杭州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算

杭州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法（征求意見稿）為保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療保險費用結(jié)算，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，防范醫(yī)療保險基金風(fēng)險，確?；踞t(yī)療保障制度長期可持續(xù)運行，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革意見》、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》和省市相關(guān)文件規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。一、總則（一）適用范圍本辦法適用于本市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與市內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)之間的基本醫(yī)療保險費用結(jié)算，參保人員基本醫(yī)療保障待遇不受本辦法調(diào)整。（二）管理要求要按照“方便就醫(yī)、規(guī)范使用、合理支付、消除浪費、可持續(xù)發(fā)展”的原則，積極引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)建立自我管理、自我約束的良性機制，合理、有效地利用醫(yī)藥衛(wèi)生資源，做好基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理工作。（三）費用范圍本辦法所稱的醫(yī)療費用包括職工醫(yī)保參保人員和城鄉(xiāng)居民參保人員（以下統(tǒng)稱參保人員）在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的以下費用：1、普通門診醫(yī)療費用；2、門診特?。ㄒ?guī)定病種門診）醫(yī)療費用；3、藥店購藥費用；4、住院醫(yī)療費用；5、其他醫(yī)療費用。（四）工作機制建立由市醫(yī)療保障局、發(fā)改委、財政局、衛(wèi)健委、市場監(jiān)管局等部門參加的市基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理聯(lián)席會議（以下簡稱聯(lián)席會議），辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局。聯(lián)席會議負責(zé)研究協(xié)調(diào)醫(yī)療費結(jié)算管理過程中的重大問題，并可根據(jù)上級部門規(guī)定和本市醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)價格改革、藥品與醫(yī)用耗材集中帶量采購、中醫(yī)藥醫(yī)保支付等醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥體制改革工作推進情況，綜合考慮各種影響因素后，研究調(diào)整結(jié)算管理標(biāo)準。二、管理原則參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費實行總額預(yù)算管理。（一）住院醫(yī)療費定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費按照《浙江省基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費暫行辦法》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕21號）和《浙江省省級及杭州市基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費實施細則（試行）》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2020〕11號）的規(guī)定執(zhí)行。（二）門診醫(yī)療費定點醫(yī)藥機構(gòu)中發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險開支范圍的住院醫(yī)療費用外的醫(yī)療費用（含門特病醫(yī)療費用、藥店購藥等費用，以下統(tǒng)稱門診醫(yī)療費）實行總額預(yù)算考核管理。各定點醫(yī)藥機構(gòu)年度醫(yī)療費預(yù)算總額一般應(yīng)在年初確定，年末結(jié)合定點醫(yī)藥機構(gòu)實際醫(yī)療費發(fā)生情況、日常管理服務(wù)情況以及績效評定結(jié)果等進行年度決算。預(yù)算指標(biāo)下達（一）住院醫(yī)療費定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費按照DRGs點數(shù)付費法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）門診醫(yī)療費每年二季度，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)上年度各定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療費決算情況和調(diào)節(jié)系數(shù)提出當(dāng)年的醫(yī)療費預(yù)算總額建議方案（其中醫(yī)共體作為一個整體下達預(yù)算指標(biāo)），經(jīng)聯(lián)席會議審定后予以下達。調(diào)節(jié)系數(shù)根據(jù)上年度醫(yī)療費的變化情況以及本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平等因素確定。門診醫(yī)療費預(yù)算總額具體計算公式：門診醫(yī)療費預(yù)算總額=一般費用預(yù)算總額＋特殊費用預(yù)算總額；一般費用預(yù)算總額=上年度核定就診人數(shù)×次均費用指標(biāo)×人次人頭比指標(biāo)×調(diào)節(jié)系數(shù)特殊費用預(yù)算總額=上年度特殊費用決算額×調(diào)節(jié)系數(shù)。一般費用是指參保人員在該定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的，除特殊費用以外的醫(yī)療費;特殊費用是指按病種付費、按服務(wù)單元付費等其他結(jié)算方式進行結(jié)算的醫(yī)療費以及國家談判藥品等醫(yī)療費用。核定就診人數(shù)是指剔除無效人頭數(shù)后的實際就診人數(shù)。一般情況下，次均費用指標(biāo)和人次人頭比指標(biāo)根據(jù)各定點醫(yī)藥機構(gòu)上年度指標(biāo)執(zhí)行情況結(jié)合同級同類醫(yī)療費用水平合理確定。1.對總體有超標(biāo)的，超標(biāo)部分采用分段累計的方法在上年度下達次均費用指標(biāo)和人次人頭比指標(biāo)的基數(shù)上計算增加：超標(biāo)10%（含）以下的，按超標(biāo)部分增加20%；超標(biāo)10%以上的，按超標(biāo)部分增加10%；2.對總體有結(jié)余的，結(jié)余部分采用分段累計的方法在上年度實際發(fā)生次均費用和人次人頭比的基數(shù)上計算增加：結(jié)余20%以內(nèi)(含)的，按結(jié)余部分增加50%；結(jié)余20%以上的，結(jié)余部分增加10%。新增的定點醫(yī)藥機構(gòu)在首個費用結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費納入總額預(yù)算管理，其中核定就診人數(shù)按當(dāng)年度計算，次均費用指標(biāo)和人次人頭比指標(biāo)參考轄區(qū)內(nèi)同級同類醫(yī)療費用水平的80%-100%之間合理確定。四、日常費用撥付市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)采用每月預(yù)撥與年末清算相結(jié)合的方式支付醫(yī)療費。定點醫(yī)藥機構(gòu)每月申請撥付的醫(yī)療費在核定的預(yù)算總額（撥付限額）內(nèi)的，經(jīng)審核后按項目付費、DRGs點數(shù)付費等方式進行預(yù)撥，當(dāng)其年度內(nèi)累計發(fā)生醫(yī)療費超過預(yù)算總額（撥付限額）時，次月起可暫緩撥付申撥的醫(yī)保費用，其中住院撥付限額還應(yīng)與衛(wèi)健部門核定的床位數(shù)關(guān)聯(lián)并進行年度預(yù)撥封頂。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)申撥的醫(yī)療費進行審核。定點醫(yī)藥機構(gòu)申請撥付的醫(yī)療費在扣除違規(guī)費用后，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在每月底前按95%的比例撥付。定點醫(yī)藥機構(gòu)在年度內(nèi)發(fā)生下列情形時，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)該定點醫(yī)藥機構(gòu)的實際情況，對其預(yù)算額度進行調(diào)整：（一）醫(yī)藥機構(gòu)擴大規(guī)模、就診人數(shù)增加的；（二）醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生重組、兼并、破產(chǎn)、歇業(yè)的；（三）醫(yī)藥機構(gòu)被暫停服務(wù)協(xié)議的；（四）醫(yī)藥機構(gòu)被取消定點資格終止服務(wù)協(xié)議的；（五）其他需要調(diào)整預(yù)算額度的事項。五、年度費用決算每年二季度，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對上年度定點醫(yī)藥機構(gòu)的費用進行決算。（一）住院醫(yī)療費定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費按照DRGs點數(shù)付費法相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）門診醫(yī)療費根據(jù)各定點醫(yī)藥機構(gòu)上年初門診預(yù)算額和績效情況確定決算指標(biāo)，并按以下規(guī)定對上年度發(fā)生的門診醫(yī)療費的一般費用進行決算。其中績效情況主要考慮定點醫(yī)藥機構(gòu)門診就診人頭、就診人次、人次人頭比、次均費用等因素。上年度門診醫(yī)療費決算指標(biāo)=上年度門診預(yù)算額×績效情況1、發(fā)生的費用未超過決算指標(biāo)的，先按照基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定結(jié)算，再按以下規(guī)定，采用分段累計的方法計算：（1）在決算指標(biāo)80%-100%（含）之間的，按差額部分的60%增加決算額，并按年度醫(yī)療費實際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險基金支付的權(quán)重比例給予支付；（2）在決算指標(biāo)60%-80%（含）之間的，按差額部分的50%增加決算額，并按年度醫(yī)療費實際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險基金支付的權(quán)重比例給予支付；（3）低于決算指標(biāo)60%（含）的，差額部分不計入決算額并不予支付醫(yī)療費。2、發(fā)生的費用超過決算指標(biāo)的，決算指標(biāo)內(nèi)的醫(yī)療費按照基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定予以結(jié)算，超過決算指標(biāo)部分采用分段累計的方法計算：（1）超過決算指標(biāo)5%（含）以下的，超過部分按照30%的比例增加決算額，并按年度醫(yī)療費實際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險基金支付的權(quán)重比例給予支付；（2）超過決算指標(biāo)5%-10%（含）的，超過部分按照20%的比例增加決算額，并按年度醫(yī)療費實際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險基金支付的權(quán)重比例給予支付；（3）超過決算指標(biāo)10%以上的，超過部分按照10%的比例增加決算額，并按年度醫(yī)療費實際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險基金實際支付的權(quán)重比例給予支付。門診醫(yī)療費年度決算總額包括一般費用決算額和特殊費用決算額，并應(yīng)扣除因違規(guī)剔除的醫(yī)療費部分。除另有規(guī)定外，特殊費用均按照項目付費方式進行決算。（三）年度考核結(jié)果處置按照國家和省市有關(guān)要求對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展年度考核，考核等次根據(jù)考核得分確定。對于年度考核有扣分的，按當(dāng)年度考核方案扣減每月預(yù)撥剩余的5%部分，對于考核不合格的，每月預(yù)撥剩余的5%部分不予支付。六、年度費用清算（一）住院醫(yī)療費定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費按照DRGs點數(shù)付費法相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）門診醫(yī)療費每年二季度，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對上年度各定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費進行清算。清算時，要綜合考慮當(dāng)年度政策調(diào)整等客觀因素影響醫(yī)療費發(fā)生、就診服務(wù)量、醫(yī)保違規(guī)等因素。對于定點醫(yī)藥機構(gòu)人為控制或調(diào)整相關(guān)醫(yī)療費用造成費用指標(biāo)失真的無效人頭予以剔除。對因醫(yī)保違規(guī)被處理的定點醫(yī)藥機構(gòu)，可調(diào)整該醫(yī)藥機構(gòu)年度決算總額。清算金額按以下公式計算：清算金額=各醫(yī)藥機構(gòu)決算總額-個人現(xiàn)金支付醫(yī)療費－已撥付的基金七、其他定點醫(yī)藥機構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)遵循因病施治、合理檢查、合理治療的基本醫(yī)療服務(wù)原則，不得分解住院，不得拒收、推諉病人。除急診、搶救等特殊情形外，選用基本醫(yī)療保險支付范圍外的醫(yī)療服務(wù)項目、藥品和醫(yī)用材料時，應(yīng)由參保人員本人、監(jiān)護人或近親屬簽名同意。在定點醫(yī)藥機構(gòu)因信息網(wǎng)絡(luò)原因致使無法使用基本醫(yī)療保險證卡結(jié)算的費用，以及在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的應(yīng)按醫(yī)保結(jié)算卻自費結(jié)算的醫(yī)療費，先由個人墊付，再向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷，在該定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的費用應(yīng)計入各相應(yīng)醫(yī)藥機構(gòu)預(yù)決算額度內(nèi)。中藥飲片處方帖均費用按照《浙江省衛(wèi)生廳浙江省人力資源和社會保障廳關(guān)于加強中藥飲片使用管理的通知》（浙衛(wèi)發(fā)〔2012〕226號）規(guī)定的標(biāo)準進行考核，超過標(biāo)準部分費用按分段比例扣除。因大規(guī)模暴發(fā)性傳染病或受大規(guī)模自然災(zāi)害影響造成的醫(yī)療費，由市聯(lián)席會議研究具體結(jié)算考核方案。各區(qū)、縣（市）可根據(jù)各地實際建立聯(lián)席會議機制，研究本轄區(qū)基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算管理重大事項