上海市國際航行船舶保稅油加注資格

上海市國際航行船舶保稅油加注資格申請使用表單及資料二〇二二年二月上海市國際航行船舶保稅油加注資格申請企業(yè)基本情況表企業(yè)名稱統(tǒng)一社會信用代碼法定代表人從業(yè)人數(shù)注冊地址企業(yè)類型￡國有企業(yè)￡國有參股企業(yè)□民營企業(yè)￡外商獨資企業(yè)□合資中方控股企業(yè)□合資外方控股企業(yè)工商注冊時間及營業(yè)執(zhí)照編號注冊資本聯(lián)系人聯(lián)系電話提交材料1.營業(yè)執(zhí)照￡2.供應(yīng)船舶情況表及相關(guān)證書和文件（見附件1）￡3.保稅油存儲倉庫情況表及相關(guān)證書和文件（見附件2）￡4.海事管理機構(gòu)頒發(fā)的船舶供油作業(yè)備案證明（見附件3）￡5.港口經(jīng)營許可證（利用港口設(shè)施加注的）￡6.危險化學(xué)品經(jīng)營許可證（除在港區(qū)內(nèi)從事危險化學(xué)品倉儲經(jīng)營的企業(yè)外，從事列入《危險化學(xué)品目錄》的危險化學(xué)品經(jīng)營的）￡7.近3年內(nèi)未發(fā)生較大及以上火災(zāi)、安全、環(huán)境污染、走私油品、違反出入境法律法規(guī)等違法行為的情況說明（見附件4）￡8.未來3年保稅油加注計劃及證明材料（見附件5）￡9.安裝船舶實時定位設(shè)備、質(zhì)量流量計承諾書（見附件6）￡10.授權(quán)委托書（見附件7）￡申請經(jīng)營保稅油品類燃料油￡柴油￡潤滑油￡說明：以上內(nèi)容與本企業(yè)實際情況完全一致，特此聲明。法定代表人或授權(quán)委托人公司（蓋章）：簽字：年月日

附件1上海市國際航行船舶保稅油加注資格申請企業(yè)供應(yīng)船舶情況表（每船填寫一張）船舶名稱船籍港船舶所有人船舶所有人辦公地址擬開展加注的水域船舶情況自有￡租賃￡（隨附租賃合同）船舶租賃合同有效期年月日——年月日提交資料船舶所有權(quán)證書￡船舶國籍證書￡船舶檢驗證書￡船舶最低安全配員證書￡船舶情況總噸凈噸船舶建造完工日期載重量油泵能力型號規(guī)格數(shù)量供應(yīng)能力（m3/h）臺說明：以上內(nèi)容與本企業(yè)實際情況完全一致，特此聲明。法定代表人或授權(quán)委托人公司（蓋章）：簽字：年月日附件2上海市國際航行船舶保稅油存儲倉庫情況表（每庫填寫一張）保稅倉庫名稱保稅倉庫地址保稅倉庫經(jīng)營企業(yè)保稅倉庫經(jīng)營企業(yè)法定代表人保稅倉庫情況自有￡租賃￡（隨附租賃合同）本次申請的保稅倉儲容積立方米租賃合同有效期年月日——年月日保稅倉庫經(jīng)營企業(yè)營業(yè)執(zhí)照編號：掃描件隨附于本表后￡保稅倉庫注冊登記證書編號：掃描件隨附于本表后￡說明：以上內(nèi)容與本企業(yè)實際情況完全一致，特此聲明。申請企業(yè)法定代表人或授權(quán)委托人簽字：公司（蓋章）：保稅倉庫經(jīng)營企業(yè)法定代表人或授權(quán)委托人簽字：公司（蓋章）：年月日附件3上海港供油作業(yè)單位備案表單位名稱備案編號營業(yè)地址郵政編碼法定代表人聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真是否具備成品油供應(yīng)資質(zhì)□是□否是否具備保稅油供應(yīng)資質(zhì)□是R否備案作業(yè)船舶船名總噸航區(qū)備案供油品種備案供油對象備案作業(yè)車輛車牌號行駛證發(fā)證日期備案供油品種備案供油對象備注：備案機關(guān)簽章：備案日期：附件4關(guān)于無火災(zāi)、安全、環(huán)境污染事故以及走私油品、違反出入境管理法律法規(guī)等違法行為的情況說明xxxx公司是一家以xxxx為主業(yè)的企業(yè)，企業(yè)建立了完善的安全生產(chǎn)管理等制度并嚴格執(zhí)行，主動落實生態(tài)環(huán)境治理，堅持貫徹落實環(huán)境保護政策法規(guī)和標準，自覺遵守環(huán)境影響評價，主動接受環(huán)境現(xiàn)場執(zhí)法檢查和監(jiān)督管理。承諾以下屬實：一、近3年內(nèi)本企業(yè)及本企業(yè)的投資主體未發(fā)生較大及以上火災(zāi)、安全、環(huán)境污染事故和走私油品、違反出入境管理法律法規(guī)等違法行為；二、近3年內(nèi)本企業(yè)及本企業(yè)的投資主體未發(fā)生環(huán)境失信行為和違法案件。特此說明。（企業(yè)名稱、蓋章）年月日附件5上海市國際航行船舶保稅油加注資格申請企業(yè)保稅油加注計劃【摘要內(nèi)容參考】企業(yè)基本情況（企業(yè)名稱、企業(yè)性質(zhì)、成立時間、注冊地區(qū)、注冊資本，主要股東、股權(quán)結(jié)構(gòu)，主營業(yè)務(wù)，現(xiàn)有人員數(shù)量、近三年的銷售收入、毛利潤、純利潤，近3年上海地方納稅金額，企業(yè)地點、電話、傳真、聯(lián)系人）。2、公司經(jīng)營架構(gòu)（包括但不限于：姓名、職務(wù)、性別等）。3、業(yè)務(wù)能力（包括但不限于：油品來源，倉儲物流，船舶數(shù)量，客戶渠道、碼頭調(diào)度、交付方式、結(jié)算方式等）。4、服務(wù)能力（包括但不限于：企業(yè)及其控股企業(yè)從事港口供應(yīng)油水、拖帶服務(wù)等的年限、近三年平均服務(wù)次數(shù)/月，服務(wù)國際航運企業(yè)的數(shù)量等可以證明企業(yè)服務(wù)優(yōu)勢的相關(guān)內(nèi)容）。5、風(fēng)險管控（項目實施可能出現(xiàn)的政策風(fēng)險、走私風(fēng)險、市場風(fēng)險、業(yè)務(wù)風(fēng)險及擬采取的控制措施）。6、未來三年對于保稅油業(yè)務(wù)的經(jīng)營計劃（采購及銷售計劃、服務(wù)質(zhì)量保證計劃，目標市場與客戶開發(fā)計劃）。7、申請企業(yè)近半年社保繳納記錄表；申請企業(yè)近三年企業(yè)出具的正式財務(wù)報告（資產(chǎn)負債表、損益表、現(xiàn)金流量表）、近三年企業(yè)在滬納稅情況證明（地稅、國稅等）；申請企業(yè)認為能夠證明企業(yè)實力，和所開展業(yè)務(wù)能對上海經(jīng)濟社會發(fā)展做出貢獻的其他證明資料。附件6上海市國際航行船舶保稅油加注資格申請企業(yè)安裝船舶實時定位設(shè)備、質(zhì)量流量計承諾書根據(jù)《上海市國際航行船舶保稅油加注管理辦法》第八條第八項“安裝船舶實時定位設(shè)備、質(zhì)量流量計承諾書”的要求，xx公司承諾在開展國際航行船舶保稅油加注業(yè)務(wù)過程中，按照海關(guān)等相關(guān)單位的要求配套安裝船舶實時定位設(shè)備、質(zhì)量流量計至各供應(yīng)船舶，并遵守海關(guān)等相關(guān)單位的監(jiān)管要求。特此承諾。（公司名稱、蓋章）年月日附件7上海市國際航行船舶保稅油加注資格申請企業(yè)申請授權(quán)委托書本授權(quán)委托書聲明：我（姓名）（身份證號碼：）系（申請企業(yè)名稱）的法定代表人，現(xiàn)委托（姓名）（身份證號碼：