靜脈麻醉藥物的藥理學特性與輸注控制(市一醫(yī)院)(講座類)課件

靜脈麻醉藥物藥理學特性

與輸注控制

全軍臨床麻醉?？浦行膹V州軍區(qū)廣州總醫(yī)院張興安1醫(yī)學培訓

靜脈麻醉的優(yōu)點

鎮(zhèn)靜―催眠、鎮(zhèn)痛與肌松三部分可以根據(jù)外科手術刺激的不同進行單獨調節(jié)不依靠肺運送麻醉藥，可吸入高濃度氧不需要專用的麻醉藥揮發(fā)器，適用于戰(zhàn)傷、災難搶救術后惡心嘔吐發(fā)生率低、無惡性高熱激發(fā)效應無空氣污染2醫(yī)學培訓

靜脈麻醉的缺點需要有專門的靜脈通路需經肝臟代謝和腎臟的排除血藥濃度窗口的確定需要大量的臨床研究個體差異、年齡因素與聯(lián)合用藥等使藥動學的計算復雜化專用的藥物輸注裝置及相關知識尚不夠普及3醫(yī)學培訓

易溶于水，溶液穩(wěn)定無刺激性，無注射痛及皮膚壞死不引起動脈痙攣和栓塞無蓄積，可重復使用不經肝臟代謝，產物無藥理活性作用快、強、短，誘導平穩(wěn)，蘇醒迅速毒性低，安全范圍大，不良反應少輕麻醉深度易調控鎮(zhèn)痛、肌松作用強有特異性拮抗劑理想的靜脈麻醉藥物4醫(yī)學培訓幾乎沒有一種靜脈麻醉藥單獨應用能滿足臨床麻醉，如何選擇藥物配伍、靶濃度，預測聯(lián)合用藥后出現(xiàn)的可能結果，是麻醉藥理學研究的重點隨著計算機技術的發(fā)展，人們對靜脈麻醉自動給藥系統(tǒng)的興趣增加，它以單片微機輔助輸注系統(tǒng)按藥代學參數(shù)給藥、通過調節(jié)血漿或效應室濃度控制麻醉深度，能使麻醉維持和鎮(zhèn)靜更加容易調整但并非所有的藥物均適用于靜脈麻醉控制技術，要達到滿意的臨床效果，根據(jù)藥理學特性選擇適宜的藥物和合理應用至關重要5醫(yī)學培訓

常用靜脈麻醉藥物的

藥理學特性

6醫(yī)學培訓

靜脈麻醉藥物的分類

鎮(zhèn)靜藥:抗焦慮作用鎮(zhèn)靜催眠作用中樞性解痙作用順行遺忘作用催眠藥:產生自大腦皮層逐步下行的抑制作用，減少組織的氧耗，對腦組織與心肌缺氧都有保護作用大劑量催眠藥對心肌有一定的抑制作用鎮(zhèn)痛藥較強的鎮(zhèn)痛作用使呼吸中樞對CO2敏感性下降影響意識作用較小遺忘仍是不完全的7醫(yī)學培訓一種起效快、短效、副作用少、蘇醒迅速而完全的靜脈麻醉藥；與硫噴妥鈉相比較起效時間相差不多但蘇醒迅速而完全；

50%意識消失的血漿濃度（EC50）是

2.3μg/ml；對心血管有一定的抑制作用可用于ICU鎮(zhèn)靜（一）異丙酚8醫(yī)學培訓9醫(yī)學培訓異丙酚長時間持續(xù)給藥對輸注時間相關半衰期影響小，給藥3h輸注時間相關半衰期＜25min，長時間輸注時血藥濃度降低一半的時間變化不大，對術后恢復無明顯影響影響異丙酚臨床應用的主要因素有年齡、體重、機體狀況、手術類型與合并用藥等麻醉恢復與異丙酚Ke0、分布、清除速率、K21等有關，靶控輸注時按手術進程調整血漿濃度，麻醉過程控制平穩(wěn)10醫(yī)學培訓國外從80年代開始微機輔助輸液泵的研究工作。1993年Jacobs設計了以效應室為目標濃度的數(shù)學模型1989年我科已故主任王若松教授從澳大利亞的學成歸國，在國內最早開展靶控輸注技術的研究，他在這項領域進行了開創(chuàng)性工作11醫(yī)學培訓在完成硫噴妥鈉、普魯卡因和利多卡因血漿濃度靶控給藥研究的基礎上，王若松教授1998年在國內最早報道靶控輸注異丙酚和芬太尼全靜脈麻醉他采用南非Stellenbosch大學的控制軟件，連接Graseby3500輸液泵靶控輸注異丙酚和芬太尼12醫(yī)學培訓他觀察2組成年病人以效應室濃度完成靶控輸注?組異丙酚、芬太尼分別選用ShaferA、ShaferSL報道，П組對?組結果重新選擇Tackley參數(shù)，以減少靶控輸注的誤差，目標濃度分別為4μg/ml、2ng/ml異丙酚、芬太尼血藥濃度分別采用高效液相或放免法測定13醫(yī)學培訓結果顯示?組異丙酚、芬太尼MDAPE分別為25%、35.5%，П組分別為15.5%、37.75%，即采用Tackley參數(shù)異丙酚誤差明顯減少認為以效應室濃度為目標濃度時靜脈麻醉起效快，相對地以異丙酚以Tackley參數(shù)較好14醫(yī)學培訓我們比較瑞芬太尼和芬太尼對異丙酚靜脈麻醉作用的影響，發(fā)現(xiàn)復合瑞芬太尼、芬太尼能抑制麻醉誘導后、氣管插管和切皮后血壓、心率變化，異丙酚用量可分別降低32.8%、24.0%，以瑞芬太尼作用明顯聯(lián)合用藥時由于藥物相互作用異丙酚用量減少持續(xù)靜脈輸注可用于麻醉誘導與維持15醫(yī)學培訓（二）氯胺酮(Ketamine)氯胺酮興奮延髓與邊緣系統(tǒng)，抑制丘腦阻止疼痛沖動傳遞產生外觀似淺麻醉與深度鎮(zhèn)痛作用不一致的分離麻醉

臨床常用的氯胺酮制劑為外消旋合劑，R（-）構型氯胺酮（左旋氯胺酮），與S（+）構型氯胺酮（右旋氯胺酮）的比例為1：116醫(yī)學培訓

興奮心血管中樞,多數(shù)研究認為對心肌有抑制作用對呼吸一般影響輕微，對1歲內嬰兒與60歲以上老人作用明顯

主要在肝內代謝產生去甲氯氨酮和脫氫去甲氯胺酮蘇醒期由于氯胺酮使腦部興奮而產生惡夢，氟哌啶、苯二氮卓類可使癥狀減輕17醫(yī)學培訓氯胺酮鎮(zhèn)痛效能強，毒性較低，蛋白結合率低，脂溶性高，可迅速通過血腦屏障在機體分布廣泛，表觀分布溶積100～400L，中央室分布容積20～100L機體消除氯胺酮的能力強，總清除率1～1.6L?min-1，使其半率期較短，t1/2β2.5～3.1h靜脈注射后立即達到峰值，靜脈注射氯胺酮2.2mg?kg-1，10～15min后血藥濃度降至1μg?ml-1（最低有效濃度為0.65～1.3μg?ml-1）18醫(yī)學培訓氯胺酮麻醉蘇醒期會產生一些不愉快的精神癥狀，但它鎮(zhèn)痛作用強，安全范圍大，對心血管系統(tǒng)有興奮作用，仍有一定的適用范圍國內常用的方法有：氯胺酮+異丙酚靜脈復合麻醉氯胺酮+瑞芬太尼靜脈復合麻醉氯胺酮+安定靜脈復合麻醉氯胺酮+羥丁酸鈉復合麻醉可用于ICU內可引起疼痛如更換敷料等特殊操作19醫(yī)學培訓我們采用靶控輸注異丙酚及復合不同氯胺酮血藥濃度全靜脈麻醉，發(fā)現(xiàn)與單用異丙酚相比，隨著氯胺酮血藥濃度的增加，復合異丙酚用量減少15%～40%，但氯胺酮血藥濃度0.80mg/L時停藥至睜眼時間明顯延長臨床應用異丙酚復合氯胺酮目標靶濃度0.40～0.60mg?L-1較理想，該方法也適宜在野戰(zhàn)條件下應用20醫(yī)學培訓

麻醉誘導劑量0.3mg/kg

在肝內被迅速水解，清除半衰期短，輸注時間相關半衰期隨輸注時間延長增加較少

不自主的運動和肌陣攣發(fā)生率較高,偶有皮疹過敏反應

對腎上腺皮質功能有抑制作用,慎用于麻醉維持丙二醇溶液對組織刺激較強,可引起局部疼痛（三）依托咪酯(Etomidate)21醫(yī)學培訓依托咪酯作用特點鎮(zhèn)靜催眠快速誘導（約1min)作用時間短(3~5min)循環(huán)呼吸影響輕微安全范圍大（ED50/LD5026.4，硫噴妥鈉為4.6）特別適用于血流動力學不穩(wěn)呼吸功能受損顱內壓增高常用于ICU短時間麻醉,不可長時間用于鎮(zhèn)靜22醫(yī)學培訓依托咪酯對健康和心臟病人心功能影響輕微具有最穩(wěn)定的心血管作用特性，對心血管抑制作用輕微對所有參數(shù)的改變微小特別適用于有心血管危險因素的病人

較輕的劑量依賴性呼吸抑制通氣功能抑制最小窒息發(fā)生率低降低腦代謝

--最適用于必須保證血流動力學穩(wěn)定的情況23醫(yī)學培訓

（四）鎮(zhèn)靜安定藥臨床主要用于：作為麻醉前用藥作為局部麻醉或神經阻滯的輔助用藥作為全麻誘導或靜脈麻醉的組成部分特點:較強的順行性遺忘作用麻醉蘇醒過程的精神運動和認知功能恢復較慢老年人對催眠效應的敏感性增加24醫(yī)學培訓安定該藥對心血管及呼吸影響小，有抗驚厥、肌松作用和顯著的遺忘作用。最低有效血藥濃度為400ng/ml,高血藥濃度達到1,000ng/ml意識消失缺點為對組織血管有刺激和消除半衰期長不用于ICU常規(guī)用藥.原因:注射部位疼痛,血栓性靜脈炎,鎮(zhèn)靜過度25醫(yī)學培訓王若松等調查成年病人不同麻醉下行擇期手術時注射安定藥動學參數(shù)，選擇52例病人、熒光偏振法共檢測263個血藥濃度標本，NONMEM程序進行群體藥動學分析靜注安定0.2mg/kg后約45min血藥濃度降到435μg?L-1，為Ramsay3分水平，安定鎮(zhèn)靜水平與血藥濃度正相關，同一血藥濃度水平老年人鎮(zhèn)靜效能增大安定安全范圍大,對血流動力學干擾小，年齡、麻醉方法、肝功能異常、術中輸液量等對術中安定的藥動學變化無顯著意義26醫(yī)學培訓

咪唑安定(Midazolam)藥理作用與安定相似，對心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)有較輕的抑制作用主要在肝臟代謝，代謝產物主要為1-羥基咪唑安定,消除半衰期短、起效快、無蓄積作用,治療指數(shù)高有抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌松和順行性遺忘作用應用廣泛，可用于全麻誘導、維持和ICU鎮(zhèn)靜27醫(yī)學培訓咪唑安定在血藥濃度為40ng/ml時開始出現(xiàn)鎮(zhèn)靜效應，80ng/ml時出現(xiàn)催眠作用，麻醉狀態(tài)為400ng/ml副作用主要為呼吸、循環(huán)的抑制，與血藥濃度有關。應用靶控輸注技術給藥可更好地控制血藥濃度，減少毒副作用聯(lián)合其它藥物用于麻醉誘導較好用于ICU鎮(zhèn)靜效果好,但價格較貴咪唑安定28醫(yī)學培訓我們先獲得咪唑安定全麻手術患者的藥代動力學參數(shù),然后采用所得參數(shù)通過單片機控制輸注裝置實施TCI咪唑安定,評估系統(tǒng)的準確性,為臨床應用提供參考擇期手術病人23例,其中咪達唑侖藥動學參數(shù)研究14例病人，TCI系統(tǒng)準確性評價9例病人恒速輸注：20min，速度為20μg·kg-1·min-1取血部位：橈動脈應用DAS2.1.1軟件計算出每個人藥動學參數(shù)，SPSS11.0軟件計算出統(tǒng)計參數(shù)咪唑安定29醫(yī)學培訓恒速輸注：20min，速度為20μg·kg-1·min-1取血部位：橈動脈，取血3ml/次應用DAS2.1.1軟件計算出每個人藥動學參數(shù)，SPSS11.0軟件計算出統(tǒng)計參數(shù)咪唑安定30醫(yī)學培訓

實測值與預測值血藥濃度-時間關系實測與預測血藥濃度相關性

咪唑安定TCI系統(tǒng)的準確性評價：結果咪唑安定31醫(yī)學培訓咪唑安定靶控輸注系統(tǒng)本研究得出國人手術患者咪唑安定藥代學參數(shù)：Ｖ1=0.1821L·kg-1，K10=0.0458min-1,K12=0.0863min-1，K21=0.0175min-1,K13=0.0133min-1,K31=0.0024min-1

本組參數(shù)模擬比較發(fā)現(xiàn)適于國人咪唑安定靜脈麻醉靶控輸注咪唑安定靶控輸注系統(tǒng)的準確性評價研究證實，應用本組參數(shù)嵌入TCI系統(tǒng)用于臨床麻醉的精度和穩(wěn)定性較好

32醫(yī)學培訓氟馬西尼(fumazenil)

是1,4－咪唑苯二氮卓的衍生物，對苯二氮卓受體有高親和力，對受體的激動作用小，是苯二氮卓類特異拮抗藥對于苯二氮卓類嚴重中毒的病人，靜脈注射氟馬西尼１mg即可使病人清醒。該藥起效迅速，靜脈注射后１min內生效持續(xù)90-120min用于對苯二氮卓類藥中毒的治療與診斷和拮抗其殘余作用33醫(yī)學培訓（五）麻醉性鎮(zhèn)痛藥34醫(yī)學培訓──────────────────────────────

分類作用部位藥物代表──────────────────────────────阿片受體激動藥μ受體嗎啡、哌替啶、芬太尼、阿芬太尼、蘇芬太尼、雷米芬太尼阿片受體激動拮抗藥以激動為主κ、σ受體噴他佐辛、納布啡以拮抗為主μ受體烯丙嗎啡阿片受體拮抗藥μκσ受體納洛酮、納屈酮──────────────────────────────────麻醉性鎮(zhèn)痛藥及拮抗藥的分類35醫(yī)學培訓───────────────────────────────

CLVdt1/2輸注4h半降時間效應室平衡

(ml/min)(L)(h)(min)(min)─────────────────────────────

嗎啡10502241.7-3.3

哌替啶10203053-5

芬太尼15303353.1-6.62606.8

蘇芬太尼9001232.2-4.6306.2

阿芬太尼238271.4-1.5601.4

瑞芬太尼4000300.17-0.3341.1───────────────────────────────阿片激動劑的藥代動力學36醫(yī)學培訓不良反應和注意事項有呼吸抑制、惡心、嘔吐、便秘、體位性低血壓、尿潴留、多汗、瘙癢等增加膀胱內括約肌張力，引起尿潴留有耐藥和藥物依賴性的可能最危險的不良反應--呼吸抑制，表現(xiàn)為呼吸頻率、潮氣量和每分鐘通氣量降低。與給藥速度明顯相關，延遲性呼吸抑制最突出的中樞神經癥狀--嗜睡、感覺及意識模糊。慢性疼痛病人呈嗜睡狀態(tài)常提示用藥過量37醫(yī)學培訓常用的阿片類藥包括芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼，起效較快，停藥后作用消失也快，阿片類藥有鎮(zhèn)痛和減少全身麻醉藥用量的作用阿片類藥安全范圍較大，也可采用負荷劑量加持續(xù)恒速輸注的方法給藥38醫(yī)學培訓我們對成年病人應用微機控制輸液泵進行異丙酚和芬太尼靜脈麻醉誘導與維持，芬太尼效應室目標濃度為2ng/mL。第一組8例，芬太尼應用ShaferSL報告的藥動學參數(shù)。第二組9例，芬太尼采用Glass報告的藥動學參數(shù)認為臨床應用Glass報告的藥動學參數(shù)實測值與預計值相差小,更適合中國人芬太尼39醫(yī)學培訓瑞芬太尼為μ受體激動劑，鎮(zhèn)痛效果好、作用時間短和可控性好，納絡酮可拮抗，是理想的靜脈麻醉靶控輸注藥物N-?；撕ユI，可被組織和血液中的非特異性酯酶迅速進行不飽和代謝，不受血漿膽堿酯酶(假性膽堿酯酶)及抗膽堿酯酶藥物(如新斯的明)的影響，在血管外分布廣泛,在紅細胞內代謝半衰期小于10分鐘，與輸注持續(xù)時間無關，終末清除半衰期為11.8±5.1min，藥物的90%以代謝產物形式經尿排出40醫(yī)學培訓臨床研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼有呼吸抑制、肌肉僵硬、血壓過低、心動過緩等副作用，可停藥或對癥處理給藥速度和方法對其麻醉效能及副作用有明顯影響，不可靜脈點滴，宜用注射泵微量給藥副作用的發(fā)生呈劑量依賴型，并具有身體依賴性和精神依賴性的潛在力瑞芬太尼41醫(yī)學培訓瑞芬太尼在歐美國家應用較廣肝、腎功能障礙、性別對瑞芬太尼藥動、藥效學參數(shù)無影響，體外循環(huán)期間低溫可使其藥物清除率減低約20%瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用強，時效短，重復或持續(xù)輸注無蓄積，可根據(jù)麻醉深度和手術需要及時而精確給藥，對肝腎功能障礙病人無蘇醒延遲和功能損害瑞芬太尼42醫(yī)學培訓劑型：粉劑1mg，2mg,5mg；配法：用生理鹽水或注射用水溶液稀釋為20ug/ml，即1mg/50ml用于全麻誘導與維持，誘導用量為1ug/kg，麻醉維持為0.25-0.50ug.kg-1.min-1，可明顯降低其它麻醉用量。我們認為不宜用于麻醉誘導，麻醉維特以0.125-0.25ug.kg-1.min-1為宜；慎用于硬膜外阻滯不全時輔助或靜脈術后鎮(zhèn)痛；禁用于硬膜外腔或珠網膜下腔給藥（含甘氨酸）；作用時間短，宜手術結束時停藥。瑞芬太尼43醫(yī)學培訓瑞芬太尼的特點最大的優(yōu)點：

鎮(zhèn)痛作用強、起效快，麻醉后恢復透徹，效價比好最大的缺點：

心率減慢發(fā)生率高，心率慢、高齡患者宜注意；

呼吸抑制、肌肉僵直，血藥濃度﹥5ng/ml出現(xiàn)解決的辦法：

個體差異，精確給藥，降低副作用，減少藥物用量44醫(yī)學培訓如何解決？尋找瑞芬太尼敏感的藥效學監(jiān)測手段，確立可靠的阿片類藥藥效學指標及研制相應的監(jiān)測儀，臨床醫(yī)生可以根據(jù)監(jiān)測情況調整給藥速率研制計算機控制按藥代、藥效學進行給藥的輸注裝置前者進展緩慢，后者已取得明顯進展并逐步商業(yè)化，但仍需要繼續(xù)探索，我科研制的“靜脈麻醉控制儀”正是這種工作的一部分45醫(yī)學培訓為研究國人瑞芬太尼臨床藥動學,選擇24例異丙酚復合瑞芬太尼全麻手術患者，瑞芬太尼注藥速度分別為0.50、0.75和1.00

g·kg-1·min-1，檢測瑞芬太尼血藥濃度并計算藥動學參數(shù)證實瑞芬太尼符合二室模型，不同輸注速率對瑞芬太尼藥動學無明顯影響，但個體差異較大，應注意個體化給藥另一組報道選擇神經外科擇期手術病人靶控輸注異丙酚（2～4mg?L-1）復合瑞芬太尼（2～5μg?L-1）全靜脈麻醉，發(fā)現(xiàn)麻醉恢復時病人蘇醒較快,舒適，無呼吸再抑制現(xiàn)象,對氣管導管耐受性好瑞芬太尼46醫(yī)學培訓舒芬太尼(Sufentanil)為麻醉管制藥品1976年首次報道，1984年被FDA批準臨床應用歐美國家廣泛用于手術麻醉鎮(zhèn)痛近20年宜昌人福藥業(yè)研發(fā)生產規(guī)格：50ug，100ug，250ug47醫(yī)學培訓舒芬太尼為選擇性μ阿片受體激動劑，脂溶性極強,其藥動學變化與芬太尼相似。在肝和小腸內代謝舒芬太尼適用于心血管、神經外科手術以及產科和術后鎮(zhèn)痛，有靜脈和硬膜外等多種給藥方法舒芬太尼48醫(yī)學培訓有催眠作用！小劑量使用有一定的鎮(zhèn)靜作用協(xié)同鎮(zhèn)靜催眠作用麻醉誘導更為平穩(wěn)可以減少其用量安全范圍大！對循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及應激反應均小于芬太尼有效減少術后心肌缺血，是心臟手術的理想藥物舒芬太尼49醫(yī)學培訓舒芬太尼給藥途徑臨床麻醉靜脈硬膜外蛛網膜下腔術后鎮(zhèn)痛

靜脈硬膜外皮下（緩釋微泵）50醫(yī)學培訓舒芬太尼適應癥與特點適應癥作為復合麻醉的鎮(zhèn)痛用藥作為全身麻醉大手術的麻醉誘導和維持用藥,國外心胸外科的手術常規(guī)使用可長時間靜脈持續(xù)輸注.為近年來國內麻醉研究熱點之一特點術后血流動力學更穩(wěn)定,對心率影響小減少總用藥劑量呼吸抑制減少，可用納絡酮拮抗減少補充用藥51醫(yī)學培訓舒芬太尼藥動學--影響因素年齡、體重以及性別肝、腎功能體外循環(huán)脫水利尿和過度通氣胎盤屏障52醫(yī)學培訓舒芬太尼已完成的工作舒芬太尼臨床藥代動力學研究進展酶聯(lián)免疫吸附法測定人血清舒芬太尼舒芬太尼靶控輸注系統(tǒng)的準確性評價舒芬太尼血藥濃度控制系統(tǒng)的研制開胸手術后舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛藥效學研究靶控輸注異丙酚復合瑞芬太尼或舒芬太尼全靜脈麻醉異丙酚全麻下舒芬太尼在手術患者的藥代動力學與臨床評估靶控輸注異丙酚舒芬太尼或瑞芬太尼在神經外科手術中的比較53醫(yī)學培訓

二、靜脈麻醉藥物輸注控制54醫(yī)學培訓近幾年靜脈麻醉研究發(fā)展迅速，與單片機的開發(fā)、短而強效靜脈麻醉藥物以及技術推廣應用有關。由于藥物半衰期長短不一，血藥濃度難以控制以往常用的靜脈麻醉給藥方法存在一定的缺點如恒速靜脈滴注需4個以上半衰期方接近穩(wěn)態(tài)，對于半衰期短的藥物尚可采用，但許多靜脈麻醉藥半衰期長達數(shù)小時，短時間內不能達到穩(wěn)態(tài)，血藥濃度很難控制注射泵因本身機械傳動、注射器與輸液管的精度問題造成誤差。為了提高靜脈麻醉的控制水平，除研制新藥外，不斷改進給藥方法也是非常重要的55醫(yī)學培訓靜脈麻醉給藥方法單次靜脈注射重復靜脈注射持續(xù)靜脈輸注按一定量和速度以微量泵靜脈持續(xù)輸入靶濃度控制靜脈輸注（TCI）56醫(yī)學培訓（一）單次或分次靜脈注射

不能維持麻醉藥的有效濃度，重復給藥血藥濃度波動大，藥物的血漿濃度與效應室濃度不能達到平衡狀態(tài)單次靜脈注射:起效快無躁動,主要用于麻醉誘導，如異丙酚(1.5-2.5mg/kg)、依托咪酯(0.15-0.3mg/kg)、咪唑安定(0.15-0.2mg/kg)、氯胺酮(1-3mg/kg)等分次靜脈注射：適用于短小手術，如異丙酚、氯胺酮等57醫(yī)學培訓分次給藥的血藥濃度-時間曲線分次靜注t（天）血藥濃度

123458醫(yī)學培訓

（二）靜脈恒速滴注靜脈恒速滴注需4～5個半衰期才接近血藥濃度的穩(wěn)態(tài)，如芬太尼需15h以上才達穩(wěn)態(tài)濃度給藥后一段時間麻醉深度不夠，隨輸注時間延長，清除速率減慢，血藥濃度逐漸升高產生蓄積作用，引起麻醉深度過深，不能滿足臨床麻醉誘導和維持僅適用于半衰期短的藥物，以免藥物蓄積59醫(yī)學培訓60醫(yī)學培訓

─────────────────────────

半衰期個數(shù)(n)達穩(wěn)分數(shù)fss藥物t1/2(hr)─────────────────────────150硫噴妥納12.0275依托咪酯2.9387異丙酚0.9493.7氯胺酮3.1596.8安定46.6698.4咪唑安定2.7799.2普魯卡因0.13

─────────────────────────靜脈恒速滴注61醫(yī)學培訓(三)靶控輸注（targetcontrolledinfusion,TCI）是以藥代動力學與藥效動力學為基礎，通過調節(jié)目標藥物濃度控制麻醉深度的給藥方法與以往靜脈麻醉給藥習慣不同，它以血漿或效應室的目標濃度為調控指標而不是以給藥速率為調控指標，給藥的同時屏幕可以顯示目標血藥濃度、效應室濃度、給藥時間和累積劑量等麻醉醫(yī)師可以像轉動揮發(fā)器那樣方便地控制靜脈麻醉，提高靜脈麻醉控制水平62醫(yī)學培訓TCI是智能化連續(xù)控制輸注系統(tǒng)，使血液或血漿藥物濃度快速達到所設定的目標濃度，并可根據(jù)需要隨時調整的給藥技術TCI不是按mg/kg/h設定輸注速度，而是輸入病人的體重、年齡和所需的藥物血濃度（即以μg/ml為單位的靶濃度）63醫(yī)學培訓維持恒定的血漿濃度隨意調節(jié)保持血漿濃度和效應室濃度的平衡靶控輸注（TCI）64醫(yī)學培訓1983年Schuttler和Schwidens等首先應用微機輔助輸液泵全靜脈麻醉系統(tǒng)(computerassistedtotalintravenousanaesthesia,CATIA)獲得成功1985年Alvis等研制成功以芬太尼靶控目標的微機控制輸液泵系統(tǒng)(computer-assistedcontinousinfusionsystem,

CACI)用于TCI研究的微機輸液泵系統(tǒng)多由微機通過電纜與輸液泵R232串行接口連結，由專用軟件進行控制。例如Stelpump、Stanpump等我科已故王若松教授1989在國內率先開展這項工作65醫(yī)學培訓時-量相關半衰期又稱持續(xù)輸注半衰期，指持續(xù)輸注某藥物一定時間后停止輸注，血漿藥物濃度下降50%所需的時間，反映了藥物輸注時間與停藥后病人蘇醒時間的關系，可預測停藥后的蘇醒時間與消除半衰期不同，不是一定值，它隨藥物輸注劑量和時間的不同而不同

66醫(yī)學培訓CONTEXT-SENSITIVEHALFTIMESfentanylthiopentonealfentanilpropofolremifentanil67醫(yī)學培訓TCI分類

根據(jù)靶控目標的不同血漿靶控輸注：t1/2ke0小的藥物宜選擇血漿濃度為靶濃度效應室靶控輸注：t1/2ke0大的藥物宜選擇效應室濃度為靶濃度根據(jù)靶控環(huán)路的不同

開放環(huán)路：無反饋裝置，由麻醉師根據(jù)臨床需要設定目標濃度閉合環(huán)路CL-TCI：通過反饋信號（如BP、HR、BIS）自動調節(jié)給藥系統(tǒng)68醫(yī)學培訓TCI藥物的選擇起效時間和消退時間均很短的藥物最適合用目前臨床所用藥物以異丙酚和瑞芬太尼最佳咪唑安定、依托咪酯、舒芬太尼、芬太尼和氯胺酮等也可以用于靶控輸注，但是其效果不如以上兩種藥物肌肉松弛藥物藥效與血漿濃度關系并不密切，藥代動力學并非典型的三室模型，不主張等應用TCI，以肌松監(jiān)測反饋調控輸注模式最佳69醫(yī)學培訓

（四）列表法分步給藥70醫(yī)學培訓由于國內經濟發(fā)展的不平衡，應用普通輸液泵分步給藥也可大致達到按藥動學曲線給藥的目的開始給藥速率變化快，可以每5min設置一次給藥速率，以后可以逐漸延長至每1/2h或更長時間重新設置一次。計算方法是求出每一時間段內給藥總量以恒速輸注，計算公式和舉例如下：

TD=LD(K10t+K12/K21(1-e-K21t)+K13/K31(1-e-K31t))Rate=TD/t

其中TD為自給負荷劑量后至欲計算的時間段結束時的總劑量，根據(jù)以上兩式求出分步給藥每一段時間的劑量,除以給藥時間段即轉換成輸液泵給藥速率71醫(yī)學培訓目標濃度負荷劑量0-55-1010-2020-3030-4545-6060-9090-120120-2μg/ml0.70mg/kg0.1010.0980.0940.0890.0840.0800.0740.0690.0633μg/ml1.05mg/kg0.1510.1460.1410.1340.1260.1190.1110.1040.0954μg/ml1.40mg/kg0.2010.1950.1880.1780.1680.1590.1480.1380.1275μg/ml1.75mg/kg0.2510.2440.2350.2230.2100.1990.1850.1730.159

注：輸注速率為mg－１·kg·min－１，藥動學參數(shù)選自Safer，Anesthesiology，1988，69：345-356不同時間段（min）異丙酚給藥速率表72醫(yī)學培訓兩步給藥法

負荷劑量(μg·kg-1)＋恒速滴注(μg·kg-1.min-1)藥物

麻醉負荷劑量恒速滴注

鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛負荷劑量恒速滴注異丙酚1000-200080-150250-100010-50咪唑安定50-1500.25-1.020-1000.25-1.0氯氨酮1000-200010-50500-100010-20芬太尼5-150.03-0.101.5-30.01-0.03阿芬太尼50-1500.5-3.010-250.25-1.0舒芬太尼1-2.00.006-0.020.15-0.300.002-0.00773醫(yī)學培訓根據(jù)國外報告，有人主張維持催眠藥為恒定血藥濃度而調節(jié)阿片類藥輸注速率，因為手術刺激強度經常改變，而維持意識消失藥物的血藥濃度很少需要改變但芬太尼與異丙酚伍用時，輸注30min以后芬太尼的輸注時間相關半衰期迅速延長，應盡量使芬太尼維持在減少催眠藥的最佳效應室濃度（1-2ng·ml-1），使用異丙酚調節(jié)麻醉深度，在麻醉停止前30min停止芬太尼的輸注74醫(yī)學培訓靜脈TCI存在的不足未與麻醉機聯(lián)合為一整體,操作系統(tǒng)仍較復雜，需進一步完善濃度窗口的確定需要有豐富的臨床經驗。由于影響藥代動力學因素很多，以及輸注裝置、注射器精度不一，靶控濃度與實測值仍有較大差別靶濃度值仍為經驗計算值，未實現(xiàn)血藥濃度實時監(jiān)測血藥濃度≠麻醉深度盡管有不足，但它是目前靜脈麻醉最佳的給方法75醫(yī)學培訓(五)我們在靜脈麻醉研究方面

進行的工作76醫(yī)學培訓77醫(yī)學培訓我們主要從以下方面突破以單片機控制注射泵按藥代動力學參數(shù)給藥，通過調節(jié)血漿或效應室濃度控制麻醉深度通過ATmega128集單片機作為控制核心，RS232接口與注射泵通信控制注射泵的注射速率C語言編程，具有良好的操作界面和人機交互功能應用國人藥代動力學數(shù)學模型，更準確地反映藥物體內過程。藥物選擇多樣化、實用化78醫(yī)學培訓79醫(yī)學培訓80醫(yī)學培訓81醫(yī)學培訓靜脈麻醉控制儀特點應用國人靜脈麻醉藥代動力學參數(shù)，減少控制誤差；選用國際最佳輸注硬