醫(yī)院護(hù)理常規(guī)

第二章呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一、呼吸系統(tǒng)護(hù)理常規(guī)1、按內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。重視預(yù)防性的呼吸道隔離措施。2、恢復(fù)期患者可下床活動(dòng)；危重患者如呼吸衰竭，肺性腦病，支氣管哮喘重度發(fā)作，大咯血等，應(yīng)絕對臥床休息，并按護(hù)理計(jì)劃實(shí)施護(hù)理，必要時(shí)吸氧。3、飲食按醫(yī)囑給予高蛋白，高熱量，多種維生素，易消化的飲食。4、嚴(yán)密觀察病情，注意體溫，脈搏，呼吸，血壓，神志的變化；注意咳嗽，胸痛的性質(zhì)，咯血，咯痰的性質(zhì)和量，氣急哮喘等，了解酸堿平衡的臨床表現(xiàn)。了解血?dú)夥治龅呐R床意義，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)師。5、當(dāng)患者需要進(jìn)行支氣管造影，纖維支氣管鏡檢查，胸腔閉式引流，胸膜活檢，氣管插管和氣管切開時(shí)，護(hù)士要做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中配合，術(shù)后護(hù)理。6、準(zhǔn)備好各種急救藥品和器材，掌握使用急救儀器患者的的護(hù)理。7、留取痰液，胸腔引流液等標(biāo)本時(shí)，按常規(guī)操作，容器清潔干燥，送檢及時(shí)。8、病室空氣流通，保持空氣新鮮，陽光充足。9、搶救期間謝絕探視。10、做好衛(wèi)生宣傳工作。戒煙，保暖等。二、支氣管炎的護(hù)理1、執(zhí)行呼吸系統(tǒng)護(hù)理常規(guī)。2、輕病人可下地活動(dòng)，病情重并伴高燒，咯血者應(yīng)臥床休息。3、給高蛋白，高熱量，高維生素，易消化食譜，鼓勵(lì)病人多飲水。4、觀察咳嗽的性質(zhì)，出現(xiàn)的時(shí)間，節(jié)律，是否與體位有關(guān)。5、觀察痰的性質(zhì)，顏色，氣味和量，及時(shí)留取標(biāo)本.6、發(fā)熱者按發(fā)熱常規(guī)護(hù)理。7、協(xié)助病人排痰，輕拍背部，變換體位，霧化吸入等，保持氣道通暢。8、做好衛(wèi)生宣教，指導(dǎo)用藥和戒煙，防止受涼，加強(qiáng)呼吸鍛煉等。三、肺炎的護(hù)理1、執(zhí)行呼吸系統(tǒng)護(hù)理常規(guī)。2、急性期絕對臥床，恢復(fù)期適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，胸痛劇烈者取患側(cè)臥位，呼吸困難者取半臥位。3、高蛋白，高熱量，高維生素流食或半流飲食，鼓勵(lì)足量飲水，每日飲水至少1000-2000ml。4、密切觀察病情變化，隨時(shí)測量體溫，脈搏，呼吸和血壓，有休克癥狀，立刻通知醫(yī)師。5、注意胸痛的性質(zhì)，是否與體位和咳嗽，呼吸動(dòng)作有關(guān)，必要時(shí)對癥處理。鼓勵(lì)咳嗽，咳痰，并觀察其性質(zhì)。6、衛(wèi)生宣教。四、肺氣腫的護(hù)理1、環(huán)境安靜，執(zhí)行呼吸系統(tǒng)一般護(hù)理常規(guī)。2、僅有通氣障礙而無代償不全者，可適當(dāng)下地活動(dòng)；伴有缺氧和二氧化碳潴留者應(yīng)臥床休息，呼吸困難者取半臥位。3、飲食宜高蛋白，高熱量，高維生素。病情嚴(yán)重者，給軟飯或半流食。避免使用產(chǎn)氣食物，少量多餐。4、觀察呼吸困難和缺氧的程度，必要時(shí)給氧。呼吸困難并便秘者鼓勵(lì)多飲水，保持大便通暢。5、局部應(yīng)用抗生素和酶制劑的護(hù)理。必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜安眠劑，呼吸衰竭者慎用。6、鼓勵(lì)病人咳嗽，咳痰，指導(dǎo)病人腹式呼吸，保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開。7、危重病人加強(qiáng)口腔，皮膚和生活護(hù)理，記錄出入量。8、如病人出現(xiàn)腹水或水腫明顯者，應(yīng)限制鈉水?dāng)z入，鈉鹽＜38/天，水分＜1500ml/天。五、支氣管擴(kuò)張的護(hù)理1、執(zhí)行呼吸系統(tǒng)一般疾病護(hù)理常規(guī)。2、病情較重，并反復(fù)咯血者應(yīng)臥床休息。3、高蛋白，高熱量，高維生素，易消化普通軟食或半流食。4、觀察與記錄痰的性狀，顏色，氣味和量，靜止后是否有分層現(xiàn)象，記錄24小時(shí)痰液量。觀察咯血的顏色。5、指導(dǎo)病人體位引流，每次15-20分鐘，每日1-3次。6、咯血病人應(yīng)做好心理護(hù)理，穩(wěn)定情緒。大咯血時(shí)，取平臥頭側(cè)位，暫進(jìn)食，備好急救器械和藥品，觀察神志，面色，呼吸有無窒息現(xiàn)象出現(xiàn)，及時(shí)給氧，輕拍背部，必要時(shí)氣管切開，并觀察止血藥物的療效。嚴(yán)重者建立特護(hù)記錄，專人護(hù)理。六、肺結(jié)核的護(hù)理1、執(zhí)行呼吸系統(tǒng)一般疾病護(hù)理常規(guī)。2、干酪性肺炎，急性粟粒性肺結(jié)核有高熱等嚴(yán)重毒血癥，以及咯血或大量胸腔積液，應(yīng)臥床休息，恢復(fù)期應(yīng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。3、給高蛋白，高熱量，高維生素飲食，少量多餐鼓勵(lì)病人多飲水，不少于1.5-2L/天。4、按時(shí)測量體溫，注意發(fā)熱規(guī)律，觀察痰的顏色，有無血痰和咯血現(xiàn)象，及咯血的顏色，量，性質(zhì)以及出血速度監(jiān)測病人生命體征，瞳孔，意識(shí)狀態(tài)的變化。胸痛患者取患側(cè)臥位；盜汗者鼓勵(lì)多飲水，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，觀察全身癥狀并做好相應(yīng)護(hù)理。5、準(zhǔn)確留取痰標(biāo)本。6、抗結(jié)核治療中，遵醫(yī)囑，掌握給藥原則，用量，方法，并觀察藥物療效和藥物副作用。對胃腸道有刺激的抗結(jié)核藥物，應(yīng)囑病人在飯后或睡前服用，反復(fù)強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持規(guī)律，全程合理用藥的主要性不可私自停藥或減少劑量。7、做好隔離。餐具煮沸消毒或用0.5%過氧乙酸浸泡消毒，被褥曝曬6小時(shí)以上，痰液須經(jīng)滅菌處理，5-12%甲酚皂溶液浸泡兩小時(shí)以上再廢棄，便器每日紫外線照射一次。8、衛(wèi)生宣傳。注意個(gè)人衛(wèi)生，嚴(yán)禁隨地吐痰，保護(hù)易感人群，新生兒進(jìn)行卡介苗接種后仍需注意采取與肺結(jié)核病人的隔離措施，囑病人戒煙酒，注意休息，避免勞累，情緒波動(dòng)，及呼吸道感染和刺激。七、支氣管哮喘的護(hù)理1、執(zhí)行呼吸系統(tǒng)一般疾病護(hù)理。提供安靜舒適的環(huán)境，保持室內(nèi)空氣流通，不宜布置花草，避免使用羽絨或蠶絲織物。2、應(yīng)臥床休息，發(fā)作時(shí)病人取強(qiáng)迫臥位時(shí)應(yīng)使病人省力舒適。3、給予營養(yǎng)豐富普通軟食或流食。4、注意觀察發(fā)作的前驅(qū)癥狀和病人的自覺癥狀，即時(shí)通知醫(yī)生。5、加強(qiáng)精神護(hù)理。給與心理疏導(dǎo)。6、注意保暖避免受涼，室溫保持恒定。7、改善通氣功能，及時(shí)吸痰，口腔清潔，保持呼吸通暢。8、哮喘持續(xù)狀態(tài)，常伴有呼吸困難，缺氧，脫水，應(yīng)密切觀察各種藥物的療效，加強(qiáng)支持療法，專人護(hù)理。9、勸告病人加強(qiáng)體育鍛煉，掌握發(fā)病規(guī)律，避免接觸過敏原。八、慢性肺源性心臟病的護(hù)理1、執(zhí)行呼吸系統(tǒng)一般護(hù)理常規(guī)。保持環(huán)境安靜舒適，限制夜間的液體攝入量，限制午后飲用含咖啡飲料避免飲酒。2、心、肺功能一般代償良好，二氧化碳潴留不明顯者，適當(dāng)休息；心肺功能失代償者期，病人明顯紫紺，周圍血管擴(kuò)張，肝大并腹水，應(yīng)絕對臥床休息，取半臥位。3、高蛋白，高熱量，高維生素，易消化飲食；浮腫明顯，尿少，有腹水者，限制鈉的攝入量。保持口腔清潔，促進(jìn)食欲。4、密切觀察病情變化，如發(fā)現(xiàn)病人頭痛，煩躁，惡心，嘔吐，視力，記憶力和判斷力減退或神情恍惚等，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。5、低流量持續(xù)給氧。氧流量1-2升/分鐘，氧濃度25%-29%。6、清除痰液，鼓勵(lì)病人咳嗽，變換體位，拍背，蒸汽吸入，必要時(shí)備氣管切開包。7、備好各種搶救藥品和器械。8、注意觀察呼吸興奮藥的療效和有無副作用（皮膚潮紅，出汗，血壓升高，抽搐），注意并發(fā)癥的出現(xiàn)（肺性腦病，心力衰竭，上消化道出血等）。9、準(zhǔn)確計(jì)錄出入量，做好口腔，皮膚和生活護(hù)理。指導(dǎo)病人穿寬松柔軟的衣服，定時(shí)更換體位，預(yù)防褥瘡發(fā)生。10、衛(wèi)生宣教。九、呼吸衰竭的護(hù)理1、執(zhí)行呼吸系統(tǒng)一般疾病護(hù)理常規(guī)。提供安靜舒適的環(huán)境，避免吸入刺激性氣體。2、急性呼吸衰竭應(yīng)絕對臥床休息，慢性呼吸衰竭可代償時(shí)，適當(dāng)下床活動(dòng)。3、給營氧豐富，易消化的飲食。必要時(shí)給予靜脈高營養(yǎng)。4、觀察呼吸節(jié)律和頻率的改變以及出現(xiàn)的精神神經(jīng)癥狀，如頭痛，記憶力下降，神情恍惚，抽搐等；如發(fā)現(xiàn)病人血壓下降，嘔吐咖啡樣液體，并有DIC表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。5、低流量持續(xù)給氧。（氧濃度25-30%，氧流量1-2升/分鐘）。6、及時(shí)清除積痰，以保持呼吸道暢通。注意解痙平喘藥和呼吸興奮藥的副作用。7、嚴(yán)格計(jì)錄出入量預(yù)防肺水腫。8、備好各種急救藥品和物品。9、機(jī)械通氣的護(hù)理，加強(qiáng)氣道護(hù)理工作，保持呼吸道通暢。10、心理護(hù)理，給予安慰。11、健康指導(dǎo)，勞逸結(jié)合，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，勸告吸煙者戒煙。十、肺膿腫的護(hù)理1、執(zhí)行呼吸系統(tǒng)一般護(hù)理常規(guī)。2、急性期應(yīng)臥床休息，帶感染控制，毒血癥狀緩解，可下地活動(dòng)。3、高蛋白，高熱量，多維生素流食，鼓勵(lì)病人多進(jìn)水，多進(jìn)餐。4、定時(shí)測量體溫，高于39℃，執(zhí)行高熱護(hù)理常規(guī)。注意觀察全身有無乏力，精神不振，食欲減退，劇烈胸痛，一旦有呼吸困難，紫紺，大咯血，應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備。5、準(zhǔn)確記錄痰量，留取痰液標(biāo)本，并觀察痰液的性質(zhì)，氣味，顏色，靜置后是否分層，發(fā)現(xiàn)血痰或巧克力色痰應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師反映。6、保持排痰暢通，必要時(shí)進(jìn)行體位引流。7、局部應(yīng)用抗生素進(jìn)行氣管滴入時(shí)，采取適當(dāng)體位，緩慢滴入，滴入后靜臥1小時(shí)。8、需做胸腔穿刺抽膿時(shí)，應(yīng)備好閉式引流裝置，術(shù)后按常規(guī)護(hù)理。9、囑病人注意口腔衛(wèi)生，每日口腔護(hù)理；加強(qiáng)皮膚護(hù)理和生活護(hù)理。1、尊重理解患者，給予安慰，開導(dǎo)和鼓勵(lì)，使其樹立恢復(fù)健康的信心，積極配合治療護(hù)理。2、尿失禁的患者可使用尿墊，床上鋪橡膠單和中單。3、經(jīng)常用溫水清洗會(huì)陰部皮膚，勤換衣褲、床單、尿墊等以保持其皮膚清潔干燥，減少異味。4、定時(shí)按摩受壓部位，防止壓瘡發(fā)生。5、持續(xù)膀胱訓(xùn)練：安排排尿時(shí)間表，定時(shí)使用便器，建立規(guī)律的排尿習(xí)慣。6、如病情允許（腎功能衰竭、心肺疾患禁忌），指導(dǎo)患者每日白天攝入液體2000-3000ml.7、入睡前限制飲水，減少夜間尿量，以免影響患者休息。8、指導(dǎo)患者進(jìn)行骨盆底部肌肉的鍛煉，以增強(qiáng)控制排尿的能力。9、必要時(shí)應(yīng)用接尿裝置引流尿液，如女式尿壺、假性導(dǎo)尿裝置。10、酌情可指導(dǎo)患者做抬腿運(yùn)動(dòng)或下床活動(dòng)，增強(qiáng)腹部肌肉的力量。11、對長期尿失禁的患者可行留置導(dǎo)尿，定時(shí)排放尿液，鍛煉膀胱壁肌肉張力。（七）尿路刺激征1、囑患者于急性發(fā)作期間注意休息，心情盡量放松。2、指導(dǎo)患者從事一些感興趣的活動(dòng)，如聽輕音樂、欣賞小說、看電影等，分散患者的注意力。3、各項(xiàng)治療、護(hù)理操作宜集中進(jìn)行，盡量少打擾患者。4、無禁忌癥的情況下，應(yīng)囑患者盡量多飲水、勤排尿，以達(dá)到不斷沖洗尿路的目的。5、指導(dǎo)患者做好個(gè)人衛(wèi)生，教會(huì)患者正確清潔外陰的方法。6、指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱區(qū)熱敷或按摩，以緩解疼痛。7、遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察藥物的治療反應(yīng)及有無出現(xiàn)副作用。8、指導(dǎo)患者正確留取尿標(biāo)本。（八）腹水1、了解腹水形成的原因，腹圍及體重情況，以判斷腹水的增減。2、給予患者平臥位。3、限制鈉鹽的攝入，每日＜38。4、口服利尿劑者應(yīng)觀察尿量、腹圍及體重的變化。5、給予患者精神上的安慰。（九）黃疸1、了解患者黃疸出現(xiàn)的日期，是否逐漸加深，尿和糞便顏色有無變化，皮膚有無瘙癢及黃疸等表現(xiàn)等。2、勤剪指甲，防止抓破皮膚。每日用溫水擦洗。3、必要時(shí)用爐甘石洗劑及魚石脂軟膏止癢。4、協(xié)助診治，盡早去除黃疸原因。（十）嘔吐、便血1、了解患者惡心與嘔吐出現(xiàn)時(shí)間及特點(diǎn)，發(fā)生的頻率和加重的因素，嚴(yán)重程度及嘔吐物的量、顏色、性狀等。2、協(xié)助患者嘔吐，保持呼吸道通暢，防止窒息，并給嘔吐后漱口。3、必要時(shí)禁食，給予胃腸減壓，遵醫(yī)囑給予止吐藥。4、評估出血的形式（嘔血或黑糞）、性質(zhì)、顏色及量。判斷出血的部位、程度，出血是否停止。5、臥床制動(dòng)休息。十七、門靜脈高壓癥的護(hù)理1、執(zhí)行腹部外科一般護(hù)理常規(guī)。2、術(shù)前護(hù)理：(1)適當(dāng)限制病人活動(dòng)，尤其對重癥貧血，食道胃底靜脈曲張或巨大脾者，以免發(fā)生暈厥、嘔血、內(nèi)出血等。(2)給予高熱量、高蛋白、多維生素和低脂肪的軟食。有低蛋白血癥者最好補(bǔ)充白蛋白。(3)有腹水和水腫時(shí)，應(yīng)記尿量，測腹圍和體重。(4)肝功明顯異常時(shí)，慎用鎮(zhèn)靜劑。(5)重度貧血者，準(zhǔn)備足夠血供術(shù)中使用。(6)防治感染。重視皮膚清潔和口腔衛(wèi)生，有毛囊炎者需及時(shí)處理，術(shù)前3日按醫(yī)囑使用抗生素。(7)保持排便通暢。(8)術(shù)前3-5日注射維生素K。(9)術(shù)前2-3日用腸道抗菌素。(10)其他術(shù)前護(hù)理同胃切除術(shù)。3、術(shù)后護(hù)理(1)根據(jù)手術(shù)方式采取體位。單純脾切除及門奇靜脈斷流術(shù)后，取半臥位；分流術(shù)后取平臥位。(2)術(shù)后觀察同其他腹部手術(shù)后，此外需密切觀察意識(shí)狀態(tài)和有無黃疸、出血。如發(fā)現(xiàn)嗜睡或煩躁，鞏膜黃染、面色蒼白、脈搏加快、出血等，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。(3)若留置胃管或腹腔引流管，需保持通暢，觀察引流物性質(zhì)和量。(4)記液體出入量。(5)體溫過高按高熱常規(guī)護(hù)理。(6)分流術(shù)后，開始宜用高糖低蛋白飲食，逐漸增加蛋白質(zhì)，觀察有無意識(shí)障礙出現(xiàn)。(7)每日測腹圍，注意有無呼吸困難、休克、出血傾向等。(8)術(shù)后常用藥物的使用。(9)預(yù)防和治療肝昏迷。十八、下肢靜脈曲張護(hù)理1、術(shù)前護(hù)理：(1)凡有并發(fā)癥者，應(yīng)多臥床休息，抬高患肢30-40度；下地活動(dòng)者，使用彈力繃帶。(2)合并潰瘍時(shí)，每日更換敷料1次，局部宜用抗菌素；如有濕疹，保持皮膚清