法醫(yī)臨床二外周神經(jīng)教學(xué)課件

周圍神經(jīng)系統(tǒng)包括脊神經(jīng)、腦神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)3部分，其主要功能是傳遞感覺與運(yùn)動信息。

在法醫(yī)學(xué)鑒定中,最常見的是脊神經(jīng)損傷。周圍神經(jīng)系統(tǒng)包括脊神經(jīng)、腦神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)3部分，其主1法醫(yī)臨床二外周神經(jīng)教學(xué)課件2脊神經(jīng)頸神經(jīng)胸神經(jīng)腰神經(jīng)骶神經(jīng)尾神經(jīng)臂叢C5～8T1腋神經(jīng)肌皮神經(jīng)正中神經(jīng)橈神經(jīng)尺神經(jīng)中樞神經(jīng)周圍神經(jīng)腦神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)脊神經(jīng)頸神經(jīng)胸神經(jīng)腰神經(jīng)骶神經(jīng)尾神經(jīng)臂叢C5～8T1腋神經(jīng)肌3（一）概述

1．?dāng)?shù)目

脊神經(jīng)共31對，其中頸神經(jīng)8對，胸神經(jīng)12對，腰神經(jīng)5對，骶神經(jīng)5對，尾神經(jīng)1對。

2．成份

為混合神經(jīng)，含有感覺和運(yùn)動纖維。

（一）概述43．組成

由前根和后根組成。前根為運(yùn)動性，后根為感覺性。

4．分支

脊神經(jīng)出椎間孔后分為前支和后支。后支細(xì)小，節(jié)段性分布于項(xiàng)、背、腰、骶部肌和皮膚。前支多組成神經(jīng)叢，計有頸叢、臂叢、腰叢、骶叢。

3．組成5法醫(yī)臨床二外周神經(jīng)教學(xué)課件6（二）神經(jīng)分布及損傷表現(xiàn)1．頸叢(cervicalplexus)

由第1－4頸神經(jīng)前支組成。位于胸鎖乳突肌深面。主要分支有：(1)淺支：為數(shù)條細(xì)小分支，自胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)穿出,呈放射狀分布于頸側(cè)部、頭后外側(cè)、耳廓及肩部皮膚。(2)膈神經(jīng)：為混合性神經(jīng)，自頸叢發(fā)出后，經(jīng)鎖骨下動、靜脈之間入胸腔，沿心包外側(cè)下降入膈。運(yùn)動纖維支配膈肌，感覺纖維分布于胸膜、心包、膈下腹膜等。（二）神經(jīng)分布及損傷表現(xiàn)71)腓總神經(jīng)commonperonealnerve輕傷——外傷性脊柱骨折或者脫位；易被誤診為骨折的情況：主動與被動活動，量角器測量10．開放性損傷創(chuàng)口有血液、腸內(nèi)容物、膽汁流出者或有腹腔內(nèi)臟器由創(chuàng)面漏出者。法醫(yī)檢查所見：傷者神清，自行步入診室，一般情況好。左手拇指外展、屈曲、對掌功能障礙。呈“馬蹄內(nèi)翻足”畸形。（四）病理變化損傷范圍廣、程度重且預(yù)后差。損傷原因：胸部受鈍性暴力打擊或擠壓，或交通意外。第二節(jié)周圍神經(jīng)損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定三、反射：腹壁反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射②將破而未破的胃腸壁；b．外力打擊下胸部，造成下胸部肋骨骨折，骨折斷端直接刺傷肝脾腎等臟器；骶叢sacralplexus踝關(guān)節(jié)不能跖屈，足趾不能屈曲。成，周圍軟組織無腫脹1．腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者。由前根和后根組成。1)腓總神經(jīng)commonperonealnerve8法醫(yī)臨床二外周神經(jīng)教學(xué)課件9

2．臂叢（brachialplexus)

由第5-8頸神經(jīng)前支和第1胸神經(jīng)大部分前支組成。穿斜角肌間隙,經(jīng)鎖骨后方入腋窩。支配整個上肢的運(yùn)動和絕大部分感覺。（二）神經(jīng)分布及損傷表現(xiàn)（二）神經(jīng)分布及損傷表現(xiàn)10(1)腋神經(jīng)axillarynerve

由臂叢后束發(fā)出，繞肱骨外科頸行向后外，肌支支配三角肌，皮支布于肩部皮膚。損傷后表現(xiàn)為“方肩”。腋神經(jīng)腋神經(jīng)，真奇妙外科頸下向后繞三角肌癱呈方肩不能戴帽叫人惱

(1)腋神經(jīng)axillarynerve11(2)肌皮神經(jīng)musculocutaneousnerve

由臂叢外側(cè)束發(fā)出，沿肱二頭肌深面下行，肌支支配前臂前群肌，皮支分布于前臂前外側(cè)半皮膚。肌皮神經(jīng)臂叢外側(cè)發(fā)肌皮行于肱二頭肌里支配前臂前群肌肩肘關(guān)節(jié)都能屈

(2)肌皮神經(jīng)12正中神經(jīng)橈神經(jīng)尺神經(jīng)正中神經(jīng)橈神經(jīng)尺神經(jīng)13（3）正中神經(jīng)mediannerve

由來自于外側(cè)束和內(nèi)側(cè)束的兩個根合成，伴肱動脈下行至肘窩，在前臂前群肌深淺兩層之間下降，經(jīng)腕管入手掌。肌支主要支配前臂大部分屈肌，皮支主要分布于手掌橈側(cè)三個半指及相應(yīng)手掌皮膚。損傷后表現(xiàn)為“猿手”。（3）正中神經(jīng)mediannerve14正中神經(jīng)尺神經(jīng)正中神經(jīng)尺神經(jīng)15正中神經(jīng)損傷是

法醫(yī)學(xué)鑒定

中常見的一種損傷正中神經(jīng)損傷是

法醫(yī)學(xué)鑒定

中常見的一種損傷16李某，男，23歲，2006年3月15日因與鄰居發(fā)生糾紛而被人用刀砍傷左上肢。傷后到某市人民醫(yī)院診治，診斷為“左正中神經(jīng)損傷”。2006年7月2日，受某中級人民法院委托，我鑒定中心對李某的損傷程度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。法醫(yī)檢查所見：傷者神清，自行步入診室，一般情況好。左前臂前內(nèi)側(cè)近腕關(guān)節(jié)處見8cm長斜行疤痕。左手呈“猿手”畸形。左手拇指外展、屈曲、對掌功能障礙。左手掌部橈側(cè)三個半指感覺減退。余無特殊。案例：李某，男，23歲，2006年3月15日因與鄰居發(fā)生糾紛而被人17

牽拉傷：

最常見，預(yù)后差。擠壓傷:

骨筋膜室綜合征

腕管綜合征損傷原因與機(jī)制牽拉傷：損傷原因與機(jī)制18

摩擦傷：

肱骨髁上骨折，關(guān)節(jié)脫位或骨痂形成。銳器傷：

前臂的開放性損傷（切、砍傷或清創(chuàng)時誤傷），尤其是在前臂下部和腕部。常合并血管、肌肉等其它軟組織損傷。摩擦傷：19槍彈傷：

可直接損傷神經(jīng)，也可通過振蕩或擠壓間接損傷神經(jīng)。損傷范圍廣、程度重且預(yù)后差。法醫(yī)臨床二外周神經(jīng)教學(xué)課件20正中神經(jīng)損傷后臨床表現(xiàn)運(yùn)動：感覺：手掌橈側(cè)三個半手指感覺缺失。高位：全部支配肌肉麻痹，前臂不能旋前，拇指外展、屈曲、對掌功能障礙。低位：拇指外展、屈曲、對掌功能障礙。

“猿手”畸形。正中神經(jīng)損傷后臨床表現(xiàn)高位：全部支配肌肉麻痹，前臂不能旋前，21多見于交通事故,其機(jī)制是肢體受到強(qiáng)大的離心牽拉外力使頭和肩向相反的方向運(yùn)動造成,即頭肩分離,導(dǎo)致神經(jīng)撕裂傷。張某的傷情在當(dāng)?shù)罔b定機(jī)構(gòu)曾被分別評定為重傷和II級傷殘、完全喪失勞動能力3．膈下有游離氣體者。重傷——脊柱骨折或脫位，伴有脊髓損傷或者多根脊神經(jīng)損傷。b．外力打擊下胸部，造成下胸部肋骨骨折，骨折斷端直接刺傷肝脾腎等臟器；椎管內(nèi)出血每分鐘低于10次，稱呼吸過緩。重傷——脊柱骨折或脫位，伴有脊髓損傷或者多根脊神經(jīng)損傷。④淀粉酶超過100V(索氏)／dl。肱骨髁上骨折，關(guān)節(jié)脫位或骨痂形成。一、感覺：觸覺、痛覺、溫度覺、震動覺，主觀感覺皮支主要分布于手背橈側(cè)兩個半指及相應(yīng)手背皮膚。肱骨髁上骨折最易損傷尺神經(jīng)，表現(xiàn)為“爪形手”。脛神經(jīng)肌支支配小腿后群肌、足底肌。[1]Fromentsign:主要檢查拇內(nèi)收肌功能?？芍苯訐p傷神經(jīng)，也可通過振蕩或擠壓間接損傷神經(jīng)。由前根和后根組成。小腿后群屬于脛小腿前外腓管轄損傷后典型的表現(xiàn)為足下垂，被檢者不能伸足、提足、伸趾，呈“馬蹄內(nèi)翻足”畸形。脊神經(jīng)共31對，其中頸神經(jīng)8對，胸神經(jīng)12對，腰神經(jīng)5對，骶神經(jīng)5對，尾神經(jīng)1對。①膽管破裂漏出的內(nèi)容物膽汁具有強(qiáng)烈的刺激性，很快引起彌漫性腹膜炎。正中神經(jīng)損傷后表現(xiàn)為“猿手”畸形。多見于交通事故,其機(jī)制是肢體受到強(qiáng)大的離心牽拉外力使頭和肩向22法醫(yī)臨床二外周神經(jīng)教學(xué)課件23法醫(yī)臨床二外周神經(jīng)教學(xué)課件24正中神經(jīng)損傷檢查：[1]捏指試驗(yàn)：[2]拇短展肌觸筆試驗(yàn)：用于腕以下正中神經(jīng)功能檢查。[3]拇指對掌試驗(yàn)：[4]雙手互握試驗(yàn)（Ochsner’ssign）:用于肘及肘以上正中神經(jīng)損傷檢查。正中神經(jīng)損傷檢查：25

明確的外傷史，案情材料，病歷記載

局部檢查：損傷部位、大??；瘢痕神經(jīng)檢查：1）運(yùn)動

2）感覺

3）畸形

4）肌肉萎縮

輔助檢查：肌電圖檢查（electromyography,EMG）

正中神經(jīng)損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定一、損傷的認(rèn)定明確的外傷史，案情材料，病歷記載正中神經(jīng)損傷26損傷與疾病的鑒別胸廓上口綜合征：是指因骨性和纖維性增生及第7頸椎增長或鎖骨骨折愈合等，使臂叢神經(jīng)、鎖骨下動脈通過胸廓上口時受到壓迫，從而引起一系列的神經(jīng)受壓或神經(jīng)、血管受壓的癥狀和體征。正中神經(jīng)受壓綜合征：可見于腱鞘炎、腱鞘囊腫及全身結(jié)締組織病。二、鑒別診斷損傷與疾病的鑒別二、鑒別診斷27過早會影響鑒定結(jié)論的準(zhǔn)確性，過晚則影響案件的審理。只要神經(jīng)元胞體尚存活，神經(jīng)纖維在損傷后是可以再生的，再生速度1.0－1.5毫米/天。一般在損傷后3－6月神經(jīng)纖維完全再生后行功能評定較為妥當(dāng)。三、鑒定時機(jī)的掌握過早會影響鑒定結(jié)論的準(zhǔn)確性，過晚則影響案件的審理。三、鑒定時282)脛神經(jīng)tibialnerve法醫(yī)檢查所見：傷者神清，自行步入診室，一般情況好。正中神經(jīng)損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定判定損傷部位與臨床表現(xiàn)是否一致。1)腓總神經(jīng)commonperonealnerve損傷范圍廣、程度重且預(yù)后差。手部皮膚感覺神經(jīng)分布湛江市霞山骨傷科醫(yī)院住院病志：入院日期：2005年5月18日，出院日期：2005年6月10日。10．開放性損傷創(chuàng)口有血液、腸內(nèi)容物、膽汁流出者或有腹腔內(nèi)臟器由創(chuàng)面漏出者。腹腔游離氣體為胃腸道破裂的佐證。涉及人身保險的傷病，可按各家保險公司制定的標(biāo)準(zhǔn)鑒定。②將破而未破的胃腸壁；先天變異：椎弓根峽部裂半椎體噴嚏、深呼吸、體位改變均可加重。正中神經(jīng)、橈神經(jīng)及尺神經(jīng)受壓綜合征：一般傷害案件，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行鑒定。需及時手術(shù)縫合才能恢復(fù)皮支主要分布于手背橈側(cè)兩個半指及相應(yīng)手背皮膚。常合并血管、肌肉等其它軟組織損傷。第二節(jié)周圍神經(jīng)損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定四、損傷程度鑒定重傷輕傷嚴(yán)重影響肢體運(yùn)動功能僅遺留部分功能障礙或感覺障礙2)脛神經(jīng)tibialnerve四、損傷程度鑒定重傷輕傷29

應(yīng)在治療終結(jié)或者傷情穩(wěn)定后進(jìn)行。交通事故

《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》傷害案件

《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》人身保險保險公司制定的標(biāo)準(zhǔn)五、傷殘程度鑒定應(yīng)在治療終結(jié)或者傷情穩(wěn)定后進(jìn)行。五、傷殘程度鑒定30

前臂肌神經(jīng)支配橈神經(jīng)，真神氣全部伸肌肱橈肌尺神經(jīng)，好委屈一尺半深屈無力其它屈肌歸正中前臂肌肉各有依手部皮膚感覺神經(jīng)分布手背中央一條線橈尺神經(jīng)分兩邊手掌橈側(cè)屬正中尺側(cè)歸尺一指半

小結(jié)

前臂肌神經(jīng)支配小結(jié)31正中神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)運(yùn)動“猿手”畸形。感覺手掌橈側(cè)三個半指感覺障礙。鑒定時限傷后3-6個月?lián)p傷程度輕傷重傷正臨運(yùn)動“猿手”畸形。感覺手掌橈側(cè)三個半指感覺障礙。鑒定傷后32（4）橈神經(jīng)

radialnerve

由臂叢后束發(fā)出，沿橈神經(jīng)溝下行至前臂及手背。肌支主要支配臂和前臂后群肌及前群的肱橈肌。皮支主要分布于手背橈側(cè)兩個半指及相應(yīng)手背皮膚。損傷后表現(xiàn)為“垂腕”。

（4）橈神經(jīng)radialnerve33法醫(yī)臨床二外周神經(jīng)教學(xué)課件34左前臂前內(nèi)側(cè)近腕關(guān)節(jié)處見8cm長斜行疤痕。損傷后表現(xiàn)為“猿手”。交通事故致傷，依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)予以鑒定。主動與被動活動，量角器測量脊神經(jīng)共31對，其中頸神經(jīng)8對，胸神經(jīng)12對，腰神經(jīng)5對，骶神經(jīng)5對，尾神經(jīng)1對。肌體能在床面上移動，但不能抬起正中神經(jīng)、橈神經(jīng)及尺神經(jīng)受壓綜合征：由臂叢外側(cè)束發(fā)出，沿肱二頭肌深面下行，肌支支配前臂前群肌，皮支分布于前臂前外側(cè)半皮膚。主要神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)損傷、傷殘程度鑒定。涉及人身保險的傷病，可按各家保險公司制定的標(biāo)準(zhǔn)鑒定。后支細(xì)小，節(jié)段性分布于項(xiàng)、背、腰、骶部肌和皮膚。行走時呈現(xiàn)“跨越步態(tài)”。損傷原因：胸部受鈍性暴力打擊或擠壓，或交通意外。肌肉注射，骨盆骨折，髖關(guān)節(jié)脫位等。由來自于外側(cè)束和內(nèi)側(cè)束的兩個根合成，伴肱動脈下行至肘窩，在前臂前群肌深淺兩層之間下降，經(jīng)腕管入手掌。屈腕力減弱，環(huán)指和小指掌指關(guān)節(jié)過伸，拇指不能內(nèi)收，其余四指不能外展內(nèi)收。腓淺神經(jīng)肌支支配小腿外側(cè)群肌，腓深神經(jīng)肌支支配小腿前群肌。musculocutaneousnerve車禍——最常見，頸髓多見橈神經(jīng)損傷檢查：[1]反射檢查：判斷損傷部位；判定損傷部位與臨床表現(xiàn)是否一致。肱三頭肌反射、肱橈肌反射[2]拇指翹起試驗(yàn)：[3]合掌分掌試驗(yàn)：左前臂前內(nèi)側(cè)近腕關(guān)節(jié)處見8cm長斜行疤痕。橈神經(jīng)損傷檢查：35（5）尺神經(jīng)ulnarnerve

由臂叢內(nèi)側(cè)束發(fā)出，初伴肱動脈下降，繼而繞過尺神經(jīng)溝至前臂伴尺動脈入手掌。肌支主要支配前臂尺側(cè)一個半屈?。ǔ邆?cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半,簡稱一尺半深）和大多數(shù)手肌。皮支主要分布手掌尺側(cè)一個半指、手背尺側(cè)二個半指及相應(yīng)手掌、手背皮膚。肱骨髁上骨折最易損傷尺神經(jīng)，表現(xiàn)為“爪形手”。（5）尺神經(jīng)ulnarnerve36正中神經(jīng)尺神經(jīng)正中神經(jīng)尺神經(jīng)37法醫(yī)臨床二外周神經(jīng)教學(xué)課件38尺神經(jīng)損傷檢查：[1]Fromentsign:主要檢查拇內(nèi)收肌功能。[2]小指外展試驗(yàn)：[3]夾指試驗(yàn)：[4]骨間肌與蚓狀肌麻痹試驗(yàn)：尺神經(jīng)損傷檢查：39尺神經(jīng)尺神經(jīng)，內(nèi)束發(fā)行至臂中向后下同名神經(jīng)溝內(nèi)過同名動脈一起下前臂屈肌一塊半手肌基本全管轄髁上骨折易損傷屈腕無力鷹爪抓尺神經(jīng)40“垂腕”畸形“爪形手”畸形“猿手”畸形“垂腕”畸形“爪形手”畸形“猿手”畸形41法醫(yī)臨床二外周神經(jīng)教學(xué)課件42

前臂肌神經(jīng)支配橈神經(jīng)，真神氣全部伸肌肱橈肌尺神經(jīng)，好委屈一尺半深屈無力其它屈肌歸正中前臂肌肉各有依手部皮膚感覺神經(jīng)分布手背中央一條線橈尺神經(jīng)分兩邊手掌橈側(cè)屬正中尺側(cè)歸尺一指半

前臂肌神經(jīng)支配43正中神經(jīng)損傷前臂不能旋前，屈腕力減弱，拇、食、中指不能屈曲，拇指不能對掌，外展。大魚際萎縮，呈“猿手”畸形。手掌橈側(cè)三個半指感覺障礙。橈神經(jīng)損傷垂腕、垂指畸形?；⒖趨^(qū)背面皮膚感覺障礙。尺神經(jīng)損傷手的精細(xì)動作消失。屈腕力減弱，環(huán)指和小指掌指關(guān)節(jié)過伸，拇指不能內(nèi)收，其余四指不能外展內(nèi)收。手部肌肉萎縮，呈“爪形手”畸形。尺側(cè)皮膚感覺障礙。正中神經(jīng)損傷前臂不能旋前，屈腕力減弱，拇、食、中指不能屈曲，44由腰骶干、骶神經(jīng)、尾神經(jīng)前支組成。②鏡檢見紅細(xì)胞計數(shù)>100109／L，白細(xì)胞計數(shù)>100109／L;放射性核素掃描:方法簡便，診斷正確率較高，99锝肝、脾掃描較多。鈍性外力打擊傷，刺、切傷，骨折，牽拉傷。其它屈肌歸正中前臂肌肉各有依肌肉注射，骨盆骨折，髖關(guān)節(jié)脫位等。一般傷害案件，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行鑒定。只要神經(jīng)元胞體尚存活，神經(jīng)纖維在損傷后是可以再生的，再生速度1.腓淺神經(jīng)肌支支配小腿外側(cè)群肌，腓深神經(jīng)肌支支配小腿前群肌。正中神經(jīng)損傷后表現(xiàn)為“猿手”畸形。三、反射：腹壁反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射一、腹部損傷的原因和機(jī)制法醫(yī)學(xué)鑒定：外傷史，體征，輔助檢查湛江市第二人民醫(yī)院門診病志：就診時間：2005年5月16日。⑤實(shí)質(zhì)性臟器損傷輕，出血量少且局限。大魚際萎縮，呈“猿手”畸形。車禍——最常見，頸髓多見印診：頭外傷、腰部挫傷。需及時手術(shù)縫合才能恢復(fù)二、周圍神經(jīng)損傷的鑒別診斷：3.骶叢sacralplexus

由腰骶干、骶神經(jīng)、尾神經(jīng)前支組成。位于骶骨和梨狀肌的前方。主要分支有：(1)臀上神經(jīng)和臀下神經(jīng)(2)陰部神經(jīng)

(3)坐骨神經(jīng)

由腰骶干、骶神經(jīng)、尾神經(jīng)前支組成。3.骶叢sacralp45坐骨神經(jīng)是全身最大的神經(jīng)。于梨狀肌下孔出骨盆，行于臀大肌深面，經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子連線的中點(diǎn)，下行至腘窩，分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。坐骨神經(jīng)本干支配大腿后肌群，膝關(guān)節(jié)。坐骨神經(jīng)坐骨神經(jīng)它最大行于梨狀肌之下臀肌深面入股后多在腘窩分兩叉小腿后群屬于脛小腿前外腓管轄脛傷之后足上勾腓總損傷足垂下坐骨神經(jīng)是全身最大的神經(jīng)。于梨狀肌下孔出骨盆，行于臀大肌深面46法醫(yī)臨床二外周神經(jīng)教學(xué)課件47損傷機(jī)制：火器傷，爆炸傷，銳器砍刺傷，肌肉注射，骨盆骨折，髖關(guān)節(jié)脫位等。損傷后臨床表現(xiàn)：

高位損傷：低位損傷：坐骨神經(jīng)損傷檢查：直腿抬高試驗(yàn)（Laseque’ssign）：屈髖伸膝試驗(yàn)（Kernig’ssign）：損傷機(jī)制：火器傷，爆炸傷，銳器砍刺傷，481)腓總神經(jīng)commonperonealnerve

沿腘窩上外側(cè)緣向外，繞腓骨頸，分為腓淺、腓深神經(jīng)。腓淺神經(jīng)肌支支配小腿外側(cè)群肌，腓深神經(jīng)肌支支配小腿前群肌。臨床表現(xiàn)：

損傷后典型的表現(xiàn)為足下垂，被檢者不能伸足、提足、伸趾，呈“馬蹄內(nèi)翻足”畸形。行走時，表現(xiàn)為“跨越步態(tài)”。同時小腿外側(cè)和足背皮膚感覺障礙。損傷的原因和機(jī)制：鈍性外力打擊傷，刺、切傷，骨折，牽拉傷。腓總神經(jīng)損傷檢查：

踝關(guān)節(jié)跖屈試驗(yàn)1)腓總神經(jīng)commonperonealnerve臨床492)脛神經(jīng)tibialnerve

沿腘窩中線，經(jīng)小腿后群肌深淺兩層間下降，于內(nèi)踝后方至足底分為足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)和足底外側(cè)神經(jīng)。脛神經(jīng)肌支支配小腿后群肌、足底肌。皮支布于膝關(guān)節(jié)、小腿后面皮膚、足底皮膚。脛神經(jīng)損傷后表現(xiàn)為“勾狀外翻足”。2)脛神經(jīng)tibialnerve50法醫(yī)臨床二外周神經(jīng)教學(xué)課件51脛神經(jīng)損傷檢查：跟腱反射消失背屈踝試驗(yàn)（Sicard’ssign）：背屈拇趾試驗(yàn)(Turinn’ssign)：脛神經(jīng)損傷檢查：52勾狀外翻足馬蹄內(nèi)翻足勾狀外翻足馬蹄內(nèi)翻足53腓總神經(jīng)損傷足下垂，不能伸足、提足、伸趾。呈“馬蹄內(nèi)翻足”畸形。行走時呈現(xiàn)“跨越步態(tài)”。小腿外側(cè)和足背皮膚感覺障礙。脛神經(jīng)損傷

踝關(guān)節(jié)不能跖屈，足趾不能屈曲。呈“鉤狀外翻足”畸形。小腿后面及足底皮膚感覺障礙。腓總神經(jīng)損傷足下垂，不能伸足、提足、伸趾。呈“馬蹄內(nèi)翻足”畸54主要神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)尺爪橈垂腕正中手似猿腋損方形肩股傷四頭癱脛?chuàng)p勾狀足腓總下內(nèi)翻法醫(yī)臨床二外周神經(jīng)教學(xué)課件55(三)原因與損傷機(jī)制

1、擠壓傷

:

內(nèi)源性:如骨折端、骨痂、骨筋膜室綜合征等壓迫神經(jīng)。外源性:如機(jī)動車或機(jī)器直接碾壓、骨折后石膏托過緊壓迫神經(jīng)。

2、牽拉傷：多見于交通事故,其機(jī)制是肢體受到強(qiáng)大的離心牽拉外力使頭和肩向相反的方向運(yùn)動造成,即頭肩分離,導(dǎo)致神經(jīng)撕裂傷。預(yù)后差。(三)原因與損傷機(jī)制563、摩擦傷：

好發(fā)于神經(jīng)繞過的骨突或神經(jīng)溝處,由于骨折或脫位或骨痂形成，使局部正常的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，導(dǎo)致神經(jīng)纖維與這些部位產(chǎn)生慢性摩擦。4、銳器傷：

常合并血管、肌肉等其它軟組織損傷。3、摩擦傷：575、槍彈傷：

可直接損傷神經(jīng)，也可通過振蕩或擠壓間接損傷神經(jīng)。損傷范圍廣、程度重且預(yù)后差。6、醫(yī)源性損傷：

多見于局部注射藥物，常引起醫(yī)療糾紛，神經(jīng)損傷后輕者可以是暫時性的，重者可導(dǎo)致永久性的損害。5、槍彈傷：58

（四）病理變化神經(jīng)纖維損傷后往往經(jīng)歷兩個階段的病理變化：1、神經(jīng)纖維的變性：

如果神經(jīng)纖維被離斷，神經(jīng)纖維遠(yuǎn)心端因與神經(jīng)胞體分離而失去營養(yǎng)，因此，遠(yuǎn)心端在24小時內(nèi)開始發(fā)生變性反應(yīng)，表現(xiàn)為軸突分裂成許多短節(jié)，髓鞘分解成脂肪小滴，并逐漸被巨噬細(xì)胞吞噬去除，神經(jīng)膜上施旺細(xì)胞迅速分裂增生，形成施旺帶，向遠(yuǎn)端延伸，稱為沃勒變性（Waller’sdegeneration）。

592、神經(jīng)纖維的再生：再生速度1.0－1.5毫米/天;再生修復(fù)過程中，近端的運(yùn)動神經(jīng)與感覺神經(jīng)的軸突必須分別長入遠(yuǎn)端的運(yùn)動神經(jīng)的施旺鞘管與感覺神經(jīng)的施旺鞘管內(nèi)，才能恢復(fù)相應(yīng)功能。2、神經(jīng)纖維的再生：60（五）、神經(jīng)損傷分類分類神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)肌萎縮臨床表現(xiàn)恢復(fù)及預(yù)后神經(jīng)傳導(dǎo)障礙neurapraxia無明顯病理改變無運(yùn)動障礙，感覺減退數(shù)日或數(shù)周后功能自行恢復(fù)

神經(jīng)軸索斷裂a(bǔ)xonotmesis軸索和髓鞘斷離，而神經(jīng)膜完整。

有運(yùn)動和感覺喪失可自行恢復(fù)神經(jīng)斷裂neurotmesia神經(jīng)纖維完全斷裂，遠(yuǎn)端發(fā)生沃勒變性

有運(yùn)動、感覺和自主神經(jīng)功能喪失。需及時手術(shù)縫合才能恢復(fù)（五）、神經(jīng)損傷分類分類神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)肌萎縮臨床表現(xiàn)恢復(fù)神經(jīng)61（四）損傷檢查1、局部檢查2、神經(jīng)功能檢查：（1）運(yùn)動功能：肌肉的主動運(yùn)動、肌力、肌張力及腱反射等是判定有無周圍神經(jīng)損傷及損傷程度的重要體征。應(yīng)注意左右對稱檢查。（四）損傷檢查62損傷、傷殘程度鑒定。骨折：骨質(zhì)的完整性或連續(xù)性中斷。易被誤診為骨折的情況：坐骨神經(jīng)它最大行于梨狀肌之下車禍——最常見，頸髓多見[1]Fromentsign:主要檢查拇內(nèi)收肌功能。（一）開放性腹部損傷：多由銳器、火器造成手部肌肉萎縮，呈“爪形手”畸形。③灌洗液鏡檢發(fā)現(xiàn)大量細(xì)菌；3．膈下有游離氣體者。由來自于外側(cè)束和內(nèi)側(cè)束的兩個根合成，伴肱動脈下行至肘窩，在前臂前群肌深淺兩層之間下降，經(jīng)腕管入手掌。沿腘窩中線，經(jīng)小腿后群肌深淺兩層間下降，于內(nèi)踝后方至足底分為足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)和足底外側(cè)神經(jīng)。1．頸叢(cervicalplexus)屈腕力減弱，環(huán)指和小指掌指關(guān)節(jié)過伸，拇指不能內(nèi)收，其余四指不能外展內(nèi)收。損傷肢體重要神經(jīng)，嚴(yán)重影響肢體運(yùn)動功能的為重傷。尺神經(jīng)，內(nèi)束發(fā)行至臂中向后下10．開放性損傷創(chuàng)口有血液、腸內(nèi)容物、膽汁流出者或有腹腔內(nèi)臟器由創(chuàng)面漏出者。axonotmesis周圍神經(jīng)系統(tǒng)包括脊神經(jīng)、腦神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)3部分，其主要功能是傳遞感覺與運(yùn)動信息。(1)淺支：為數(shù)條細(xì)小分支，自胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)穿出,呈放射狀分布于頸側(cè)部、頭后外側(cè)、耳廓及肩部皮膚。3）畸形（2）

感覺功能：痛覺用大頭針來檢查；觸覺用棉簽來檢查。（3）反射功能檢查：（4）自主神經(jīng)功能檢查：包括汗腺功能的檢查、血管舒縮功能檢查及營養(yǎng)功能檢查。損傷、傷殘程度鑒定。（2）

感覺功能：痛覺用大頭針來檢查；觸633、神經(jīng)干叩擊實(shí)驗(yàn):（Tinelsign）

反映神經(jīng)有無損傷或再生的試驗(yàn)，當(dāng)用叩診錘沿縫接的神經(jīng)干叩打時，若神經(jīng)分布區(qū)遠(yuǎn)端有麻電感或蟻?zhàn)吒?，為試?yàn)陽性，其機(jī)制是神經(jīng)離斷后，近端產(chǎn)生神經(jīng)瘤，瘤內(nèi)含有再生的神經(jīng)纖維，叩打該處時即產(chǎn)生放射性疼痛。4、輔助檢查：肌電圖檢查（electromyography,EMG）3、神經(jīng)干叩擊實(shí)驗(yàn):（Tinelsign）64脊髓損傷脊髓損傷65一、損傷原因車禍——最常見，頸髓多見高墜——常見，頸、胸、腰段其它：體育意外、自然災(zāi)害、工傷事故直接外力：槍彈或銳器直接刺入間接外力：常見。椎體及附件骨折、脫位引起血運(yùn)障礙：椎動脈、脊髓前動脈、脊髓后動脈的撕裂、血栓形成，導(dǎo)致脊髓組織缺血、壞死。一、損傷原因66二、分類開放性：槍彈傷、爆炸傷、刀刺傷閉合性：脊柱骨折、移位及脫位等的并發(fā)損傷原發(fā)性：脊髓震蕩：病理上無改變，可完全恢復(fù)不留痕跡脊髓挫裂傷：損傷輕重不同，癥狀差別很大繼發(fā)性：脊髓水腫脊髓受壓椎管內(nèi)出血二、分類67脊髓損傷的檢查一、感覺：觸覺、痛覺、溫度覺、震動覺，主觀感覺二、運(yùn)動：肌力、肌張力三、反射：腹壁反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射病理反射：Babinski’s征四、自主神經(jīng)系統(tǒng)檢查：括約肌功能五、截癱指數(shù)：按感覺、運(yùn)動、括約肌功能受損程度加以計算六、輔助檢查：磁共振（MRI）檢查、誘發(fā)電位檢查脊髓損傷的檢查一、感覺：觸覺、痛覺、溫度覺、震動覺，主觀感覺68肌力等級標(biāo)準(zhǔn)及判定方法級別判定標(biāo)準(zhǔn)0完全癱瘓1肌肉能輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作2肌體能在床面上移動，但不能抬起3肌體能抬離床面，但不能對抗阻力4能作抗阻力動作，即病人能作全幅度的活動，但肌力有不同程度的減弱5正常肌力肌力等級標(biāo)準(zhǔn)及判定方法級別判定標(biāo)準(zhǔn)0完全癱瘓1肌肉能輕微收縮69脊髓損傷的診斷神經(jīng)系統(tǒng)檢查椎骨正側(cè)位X線片CT、MRI片誘發(fā)電位脊髓損傷的診斷神經(jīng)系統(tǒng)檢查70脊髓損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定重傷——脊柱骨折或脫位，伴有脊髓損傷或者多根脊神經(jīng)損傷。（《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)第80條》脊髓實(shí)質(zhì)損傷影響脊髓功能，如肢體活動功能、性功能或者大小便嚴(yán)重障礙（《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)第81條》）輕傷——外傷性脊柱骨折或者脫位；外傷性椎間盤突出；外傷影響脊髓功能，短期內(nèi)能恢復(fù)的。（《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》第43條）傷殘程度：《道標(biāo)》《工傷》《保險》脊髓損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定重傷——脊柱骨折或脫位，伴有脊髓損傷或者71

第二節(jié)周圍神經(jīng)損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定

一、損傷的認(rèn)定：

局部檢查：神經(jīng)檢查：輔助檢查：二、周圍神經(jīng)損傷的鑒別診斷：

胸廓上口綜合征：正中神經(jīng)、橈神經(jīng)及尺神經(jīng)受壓綜合征：

第二節(jié)周圍神經(jīng)損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定72三、損傷鑒定時限：

過早會影響鑒定結(jié)論的準(zhǔn)確性，過晚則影響案件的審理。一般在損傷后3－6月神經(jīng)完全再生后行功能評定較為妥當(dāng)。

四、損傷程度鑒定：

損傷肢體重要神經(jīng)，嚴(yán)重影響肢體運(yùn)動功能的為重傷。其余周圍神經(jīng)損傷后遺留功能障礙或感覺障礙的應(yīng)評定為輕傷。三、損傷鑒定時限：73五、傷殘程度鑒定：應(yīng)在治療終結(jié)或者傷病穩(wěn)定后進(jìn)行。交通事故致傷，依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)予以鑒定。一般傷害案件，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行鑒定。涉及人身保險的傷病，可按各家保險公司制定的標(biāo)準(zhǔn)鑒定。五、傷殘程度鑒定：74四肢骨脊柱損傷四肢骨脊柱損傷75法醫(yī)臨床二外周神經(jīng)教學(xué)課件76一、骨折（一）概念骨折：骨質(zhì)的完整性或連續(xù)性中斷。（二）損傷機(jī)制1.直接暴力槍彈傷銳器傷撞擊壓砸傷2.間接暴力3.肌肉拉力一、骨折77易被誤診為骨折的情況：先天變異：椎弓根峽部裂

半椎體骨骺：籽骨：病理改變：椎體結(jié)核骨營養(yǎng)血管溝的陰影：兩骨的影像重疊時：易被誤診為骨折的情況：78椎弓根峽部裂椎弓根峽部裂79椎弓根峽部裂案例：張某，男，66歲案情：2005年5月15日，在碼頭因吊機(jī)滑脫，齒輪箱及吊臂壓在船上致使張某頭部及腰部被撞傷。張某的傷情在當(dāng)?shù)罔b定機(jī)構(gòu)曾被分別評定為重傷和II級傷殘、完全喪失勞動能力委托事項(xiàng)：腰部損傷是本次外傷所致還是原有病損？椎弓根峽部裂案例：80椎弓根峽部裂病歷摘要：湛江市第二人民醫(yī)院門診病志：就診時間：2005年5月16日。被重物砸傷頭部、跌傷腰部伴疼痛1天。查體：腰部壓痛，活動受限，四肢活動自如。印診：頭外傷、腰部挫傷。湛江市霞山骨傷科醫(yī)院住院病志：入院日期：2005年5月18日，出院日期：2005年6月10日。出院診斷：1、第5腰椎滑脫II°，2、腰椎退行性變，3、頭面部軟組織挫傷。椎弓根峽部裂病歷摘要：81椎弓根峽部裂病歷摘要：湛江市第二人民醫(yī)院門診病志：就診時間：2005年5月16日。被重物砸傷頭部、跌傷腰部伴疼痛1天。查體：腰部壓痛，活動受限，四肢活動自如。印診：頭外傷、腰部挫傷。湛江市霞山骨傷科醫(yī)院住院病志：入院日期：2005年5月18日，出院日期：2005年6月10日。出院診斷：1、第5腰椎滑脫II°，2、腰椎退行性變，3、頭面部軟組織挫傷。椎弓根峽部裂病歷摘要：82椎弓根峽部裂法醫(yī)檢查雙上肢檢查正常，雙下肢肌力檢查欠配合，肌張力正常，肌肉無萎縮，雙側(cè)膝反射及跟腱反射存在，雙側(cè)Babinski征（－）（－）。自述雙側(cè)腹股溝以下感覺消失。

椎弓根峽部裂法醫(yī)檢查83椎弓根峽部裂L5峽部裂伴II°滑脫

椎弓根峽部裂L5峽部裂伴II°滑脫84臨床法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論：至于“L5峽部裂伴II°滑脫”的問題，根據(jù)現(xiàn)有材料不能確定是本次外傷所致還是原有的病損，必須有傷前影像學(xué)照片進(jìn)行對比才能確認(rèn)，如果L5峽部裂伴II°滑脫為原有的病損，本次外傷也可以誘發(fā)或加重原有的癥狀。臨床法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論：85半椎體骨骺第一跖骨頭下的籽骨半椎體骨骺第一跖骨頭下的籽骨86腰椎椎體結(jié)核腰椎椎體結(jié)核87臨床法醫(yī)學(xué)鑒別新鮮骨折與陳舊性骨折撞車黨案例臨床法醫(yī)學(xué)鑒別新鮮骨折與陳舊性骨折88造作傷（?。?/p>

定義：故意損害自己或授意他人損害自己身體，造成自身損傷（或疾?。?。特點(diǎn)：有明確的目的損傷較輕微損傷或疾病易診斷造作傷（?。?/p>

定義：故意損害自己或授意他人損害自己身體，造成89臨床法醫(yī)學(xué)新鮮骨折：<3周，骨折線較銳利，斷端清晰；無骨痂生成；骨折周圍軟組織腫脹陳舊骨折：>3周，骨折線模糊，斷端見骨痂生成，周圍軟組織無腫脹臨床法醫(yī)學(xué)新鮮骨折：<3周，骨折線較銳利，斷端清晰；無90臨床法醫(yī)學(xué)新鮮骨折陳舊骨折臨床法醫(yī)學(xué)新鮮骨折陳舊骨折91（三）、骨折的并發(fā)癥與后遺癥

1.早期并發(fā)癥1）骨筋膜室綜合癥2）感染2.晚期后遺癥1）外傷性骨化性肌炎2）缺血性骨壞死3）骨折不愈合4）骨折畸形愈合5）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎6）關(guān)節(jié)強(qiáng)直7）關(guān)節(jié)不穩(wěn)（三）、骨折的并發(fā)癥與后遺癥92（四）、檢查1.影像檢查X線、CT、MRI2.肢體缺失測量骨性標(biāo)志3.關(guān)節(jié)活動度的測量主動與被動活動，量角器測量（四）、檢查93二、關(guān)節(jié)損傷

韌帶損傷關(guān)節(jié)內(nèi)骨折關(guān)節(jié)脫位檢查：

體格檢查影像學(xué)檢查關(guān)節(jié)鏡檢查二、關(guān)節(jié)損傷94三、肢體功能的法醫(yī)學(xué)鑒定肢體缺失——損傷程度鑒定應(yīng)以原發(fā)性傷情為主，不能因斷肢（指）再植或拇指再造術(shù)等治療，部分或較好恢復(fù)其相應(yīng)功能，而減輕原發(fā)傷害程度。關(guān)節(jié)功能障礙——主動與被動活動三、肢體功能的法醫(yī)學(xué)鑒定95一、損傷原因

高墜重物打擊車禍二、脊柱檢查

一般檢查：壓痛、叩痛、活動受限、畸形、感覺障礙、運(yùn)動障礙、異常神經(jīng)反射影像學(xué)檢查：X線、CT、MRI三、法醫(yī)學(xué)鑒定

損傷認(rèn)定——嚴(yán)重外傷史，分析傷病關(guān)系一、損傷原因96胸部損傷胸部損傷97主要臨床表現(xiàn)胸痛：常因疼痛影響呼吸動度呼吸困難：指主觀感覺空氣不足及呼吸費(fèi)力，客觀表現(xiàn)為呼吸頻率、深度和節(jié)律異常。（每分鐘呼吸24次以上，稱呼吸過速；每分鐘低于10次，稱呼吸過緩。）

呼吸持續(xù)性淺快或深慢，或節(jié)律不均勻，需用力呼吸，輔助呼吸?。ㄐ劓i乳突肌、背部肌群、胸部肌群、肋間內(nèi)肌、腹?。﹨⑴c呼吸運(yùn)動，嚴(yán)重者鼻翼扇動，呼吸時張口聳肩，端坐呼吸，并出現(xiàn)發(fā)紺，均為呼吸困難。主要臨床表現(xiàn)胸痛：常因疼痛影響呼吸動度呼吸持續(xù)性98常見胸部損傷肋骨骨折直接暴力：拳、腳、棍棒、槍彈等臨床表現(xiàn)：局部疼痛，隨呼吸加重，咳嗽、噴嚏、深呼吸、體位改變均可加重。法醫(yī)學(xué)鑒定：胸部外傷史，骨折處直接壓痛和間接擠壓痛，有骨擦感。X線示新鮮骨折。常見胸部損傷肋骨骨折99肺挫傷損傷原因：胸部受鈍性暴力打擊或擠壓，或交通意外。局限性或廣泛性肺出血。臨床表現(xiàn)：胸痛、胸悶、咳嗽、咯血，可有呼吸困難。法醫(yī)學(xué)鑒定1.損傷認(rèn)定：外傷史、體征、輔助檢查2.損傷、傷殘程度評定：肺挫傷100膈肌破裂損傷原因和機(jī)制：胸腹部嚴(yán)重的擠壓傷，或直接暴力作用。臨床表現(xiàn)：輕者癥狀不明顯，重者易與并存的胸腹損傷混淆。法醫(yī)學(xué)鑒定：外傷史，體征，輔助檢查損傷、傷殘程度鑒定。膈肌破裂101腹部損傷腹部損傷102一、腹部損傷的原因和機(jī)制

（一）開放性腹部損傷：

多由銳器、火器造成（二）閉合性腹部損傷：

1．多為鈍器致傷

(1)直接外力：

a．外力直接作用于腹壁前,使腹腔臟器向后移位而與脊柱相抵；

b．外力打擊下胸部，造成下胸部肋骨骨折，骨折斷端直接刺傷肝脾腎等臟器；

c．外力作用于下腹部造成骨盆骨折,從而損傷盆腔臟器。一、腹部損傷的原因和機(jī)制

（一）開放性腹部損傷：多由銳器、103(2)間接外力：高速運(yùn)動的車輛緊急制動，造成乘車人的減速運(yùn)動，剪切力或牽拉力可造成某些臟器固定部位的撕裂；高墜或爆震傷也可因間接的沖擊作用而致腹腔臟器損傷。

2．醫(yī)源性損傷:

因手術(shù)、內(nèi)窺鏡檢查、穿刺、針刺療法等引起的損傷，常引起醫(yī)療糾紛。(2)間接外力：104二、臨床表現(xiàn)

依損傷部位和嚴(yán)重程度而異，主要病理變化是腹腔內(nèi)出血和腹膜炎。1.單純腹壁損傷的癥狀和體征輕微，僅表現(xiàn)為局限性腹壁腫痛或皮下出血。2.實(shí)質(zhì)臟器損傷以出血性休克為主。二、臨床表現(xiàn)

依損傷部位和嚴(yán)重程度而異，主要病理變化是1053.空腔臟器損傷以腹膜炎為主。①膽管破裂漏出的內(nèi)容物膽汁具有強(qiáng)烈的刺激性，很快引起彌漫性腹膜炎。②上消化道內(nèi)容物的化學(xué)刺激性較強(qiáng)。③下消化道內(nèi)容物化學(xué)刺激性較弱，但含大量細(xì)菌易引起腹腔嚴(yán)重感染。4.最常見的癥狀的體征是腹痛、腹膜刺激征。3.空腔臟器損傷以腹膜炎為主。106三、輔助檢查：1.實(shí)驗(yàn)室檢查：

2.X線檢查：(1)透視：立位胸腹聯(lián)透腸管脹氣、腸腔積液或膈下游離氣體。(2)腹部平片：腹腔游離氣體為胃腸道破裂的佐證。三、輔助檢查：1073.診斷性腹腔穿刺：適