科室從事高風(fēng)險診療技術(shù)人員填寫《蚌埠三院高風(fēng)險診療技術(shù)資質(zhì)申請表》（附件2）。（二） 各科室對申請人進(jìn)行考核，根據(jù)其實(shí)際操作能力等條件，同意后由科主任簽署意見上報醫(yī)務(wù)科。（三） 醫(yī)務(wù)科根據(jù)其職稱、手術(shù)權(quán)限申報材料等申報條件予以審核，對符合要求者報院科學(xué)技術(shù)委員會；（四）院科學(xué)技術(shù)委員會根據(jù)相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本人手術(shù)操作能力等進(jìn)行綜合評定，并簽署審批意見。七、 高風(fēng)險診療技術(shù)實(shí)行追蹤管理，開展高風(fēng)險診療技術(shù)的科室自項目開展日起，每年對高風(fēng)險診療技術(shù)開展情況進(jìn)行總結(jié)，并將總結(jié)報告報送醫(yī)務(wù)科備案。八、 高風(fēng)險診療技術(shù)的資格許可授權(quán)實(shí)行動態(tài)管理，每兩年復(fù)評一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，醫(yī)院將取消或降低其進(jìn)行操作的權(quán)力。（一） 達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。（二） 在本周期內(nèi)發(fā)生2次或2次以上醫(yī)療事故或過錯的；（三）在操作過程中明顯或多次違反操作規(guī)程。八、高風(fēng)險診療技術(shù)通常需由授權(quán)醫(yī)師完成的，但不限于有正當(dāng)理由的緊急情況下。附件一：高風(fēng)險診療技術(shù)目錄一、高風(fēng)險診療技術(shù)目錄（一）外科高風(fēng)險診療目錄1、 直腸癌全系膜切除術(shù)2、 門靜脈高壓癥脾切除+門奇斷流（分流）術(shù)3、 腹腔鏡胃癌根治術(shù)4、 腹腔鏡結(jié)、直腸根治術(shù)5、 胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)6、 肺癌切除一氣管、支氣管成形術(shù)7、 氣管中段癌切除術(shù)8、 心臟直視手術(shù)9、 腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)10、 全膀胱切除及腸管代膀胱術(shù)11、 腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)12、 游離皮瓣移植術(shù)13、 燒傷面積成人大于50或小兒大于30切削痂術(shù)14、 腦干及脊髓腫瘤切除術(shù)15、 丘腦腫瘤切除術(shù)16、 顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)17、 顱內(nèi)復(fù)雜動靜脈畸形切除術(shù)（二） 婦科高風(fēng)險診療技術(shù)1、 宮頸癌根治術(shù)2、 卵巢癌根治術(shù)3、 難治性產(chǎn)后出血子宮切除術(shù)（三） 麻醉科高風(fēng)險診療技術(shù)1、 中心靜脈穿刺置管術(shù)2、 有創(chuàng)動脈穿刺置管術(shù)（四） 骨科高風(fēng)險診療技術(shù)1、 上頸椎前后路手術(shù)2、 人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)3、 胸椎前后路手術(shù)4、 人工全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)5、 復(fù)雜性骨盆骨折手術(shù)（五） 耳鼻喉科高風(fēng)險診療技術(shù)1、 氣管鏡檢查、治療書2、 乳突根治+鼓底成形術(shù)3、 功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)+延伸4、 腭帆成形術(shù)（六）眼科高風(fēng)險診療技術(shù)1、 內(nèi)眼顯微手術(shù)（白內(nèi)障摘除術(shù)、白內(nèi)障摘除+人工晶體植入術(shù)、青光眼小梁切除術(shù)）2、 視網(wǎng)膜脫離冷凝+外加壓術(shù)3、 球內(nèi)異物摘除術(shù)4、 復(fù)雜斜視矯正術(shù)5、 眼底熒光血管造影術(shù)二、第二類醫(yī)療技術(shù)目錄：1、 胰、十二指腸切除術(shù)2、 肝葉切除術(shù)3、 心血管疾病介入診療技術(shù)（先天性心臟病介入診療技術(shù)、心臟導(dǎo)管消融技術(shù)、起搏器植入技術(shù)、冠心病介入診療技術(shù)）4、 主動脈各部位（升、弓、降）置換技術(shù)5、 腦血管疾病介入診療技術(shù)6、 四級婦科內(nèi)鏡手術(shù)7、 人工耳蝸植入技術(shù)8、 準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)9、 角膜移植技術(shù)10、 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影診療技術(shù)11、 人工關(guān)節(jié)（髖、膝關(guān)節(jié)）置換技術(shù)12、 血液透析技術(shù)13、 口腔種植診療技術(shù)14、 輸尿管鏡技術(shù)15、 本省首次開展（未納入衛(wèi)生部規(guī)定的第三類醫(yī)療技術(shù)目錄）的醫(yī)療技術(shù)附件二