crt術(shù)中植入案例及美敦力工具介紹

CRT術(shù)中植入案例及美敦力植入工具介紹周穎浙江綠城心血管病醫(yī)院2016.4.23@衢州CRT術(shù)中常見問題CS開口變異/瓣膜靶血管無法到達(dá)導(dǎo)線固定性不佳起搏高閾值膈神經(jīng)刺激避免心尖部避開疤痕區(qū)無法經(jīng)靜脈途徑植入010203通過性與穩(wěn)定性更多起搏位點(diǎn)的選擇心外膜/心內(nèi)膜途徑完備的植入工具保障CRT手術(shù)的順利進(jìn)行通過性與穩(wěn)定性——分支靜脈遞送系統(tǒng)（鞘中鞘）病例1患者，女，75歲，擴(kuò)張性心肌病NYHAIII,EF34.2%,LBBB,QRS160ms器械治療：2012年5月31日CRT-D植入治療過程：Vieussens瓣致左室導(dǎo)線無法通過術(shù)中造影單導(dǎo)絲未成功雙導(dǎo)絲未成功通過性與穩(wěn)定性——分支靜脈遞送系統(tǒng)（鞘中鞘）病例1鞘中鞘技術(shù)遞送左室導(dǎo)線鞘中鞘遞送閾值1V；10V無PNS最終影像通過性與穩(wěn)定性——分支靜脈遞送系統(tǒng)（鞘中鞘）AttainSelectII–6248直接遞送電極導(dǎo)線對導(dǎo)線長度有要求(88cm)遞送外鞘管進(jìn)分支對導(dǎo)線長度無要求(78/88cm)130°90°外徑7.1Fr(2.4mm)/內(nèi)徑5.7Fr(1.9mm)長度：65cm兩種彎度：90°/130°通過性與穩(wěn)定性——左室雙陰極導(dǎo)線4196病例2患者，女，77歲，擴(kuò)張性心肌病NYHAIII,EF37%,LBBB,QRS170ms器械治療：2011年7月5日CRT植入治療過程：4193（頭端5.3Fr）改為4196（頭端4.6Fr）術(shù)中造影4193閾值4V4196第一陰極閾值0.5V通過性與穩(wěn)定性——左室雙陰極導(dǎo)線4196細(xì)彎4Fr，常用于扭曲程度低的小靜脈頭端4.6Fr第二陰極5.1Fr電極體4.0Fr通過性與穩(wěn)定性——左室雙陰極導(dǎo)線4296粗彎5.3Fr，穩(wěn)定性較4196更佳，常用于扭曲程度不高的中大靜脈，如后側(cè)靜脈頭端4.6Fr第二陰極5.1Fr電極體5.3Fr通過性與穩(wěn)定性——左室雙陰極導(dǎo)線4396病例3患者，男，68歲，擴(kuò)張型心肌病NYHAIII,EF27%,LVEDD82mm,QRS175ms器械治療：2014年2月15日行CRT-D植入術(shù)治療過程：4196改為4396術(shù)中造影4196第一陰極閾值0.6V固定不佳4396第一陰極閾值0.5V固定良好通過性與穩(wěn)定性——左室雙陰極導(dǎo)線4396細(xì)直4Fr，頭端叉齒，通過性及穩(wěn)定性較4196更佳，常用于扭曲程度高的小靜脈或分支靜脈頭端4.6Fr第二陰極5.1Fr電極體4.0Fr通過性與穩(wěn)定性——左室主動固定導(dǎo)線4195病例4患者，男，77歲，14年前因“房顫伴2度AVB”植入單腔起搏器NYHAIII,EF36%,起搏QRS160ms器械治療：2012年5月17日升級CRT治療過程：避開心尖部后穩(wěn)定性不佳，改為4195靠近心尖部避開心尖部，固定不佳4195固定良好通過性與穩(wěn)定性——左室主動固定導(dǎo)線4195StarFix4195左室主動固定導(dǎo)線完全伸展傘葉為6.6-8.0mm(22-24Fr)脫位率：0.7%1

膈神經(jīng)刺激發(fā)生率：2.5%1

1.GeorgeH.Crossley.HeartRhythm2010;7:472-478通過性與穩(wěn)定性——新型左室主動固定導(dǎo)線AttainStability新型左室主動固定導(dǎo)線4Fr雙極電極主動螺旋固定電極更加靈活：更多起搏位點(diǎn)選擇精準(zhǔn)定位：選擇最佳起搏位點(diǎn)，提供精確定位性能穩(wěn)定：導(dǎo)線固定穩(wěn)定性佳，一年隨訪脫位率為0%1主動螺旋1.MarquardK.MedtronicModelLeadrelatedadverseevents.MedtronicDataonFile.October4,2013更多起搏位點(diǎn)的選擇——雙陰極導(dǎo)線系列優(yōu)化閾值病例5患者，男，57歲，擴(kuò)張型心肌病NYHAIII,EF27%,LBBB,QRS150ms器械治療：2011年12月29日CRT植入治療過程：采用第二陰極解決高閾值問題第一陰極閾值5V，8V無PNS第二陰極閾值1V，10V無PNS更多起搏位點(diǎn)的選擇——雙陰極導(dǎo)線系列解決膈神經(jīng)刺激病例6患者，男，54歲，擴(kuò)張型心肌病NYHAIII,EF33%,LBBB,QRS140ms器械治療：2013年3月8日CRT植入，左室導(dǎo)線選用4196治療過程：術(shù)后半月回院隨訪，主訴腹部有間歇性跳動程控：膈神經(jīng)刺激閾值3V@0.40ms;

起搏閾值1.5V@0.40ms(LV1)最大輸出無膈神經(jīng)刺激;

起搏閾值1.0V@0.40ms(LV2)LV1較LV2更靠近心尖部LV1LV2調(diào)整起搏矢量為LV2->RVCoil避免膈神經(jīng)刺激避免心尖部更多起搏位點(diǎn)的選擇——四極導(dǎo)線4個環(huán)狀電極--提供多達(dá)16種向量。LV2與LV3之間1.3mm短間距--減小電場，進(jìn)一步降低膈神經(jīng)刺激概率。4個激素洗脫電極--所有起搏向量的長期起搏閾值更加穩(wěn)定。AttainPerforma四極導(dǎo)線459843984298已獲CFDA批準(zhǔn)！171020SJ

四極導(dǎo)線1458QMDT4298SJ1458Q向量個數(shù)1610四極總長度43.3mm47mm極間距LV2-LV3短間距相對均勻激素電極4個激素電極僅頭端激素電極脫位率2.0%（6個月）13.5%（3個月）2四極導(dǎo)線對比MDTvsSJLV1LV3LV2LV4211.3211CrossleyGH,BiffiM,JohnsonWB,etal.ANovelQuadripolarLeadwithNarrow-SpacedBipoleAllowsforEffectiveLVPacingWhileAvoidingPhrenicNerveStimulation–AttainPerformaLVLeadStudyPrimaryResults.AHANovember2014PosterSessionAPS.506.01HeartFailureIssuesinClinicales.2TomassoniGery,Baker,James,et.al.,PostoperativePerformanceoftheQuartet?LeftVentricularHeartLead,JCardiovascElectrophysiol,Vol.24,pp.449-456,April2013MDT四極導(dǎo)線4298心外膜/心內(nèi)膜途徑病例7患者，男性，54歲，擴(kuò)張型心肌病NYHAIII,EF27.6%,LBBB,QRS160ms器械治療：2008年行CRT植入治療過程：冠狀竇開口呈篩狀變異，于全麻下行左室心外膜起搏（4965-50cm）冠狀竇開口心外膜電極縫合：4965、4968旋入：5071刺入：4951心外膜/心內(nèi)膜途徑病例7治療過程：2016年，心外膜導(dǎo)線斷裂，行左室心內(nèi)膜起搏