ANCA相關(guān)小血管炎治療進(jìn)展

ANCA相關(guān)小血管炎治療進(jìn)展：循證證據(jù)北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科陳旻1Classificationofsystemicvasculitis(ChapelHill,1994)LargevesselvasculitisGiantcell(temporal)arteritisTakayasu'sarteritis

Medium-sizedvesselvasculitisPolyarteritisnodosa

KawasakidiseaseSmallvesselvasculitis

Wegener’sgranulomatosis(WG)Churg-Strausssyndrome(CSS)Microscopicpolyangiitis(MPA)Henoch-Sch?nleinPurpuraEssentialcryoglobulinaemicvasculitisCutaneousleucocytoclasticangiitis

ArthritisRheum1994;37:187-192ANCA-assiciatedvasculitisPauci-immuneImmune-complex血管炎：以血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為病理特征的一組疾病2我國ANCA相關(guān)小血管炎的特點疾病譜的構(gòu)成：MPA占主導(dǎo)MPA:337/426（79.1%）老年患者中，

MPA比例更高ANCA的靶抗原：MPO占主導(dǎo)MPO:PR3=213:32（6.7:1）老年患者中，抗MPO陽性者比例更高老年人：年輕人=94.9%vs.80.0%韋格納肉芽腫病（WG）白種人抗PR3抗體占絕對主導(dǎo)國人抗MPO抗體陽性者不少見（about60%）

ChenM,etal.PostgradMedJ2005;81:723-7ChenM,etal.KidneyInt2005;68:2225-9ChenM,etal.NephrolDialTransplant2007;22:139-45ChenM,etal.Medicine2008;87:203-9ChenM,etal.NephrolDialTransplant2010;25:2062-53AAV的治療進(jìn)展誘導(dǎo)緩解治療維持緩解治療復(fù)發(fā)的治療4AAV的治療進(jìn)展誘導(dǎo)緩解治療維持緩解治療復(fù)發(fā)的治療5糖皮質(zhì)激素和CTX一線的經(jīng)典治療方案糖皮質(zhì)激素強(qiáng)的松1mg/kg·d重癥患者需要MP沖擊治療CTX口服：2-3mg/kg·d靜點：0.5-1.0g/m2/mon6血漿置換的適應(yīng)癥合并抗GBM抗體肺出血ARF依賴透析7EuropeanVasculitisStudyGroup(EUVAS)MEPEX研究對比血漿置換vs.MP沖擊對于重癥ARF（起病時需要透析）的療效137名AAV-ARF(Scr>500μmol/L)患者，7次血漿置換(n=70)MP沖擊1g×3(n=67).

兩組均接受標(biāo)準(zhǔn)的pred+CTX治療.JayneDR,etal.JAmSocNephrol2007;18:2180-88治療3個月時，MP沖擊組33人(49%)、血漿置換組48人(69%)擺脫透析生存(95%CI18-35%;P=0.02).

隨訪1年時，MP沖擊組和血漿置換組43%和19%的患者進(jìn)入ESRD(95%CI6.1-41%).病人生存和嚴(yán)重不良事件在兩組相仿結(jié)論：對于重癥ARF者，血漿置換較MP沖擊更有利于患者腎功能的恢復(fù)JayneDR,etal.JAmSocNephrol2007;18:2180-89激素聯(lián)合口服CTX經(jīng)典的一線誘導(dǎo)緩解治療方案緩解率85~90%，完全緩解：75%

AnnInternMed.1992;

116,488-498

口服CTX毒副作用促使了其他治療方案的研究methotrexate(MTX)intravenousCTXRituximab(美羅華)

10MTXEUVAS-NORAMstudy激素聯(lián)合MTX可以用于輕癥AAV無嚴(yán)重內(nèi)臟受累腎功能大致正常（Scr<177umol/L,MTX蓄積)對于輕癥AAV，激素+MTX誘導(dǎo)緩解率與激素+CTX相仿，但復(fù)發(fā)率高對于腎科醫(yī)生應(yīng)用機(jī)會不多ArthritisRheum2005,52:2461-911CTX:iv.vs.oral最早由法國學(xué)者Guillevin提出早年間的RCT研究認(rèn)為iv.CTX與口服CTX誘導(dǎo)緩解的療效相似，但iv.CTX副作用較小QJM,1997;90,401-9ArthritisRheum,1997;40:2187-9812EUVAS

CYCLOPS研究149名AAV患者ivCTX(15mg/kgevery2to3weeks,n=76)

每日口服CTX(2mg/kgperday,n=73)兩組均接受激素治療9個月時的誘導(dǎo)緩解率相似從治療到緩解的時間沒有顯著性差別IV組CTX累積量小，WBC減少的發(fā)生率低IV組復(fù)發(fā)率高，但差異沒有達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異AnnInternMed.2009;150,670-80OralCTXmaystillbeconsideredinpatientswithfrequentrelapses13CTX根據(jù)年齡和腎功能減量AnnRheumDis.2009;68:310-7.14Rituximab

針對CD20的人鼠嵌合型單克隆抗體RAVEstudyAAV誘導(dǎo)緩解期對比rituximab和口服CTX（N=197)，兩組均接受激素治療rituximab:375mg/m2i.v.onceweeklyfor4weeks(n=99)CTX:2mg/kg/d(n=98)緩解率:63/99vs.52/98rituximab治療復(fù)發(fā)較CTX有效StoneJH,etal.NEnglJMed2010;363:221-32.15AAV的治療進(jìn)展誘導(dǎo)緩解治療維持緩解治療復(fù)發(fā)的治療16EUVAS

CYCAZAREM研究入選病人：在應(yīng)用激素+CTX治療3~6個月后達(dá)到誘導(dǎo)緩解的血管炎患者Azathioprine(2mg/kg/day)CTX(1.5mg/kg/day).隨訪18個月，復(fù)發(fā)：15.5%vs.13.7%,P=0.65.不良事件相仿結(jié)論：在維持緩解階段，可以應(yīng)用AZA代替CTXJayneetal.NEnglJMed2003;349:36-44AZA17WEGENT研究

對比MTX和AZA維持緩解的作用126名誘導(dǎo)緩解的