病案回收制度病案整理裝訂制度病案歸檔制度臨床醫(yī)務(wù)制度三甲評審

市立醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)制度三甲評審復(fù)評審修訂版資料目錄：病案回收制度病案整理裝訂制度病案歸檔制度類別全院制度-醫(yī)療質(zhì)量管理編號YLZLGL-1-067名稱病案回收制度生效日期今年-01-01制定單位病案管理科修訂日期今年-10-30版本第5版一制定目的加強我院病案保管，保證病歷安全性、完整性，在規(guī)定范圍內(nèi)，提高病案回收率。二適用范圍臨床出院病案三主要內(nèi)容1病案回收是指住院患者每次出院后或門（急）診患者每次診療活動結(jié)束后將出院病歷或門（急）診病歷收回到病案科（室）。2病案科（室）負責(zé)全部出院病案的回收工作。在患者出院后及時將病案回收到病案科（室）。一般情況下，出院病案在2個工作日內(nèi)回收到病案科（室）率≥95%，死亡病歷在7個工作日內(nèi)回收病案科（室）率為100%。3門（急）診病歷原則上由患者負責(zé)保管。我院已建立門（急）診電子病歷，其門診電子病歷由我院負責(zé)保管，應(yīng)當在收到檢查檢驗結(jié)果后24小時內(nèi)，將檢查檢驗結(jié)果記入門（急）診病歷，并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門（急）診病歷歸檔。4回收出院病案時，應(yīng)嚴格做好病案的核對、交接、簽收工作，交接雙方在《病案回收登記冊》上簽名。登記內(nèi)容至少包括患者出院科室、病案號、出院日期、接收病案時間、接收人、送交人等信息。回收至病案科（室）后應(yīng)立即完成入科登記。5若回收病歷時還有未出結(jié)果的輔助檢查報告單，如病理報告單，病房經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在收到檢查檢驗結(jié)果后24小時內(nèi)將報告單送至（或通知）病案科（室），并據(jù)實、按要求書寫相關(guān)病歷內(nèi)容，病案科（室）工作人員應(yīng)在24小時內(nèi)歸入病歷。6定期統(tǒng)計出院病案回收情況。據(jù)住院日報表，每日統(tǒng)計未回收病歷并列出明細，對未按時回收病案進行催交并記錄。每月匯總、分析、反饋回收情況，回收情況納入醫(yī)院科室質(zhì)量考核體系。類別全院制度-醫(yī)療質(zhì)量管理編號YLZLGL-1-068名稱病案整理裝訂制度生效日期今年-01-01制定單位病案管理科修訂日期今年-10-30版本第5版一制定目的加強我院病案管理，保證病案完整性、及時裝訂整理。二適用范圍臨床出院病案三主要內(nèi)容1病案科（室）負責(zé)回收病案的整理裝訂工作。2整理出院病案時應(yīng)認真核對病案資料內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)有缺失者，應(yīng)及時通知臨床科室相關(guān)人員，各臨床科室及相關(guān)人員應(yīng)積極配合并及時做好病案資料的完善工作。3對完整的病案，進行規(guī)范排序、裝訂，整理裝訂正確率應(yīng)達100%。病案裝訂排序見附件。4定期匯總、通報出院病案資料缺失情況并納入醫(yī)院科室績效考核體系。附1出院病案裝訂（歸檔）排序1住院病案首頁2出院記錄（死亡記錄）3入院記錄（再入或多次入院記錄/24小時內(nèi)入出院記錄/24小時內(nèi)入院死亡記錄》4病程記錄（順序排）4.1首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論結(jié)論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論結(jié)論記錄、術(shù)后首次病程記錄、死亡病例討論結(jié)論記錄。4.2手術(shù)記錄。4.3麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)物品清點記錄。4.4會診記錄。4.5條形碼粘貼單。4.6輸血護理記錄單。5知情同意書5.1手術(shù)知情同意書。5.2麻醉知情同意書。5.3輸血治療知情同意書。5.4特殊檢查（治療）知情同意書。5.5病危（病重）通知書。5.6其他知情同意書。醫(yī)患溝通記錄。6輔助檢查報告單（順序排）6.1病理診斷報告單。6.2影像報告單（包括超聲、X線、CT、磁共振、內(nèi)鏡、核素、造影等檢驗報告單）。6.3檢驗報告單。7醫(yī)囑單（順序排）7.1長期醫(yī)囑單。7.2臨時醫(yī)囑單。8體溫單（順序排）9病重（病危）患者護理記錄（順序排）10其他附2門（急）診病案順序1門（急）診病案手冊封面｛門（急）診病案首頁｝2病歷記錄3檢查報告單4檢驗單（檢驗粘貼單）5其他類別全院制度-醫(yī)療質(zhì)量管理編號YLZLGL-1-069名稱病案歸檔制度生效日期今年-01-10制定單位病案管理科修訂日期今年-10-30版本第5版一制定目的加強我院病案管理，保證病案及時歸檔保管。二適用范圍臨床出院病案三主要內(nèi)容1病案歸檔是指病案回收到病案科，經(jīng)過整理加工，根據(jù)病案的標識（號碼）將病案按一定的順序進行系統(tǒng)性排列、上架，以便能快速、容易地查閱和檢索病案。2歸檔時要認真細致、思想集中、看準號碼，實行核對制，病案上架時要再次認真核對架上前后病案袋的病案號。防止歸檔錯誤，如將病案號著顛倒，數(shù)字看錯，或?qū)⒉煌颊叩牟“阜湃艘蝗瞬“复?保持病案排放整齊，歸檔時應(yīng)將架上的病案排齊。病案排放過緊時，應(yīng)及移動、調(diào)整，保持松緊適度。4防止病案袋破損，對破損的病案袋或病案應(yīng)在歸檔前修補好。5整理好病案后應(yīng)及