危重癥護(hù)理常規(guī)

危重癥護(hù)理常規(guī)危重癥護(hù)理常規(guī)1、高熱護(hù)理常規(guī) 2、昏迷護(hù)理常規(guī) 3、休克護(hù)理常規(guī) 4、心臟驟停復(fù)蘇急救護(hù)理--5、大咯血護(hù)理常規(guī) 6、急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)--7、急性腎功能衰竭護(hù)理常規(guī)8、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī) 9、腦出血護(hù)理常規(guī) 2009年10月第一次制訂依據(jù)人民衛(wèi)生出版社《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》第五版2011年11月第一次修訂依據(jù)人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科責(zé)任制整體護(hù)理常規(guī)》、《2011版臨床護(hù)理實(shí)踐指南》、《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》第五版2016年08月第二次修訂高熱護(hù)理常規(guī)高熱護(hù)理常規(guī)病情觀察.評估患者發(fā)熱的時間、程度及誘因、伴隨癥狀。.評估患者意識狀態(tài)、生命體征的變化。.了解患者牙關(guān)檢查結(jié)果。護(hù)理要點(diǎn).病室宜安靜、舒適，患者應(yīng)臥床休息。.飲食為高蛋白，高維生素易消化食物，鼓勵患者多飲水。.每4小時觀察體溫、脈搏、呼吸一次，再注意觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象，報(bào)告醫(yī)生。、.體溫在39℃以上時，給予物理降溫或醫(yī)囑藥物降溫并記錄防止因降溫后虛脫，體溫驟退者，酌情保溫。.退熱時應(yīng)觀察一般病情變化，如降溫速度、血壓、脈搏變化。.做好口腔護(hù)理。.注意皮膚護(hù)理。保持床鋪、衣服干燥、平整、防止受涼，年老體弱者，定時翻身，防止墜床。8.診斷未明確者應(yīng)及時留取各種化驗(yàn)標(biāo)本，并按疑診進(jìn)行一般隔離。健康指導(dǎo)1、鼓勵食用高碳水化合物、低蛋白的飲食，多飲水。2、鼓勵穿著寬松、棉質(zhì)、通風(fēng)的衣服以利于排汗。3、指導(dǎo)患者了解發(fā)熱的危險(xiǎn)性，預(yù)防與處理方法。4、切忌濫用退熱藥及消炎藥。昏迷患者護(hù)理常規(guī)昏迷患者護(hù)理常規(guī)病情觀察1、觀察生命體征、瞳孔大小、對光反應(yīng)。2、進(jìn)行GCS昏迷分級評分，了解昏迷程度，發(fā)展變化立即報(bào)告醫(yī)生。3、肢體活動情況4、觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24卜出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。護(hù)理要點(diǎn)1、體位：抬高床頭30°，有嘔吐者取患側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)。2、氧氣吸入：保持呼吸道通暢，備好吸痰用物，隨時清除氣管內(nèi)分泌物。3、保持肢體功能位，定期給予肢體功能鍛煉，預(yù)防手足攣縮、變形。4、異常排便功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，導(dǎo)尿者或更換尿袋時應(yīng)注意無菌技術(shù)。5、維持清潔與舒適：每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油防止唇裂；定時進(jìn)行床上擦浴和會陰護(hù)理，更換清潔衣服。眼部預(yù)防角膜干燥及炎癥，眼瞼不能閉合者可用凡士林紗布覆蓋。6、注意安全躁動者應(yīng)加床檔，若出現(xiàn)極度躁動不安者，適當(dāng)給予約束；意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，固定各種管路，避免滑脫。注意保暖。7、預(yù)防肺部感染定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰。8、預(yù)防壓瘡：使用氣墊床、軟枕，保持床單位整潔、平整。每1?2h翻身一次。健康指導(dǎo)1、取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行相應(yīng)的意識恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動活動與按摩。2、提供疾病相關(guān)知識指導(dǎo)。休克的護(hù)理常規(guī)休克的護(hù)理常規(guī)病情觀察.持續(xù)監(jiān)測意識、瞳孔、皮膚溫度及顏色。.觀察生命體征變化，詳細(xì)記錄病情變化及液體出入量。.監(jiān)測心、肺、腎、腦、水、電解質(zhì)、酸堿平衡等情況。.觀察中心靜脈壓的變化.嚴(yán)密觀察每小時尿量，是否＜30ml/h;同時注意尿比重的變化。6.密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)。護(hù)理要點(diǎn)1、取休克臥位，抬高床頭10?20°,抬高床尾20?30°,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢。2、給予氧氣吸入，流量2~4L/min。3、給予多功能心電監(jiān)護(hù)，每15?30分鐘測血壓、脈搏一次，并記錄。4、迅速建立兩條以上靜脈通路,及時、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。5、根據(jù)患者情況進(jìn)行病因治療及處理。6、飲食可給予高熱量,高維生素的流質(zhì)飲食,不能進(jìn)食者或給予鼻飼。7、絕對臥床休息,避免不必要的搬動8、注意保暖和患者安全,預(yù)防患者墜床。9、保持呼吸道通暢,及時吸痰；有支氣管痙攣,遵醫(yī)囑用藥。如出現(xiàn)喉頭梗阻時,行氣管切開。10、病因護(hù)理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病,按其不同病因進(jìn)行護(hù)理。11、注意調(diào)節(jié)體溫,如保暖、感染性休克的降溫。12、做好基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。健康指導(dǎo).飲食、休息及運(yùn)動、用藥等。.指導(dǎo)病人采取適宜的體位,抬高頭部和下肢.指導(dǎo)病人注意保暖,高熱的病人采取物理降溫法,以免藥物降溫引起出汗過多而加重休克。4.心臟病史的病人,應(yīng)注意避免一切誘發(fā)因素。心臟驟停復(fù)蘇急救護(hù)理病情觀察1、突然意識喪失，或伴抽搐。2、嘆息樣呼吸，或呼吸停止。3、大動脈搏動消失，血壓測不到。4、瞳孔散打，發(fā)紺明顯。5、聽診心音消失。6、胸腹部有無起伏。7、頸動脈、股動脈有無搏動。護(hù)理要點(diǎn)1、判斷病人意識與反應(yīng)，輕拍或輕搖病人肩部，并大聲呼喊病人名字、若無反應(yīng)，考慮意識喪失。2、讓病人平臥在硬板床上，立即行心肺復(fù)蘇，同時呼叫人員3、建立靜脈通路，按醫(yī)囑給藥。4、行心電監(jiān)護(hù)，必要時上呼吸機(jī)。5、記錄生命體征，搶救經(jīng)過。急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)大咯血護(hù)理常規(guī)大咯血護(hù)理常規(guī)病情觀察1、評估患者咯血的顏色、形狀及量，伴隨癥狀、治療情況、心理反應(yīng)，既往史及個人史。2、評估患者生命體征、意識狀態(tài)、面容與表情等。3、了解血常規(guī)、出凝血時間等檢查結(jié)果。4、觀察咯血量、顏色、持續(xù)時間及頻率。5、觀察生命體征、意識狀態(tài)、肺部體征及全身營養(yǎng)狀況。6、觀察再咯血征象及窒息的先兆,如胸悶、氣促，呼吸不暢、情緒緊張、面色灰暗、喉部有痰鳴音等提示有再咯血的可能；如噴射性大咯血突然停止，提示可能為窒息所致。護(hù)理要點(diǎn)1、消除緊張情緒，必要時可用小量鎮(zhèn)靜劑：宜取側(cè)臥位，便于將血咯出，保持呼吸道通暢，若有窒息，應(yīng)立即取頭低腳高45°角臥位，并輕抬背部，迅速排出在氣道和咽部的血塊，可用較細(xì)的鼻導(dǎo)管進(jìn)行器械吸引，或借助支氣管鏡夾取血塊。2、高濃度氧療。3、腦垂體后葉素靜脈注射或靜脈滴注，速度需緩慢。4、咯血過多要輸血，反復(fù)大咯血，藥物治療不易控制，根據(jù)病情和病變范圍作肺葉切除治療。5、咯血停止后可給溫或涼的流質(zhì)飲食，臥床休息，避免咳嗽，保持大便通暢。6、給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測患者神志及病情變化。7、必要時行體位引流，體位引流無效時，應(yīng)迅速準(zhǔn)備氣管插管或氣管切開包，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行氣管內(nèi)取出淤血塊。8、準(zhǔn)確記錄搶救經(jīng)過及清除血塊的量、顏色、性質(zhì)等。9、窒息解除時，應(yīng)及時安慰患者，使其穩(wěn)定情緒，減輕焦慮、恐懼心理。健康指導(dǎo)1．向病人講解保持大便通暢的重要性。2．不要過度勞累，避免劇烈咳嗽。3．適當(dāng)鍛煉，避免劇烈運(yùn)動。保持平和愉快的心情，避免憂郁。及時治療原發(fā)病。病情觀察1、病情：(1)生命體征(2)癥狀和體征：胸痛發(fā)作的特征，劇烈程度、持續(xù)時間、緩解方式、有無伴隨癥狀。2自理能力3心理社會評估4既往史和誘因護(hù)理要點(diǎn)1、予重癥監(jiān)護(hù)、吸氧、持續(xù)心電、血壓、血氧檢測，觀察心電圖，做好記錄，發(fā)現(xiàn)異?；虿l(fā)癥，及時向醫(yī)生匯報(bào)，及時配合醫(yī)生進(jìn)行處理，各種搶救器材和藥物處于完好備用狀態(tài)。2、休息及活動原則：急性期要絕對臥床，保持環(huán)境安靜，日常生活由護(hù)理人員協(xié)助完成，限制探視。病情穩(wěn)定后逐步活動，合并嚴(yán)重并發(fā)癥者臥床時間可延長。3、飲食：最初1到3天進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)，隨病情逐漸改為低鹽、低脂飲食。飲食清淡易消化產(chǎn)氣少、含適量維生素和纖維素，少量多餐，避免過飽和便秘，保持大便通暢，必要時使用腹瀉劑，戒煙限酒。4、嚴(yán)密觀察病情：觀察生命體征，及有無并發(fā)癥，腹痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間。遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗凝、溶栓及硝酸脂類藥物，觀察藥物的療效及副作用。5、遵醫(yī)囑持續(xù)低流量吸氧2-3L/min,告知輸氧目的及注意事項(xiàng)。6、對于需行介入治療的病人，應(yīng)做好相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理。7、建立有效的護(hù)患支持系統(tǒng)，給予心理護(hù)理，保持平和的心態(tài)。健康指導(dǎo).積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等疾病，避免肥胖及缺乏運(yùn)動等不良因素。.合理調(diào)整飲食，適當(dāng)控制進(jìn)食量，禁忌刺激性食物及煙、酒，少吃動物脂肪及膽固醇、熱量、糖類含量較高的食物，多吃蔬菜、水果。3.避免各種誘發(fā)因素，如緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染等。4.注意勞逸結(jié)合，康復(fù)期適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。.按醫(yī)囑服藥，隨身常備保健盒等，并定期門診隨訪，堅(jiān)持治療。.指導(dǎo)病人及家屬當(dāng)病情突然變化時應(yīng)采取簡易應(yīng)急措施。呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)急性腎功能衰竭護(hù)理常規(guī)急性腎功能衰竭護(hù)理常規(guī)病情觀察1、了解患者有無心、肺、肝、腎嚴(yán)重疾病，有無感染以及使用對腎臟有損壞的藥物等誘因。2、評估患者生命體征、尿量、神志及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂程度等，判斷急性腎衰竭程度。3、評估患者的心理狀況，有無焦慮、恐懼等情緒。4、少尿期：觀察有無嗜睡、肌張力低下、心律不齊、惡心、嘔吐等癥狀及血壓變化、心功能不全、尿毒癥腦病的先兆。5、多尿期：注意監(jiān)測血鉀、血鈉及血壓的變化。準(zhǔn)確記錄出入量，特別是尿量。6、恢復(fù)期注意用藥不良反應(yīng)。護(hù)理要點(diǎn)1、患者應(yīng)臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理。2、密切觀察生命體征變化，特別是血壓、尿量變化，評估患者有無定向力障礙、抽搐等電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，有無尿毒癥癥狀如嗜睡、煩躁、持續(xù)嘔吐等，一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重高血鉀癥、代謝性酸中毒、急性肺水腫、心里衰竭等立即做好緊急透析治療等準(zhǔn)備。3、準(zhǔn)確記錄24小時出入水量，維持體液平衡。4、迅速糾正一切可逆的病因，停用影響腎臟血流灌注的藥物和腎毒性藥物。5、給予高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，對于高分解代謝或透析患者可適當(dāng)放寬蛋白質(zhì)入量，盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量，血鉀升高者，嚴(yán)格限制含鉀藥物和食物的攝入。6、遵醫(yī)囑用藥，注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。7、做好心理護(hù)理，減輕或消除焦慮、恐懼情緒。健康指導(dǎo).指導(dǎo)病人積極治療原發(fā)病，增加抵抗力，減少感染的發(fā)生，避免使用損傷腎臟的食物、藥物。.指導(dǎo)患者觀察尿量，如果發(fā)現(xiàn)24小時尿量少于400ml，應(yīng)到醫(yī)院就診。.定期門診復(fù)查腎功能。病情觀察1、評估患者既往基礎(chǔ)疾病的情況，有無慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺心病等病史。2、評估喊著的神志、生命體征、皮膚顏色、尿量和糞便顏色等，有無休克、肺性腦病、消化道出血等。3、評估患者缺氧程度或機(jī)械通氣效果。4、評估患者的心理狀態(tài)及社會支持情況。5、密切觀察神志、血壓、呼吸、體溫、尿量和皮膚色澤等，觀察各類藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。6、密切觀察動脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。護(hù)理要點(diǎn)1、環(huán)境和休息保持室內(nèi)溫、濕度適宜空氣流通，病人以臥床休息為主。2、飲食護(hù)理給予清淡、高熱量、豐富維生素、易消化的半流質(zhì)飲食，鼓勵病人多飲水，避免刺激性食物，戒煙、酒。3、給氧遵醫(yī)囑給予給氧1-2L/min或呼吸機(jī)輔助通氣。4、病情監(jiān)測密切觀察病人病情，包括神志、呼吸狀況、缺氧和二氧化碳潴留情況。5、保持呼吸道通暢指導(dǎo)病人有效咳嗽、咳痰的方法。6、心理支持多關(guān)心和安慰病人，加強(qiáng)巡視，解除患者緊張，焦慮的心情。健康指導(dǎo).鼓勵患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。.鼓勵患者適當(dāng)家務(wù)活動，盡可能下床活動。.預(yù)防上呼吸道感染，保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出，少去公共場所。.勸告戒煙，如有感冒盡量就醫(yī)，控制感染防止加重。腦出血護(hù)理常規(guī)腦出血護(hù)理常規(guī)病情觀察1、病情評估a：觀察生命體征、意識、瞳孔的變化及有無腦疝的前驅(qū)癥狀。b:評估偏癱、失語的程度。c:觀察呼吸道是否通暢。D:有無消化道出血的征象。2、心理狀況護(hù)理要點(diǎn)1、絕對臥床2-4周，床頭抬高15-30度，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。2、密切觀察生命體征、瞳孔、意識的變化及有無腦疝前驅(qū)癥狀、消化道出血征象。3、保持呼吸道通暢，及時清除口鼻分泌物，如有異常，及時通知醫(yī)生。4、使用脫水劑藥物時觀察患者尿量、電解質(zhì)情況；如有異常，及時通知醫(yī)生。5、給予低鹽、低脂、高維生素易消化的食物，少食動物內(nèi)臟，肥肉等。急性重癥者需禁食48小時，48小時后不能進(jìn)食者給予鼻飼飲食并注意口腔衛(wèi)生。6、對不能自行翻身的患者定期翻身，動作輕柔，防止壓瘡的