肺膿腫護理查房-2019

肺膿腫護理查房

呼吸內科

內容匯報病史相關知識，床邊查體護理措施健康教育

基本資料姓名：董國濤

性別：男性年齡：25歲

床號:12101

入院時間：2019-5-22

主訴：咳嗽咳痰一月余

既往史既往體健，否認高血壓病、糖尿病、心臟病史。否認食物藥物過敏史。否認肝炎結核等傳染病史。

現(xiàn)病史患者一月余前受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性連聲咳，咳白痰，痰量不多，能咳出，少量黃膿痰，無腥臭味，咳嗽晝夜無區(qū)別，外院口服阿奇霉素治療三天，患者感黃膿痰減少，白黏痰為主，三天前有發(fā)熱，未測量，感全身乏力，無寒戰(zhàn)，無咯血，無胸悶氣喘，咳嗽及吸氣末感左側側胸壁疼痛，無咽痛鼻塞流涕，無頭痛頭暈、惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急尿痛，無雙下肢水腫，近期無消瘦盜汗，為求診治，遂至我院急診，查胸部CT(2019-05-22):兩肺炎癥伴左下肺膿腫形成；左側胸膜腔少量積液。為求進一步治療，收住入院。病程中，患者食納夜眠一般，二便如常。

入院體檢體溫36.6℃

脈搏90次/分

呼吸18次/分

血壓149/85mmHg。

輔助檢查血常規(guī)（2019-5-22）：血小板數(shù)424*10^9/L，中性粒細胞數(shù)7.04*10^9/L，中性粒細胞百分比77.7%生化全套（2019-5-23）：血清前白蛋白139mg/L，C-反應蛋白86.90mg/L腫瘤全套（2019-5-23）：鐵蛋白396.8ng/ml，糖類抗原19-9469.7U/ml凝血系列（2019-5-22）：D-二聚體1.55μg/ml，纖維蛋白原FIB5.68g/L胸部CT(2019-05-22):兩肺炎癥伴左下肺膿腫形成；左側胸膜腔少量積液。

輔助檢查復查血常規(guī)（2019-5-30）血紅蛋白167g/l，血小板計數(shù)487*10^9/L，紅細胞計數(shù)5.70*10^12/L；CRP+肝功+腎功+血糖+電解質（2019-5-30）C-反應蛋白10.36mg/L，炎癥指標較前改善。完善胸腹部CT(2019-05-31)：1.兩肺炎癥伴左下肺膿腫形成，較前有吸收；左側胸膜腔少量積液；建議抗炎治療后復查。

入院診斷肺膿腫肺膿腫定義肺膿腫是由多種病原菌引起的肺部化膿性感染肺組織的感染性炎癥中心壞死、液化，排空形成肺膿腫。

臨床特點高熱、咳嗽，膿腫破潰入支氣管，咳大量膿臭痰。

X線顯示有氣液平面的空腔

病因和發(fā)病機制病原體常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌。90%肺膿腫患者合并有厭氧菌感染，毒力較強的厭氧菌在部分患者可單獨致病。常見的其他病原體包括金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌。大腸埃希菌和流感嗜血桿菌也可引起壞死性肺炎。肺膿腫的分型

1.吸入性肺膿腫：病原體經(jīng)口、鼻咽腔吸入，為肺膿腫發(fā)病的最主要原因。臨床上最多見，病原體多為厭氧菌，單發(fā)，右肺多于左肺，好發(fā)部位與體位有關。

2.繼發(fā)性肺膿腫多繼發(fā)于其他疾病，如金黃色葡萄球菌和肺炎桿菌性肺炎、空洞性肺結核、支氣管擴張、支氣管囊腫和支氣管癌等繼發(fā)感染，可引起肺膿腫。肺部鄰近器官化膿性病變或外傷感染穿破至肺亦可形成膿腫。

3.血源性肺膿腫：皮膚創(chuàng)傷、感染、癤癰、骨髓炎、產(chǎn)后盆腔感染、亞急性細菌性心內膜炎等所致的敗血癥和膿毒血癥，病原菌（多數(shù)為金葡菌）、膿毒栓子，經(jīng)小循環(huán)帶至肺，引起小血管栓塞、肺組織發(fā)炎和壞死，形成膿腫。病變常為多發(fā)性，無一定分布，常發(fā)生于兩肺的邊緣部。

4.阿米巴肺膿腫多繼發(fā)于阿米巴肝膿腫。由于肝膿腫好發(fā)于肝右葉的頂部，易穿破膈肌至右肺下葉，形成阿米巴肺膿腫。

癥狀急性吸入性肺膿腫起病急驟，患者畏寒、發(fā)熱，體溫可高達39～40℃。伴咳嗽、咳粘液痰或粘液膿痰。典型痰液呈黃綠色、膿性，靜置可分三層：上層為泡沫，中層為粘液，下層為膿塊及壞死組織。炎癥波及局部胸膜可引起胸痛。病變范圍較大，可出現(xiàn)氣急。約10~14天后，咳嗽加劇，膿腫破潰于支氣管，咳出大量膿臭痰，每日可達300～500ml，體溫旋即下降。由于病原菌多為厭氧菌，故痰帶腥臭味。慢性肺膿腫患者有慢性咳嗽、咳膿痰、反復咯血、繼發(fā)感染和不規(guī)則發(fā)熱等，常呈貧血、消瘦慢性消耗病態(tài)。血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的癥狀。經(jīng)數(shù)日至兩周才出現(xiàn)肺部癥狀，如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多，極少咯血。

體征與肺膿腫的大小和部位有關。病變較小或位于肺臟的深部，可無異常體征。病變較大，膿腫周圍有大量炎癥，叩診呈濁音或實音，聽診呼吸音減低，有時可聞濕羅音。血源性肺膿腫體征大多陰性。慢性肺膿腫患者患側胸廓略塌陷，叩診濁音，呼吸音減低?？捎需茽钪福ㄖ海?。實驗室檢查1、血常規(guī)：急性肺膿腫WBC↑，中性分類↑，核左移慢性肺膿腫白細胞可無明顯改變，可輕度貧血。2、痰細菌學檢查：可有厭氧菌和需氧菌的存在。3、影像學檢查：胸部X線檢查是肺膿腫的主要診斷方法。CT檢查斷層(包括CT)可更好了解病變范圍、部位、空腔情況。4、纖維支氣管鏡檢查可以明確出血、擴張或阻塞部位，還可抽取分泌物行細菌學和細胞學檢查，并可通過纖維支氣管鏡選擇支氣管造影。5、肺功能檢查主要表現(xiàn)為阻塞性通氣障礙。晚期可有動脈血氧分壓降低和動脈血氧飽和度下降。治療要點

治療原則

一、抗生素治療

頭孢哌酮、亞胺培南、萬古霉素二、痰液引流

1.體位引流

2.纖支鏡沖洗引流三、外科治療

四、對癥支持治療抗感染痰液引流護理診斷清理呼吸道無效：與痰液粘稠、聚積且位置較深有關營養(yǎng)失調：營養(yǎng)低于機體需要量，與肺部感染導致機體消耗增加有關氣體交換受損：與氣道內痰液聚集，肺部感染有關潛在的口腔黏膜改變：與高熱，霉菌感染，菌群失調有關疼痛：與炎癥延及胸膜有關護理措施

1．病情觀察：密切觀察血壓，體溫，脈搏，呼吸，指脈氧的變化；當咯血量較大時，注意觀察有無窒息表現(xiàn)。密切觀察病人咳嗽、咳痰、胸痛的性質，痰液的顏色、性質、氣味、量，靜置后是否分層，是否咯血。。

2．休息與環(huán)境：保持室內空氣清新，維持適當溫度和濕度。有高熱、全身癥狀重者應絕對臥床休息。痰量大、有惡臭味者，應注意保持環(huán)境清潔、衛(wèi)生及房間空氣流通，必要時應用空氣清新劑。

3．飲食：給予清淡易消化、高熱量、高蛋白質、富含維生素的飲食，以補充機體消耗。多飲水保證足夠液體量以稀釋痰液。

4．對癥護理

(1)高熱的護理：按醫(yī)囑給予藥物降溫或物理降溫。病人出汗多時，及時給予擦汗、更換衣服，避免受涼。

(2)排痰護理：痰多的患者可采取霧化吸入，運用祛痰藥。采用體位引流方法有利于排痰。對于老年、體弱病人進行體位引流時要注意監(jiān)護，防止大量痰液涌出而發(fā)生窒息。行纖維支氣管鏡進行膿液吸引及沖洗術的患者給予相應護理。也可指導病人采用有效咳嗽及胸部叩擊等方法助痰排出。

護理措施

5．藥物治療的護理

肺膿腫病人應用抗菌藥物需療程較長，應向病人說明抗菌藥物治療的重要性、藥物品種、治療方法、應用時間、可能出現(xiàn)的不良反應，使病人能堅持治療，完成治療計劃。護士應密切觀察抗菌藥療效及不良反應。

6.病情允許者，鼓勵病人下床活動，促進排痰。7.需胸腔穿刺抽膿時，應備好閉式引流裝置，術中觀察病人反應，術后保持引流通暢，并觀察記錄每日引流量8.做好心理護理，消除患者緊張焦慮情緒。體位引流發(fā)揮抗生素療效重要配合措施根據(jù)膿腫部位采取相應體位患者盡可能配合用力吸氣并用力咳出膿性痰液每日至少2次，早餐前及晚上臨睡前進行，各種體位至少堅持3分鐘以上引流前配合霧化吸入，可增強引流效果如患者體質虛弱或有大咯血時，不宜體位引流操作方法根據(jù)病變部位采取不同姿勢做體位引流，如病變在下葉，中葉者去頭低足高略向健側臥位，如為上葉，則采取坐位，以利引流引流時，囑病人間歇做深呼吸后用力咳嗽，護理人員用手輕拍患者背部自下而上進行直到痰液排盡，也可使用震動排痰器注意事項引流應在飯前進行，因為飯后易導致嘔吐說服病人配合引流治療，引流時鼓勵病人適當咳嗽引流過程中注意觀察病人，有無咯血、紫紺、頭暈、出汗疲勞等情況，如有上述癥狀立即停止引流年邁及身體極度虛弱，無力排除分泌物的患者、采用抗凝治療的患者、近期有大咯血的患者，禁止體位引流健康教育1.進行預防肺膿腫的知識教育

①對有意識障礙的病人要做好口腔護理、定時翻身、保持呼吸道通暢，防止誤吸。注意及時治療上呼吸道及口腔病灶，口腔、鼻、咽部手術時及時清除血塊或分泌物，防止吸入性感染。②及時治療肺部感染或肺外化膿性病灶。③不擠壓癤、癰，防止血源性肺膿腫。

2．向病人說明肺膿腫抗菌治療的重要性及治療療程應足夠長，以預防復發(fā)。采取體位引流患者應向其說明重要性、目的及注意事項。3．本病經(jīng)有效抗菌藥物治療，大多數(shù)病人可治愈．預后良好。4.識別并發(fā)癥，及時就診：病人出現(xiàn)高熱、咯血、呼吸困難等表現(xiàn)時應警惕大咯血、窒息的發(fā)生，需立即就診。胸腔閉式引流的護理保證密閉性嚴格無菌妥善固定保持引流通暢注意觀察并記錄發(fā)生意外及時處理引流管的位置引流氣體一般選在鎖骨中線第二肋間或腋中線第三肋間引流液體選在腋中線和腋后線之間的第六到八肋間引流膿液在膿腫的最低點妥善固定和保持引流通暢各銜接處都要求密封引流管要固定搬運病人前先用止血鉗夾住引流管，將引流瓶放在病床上以利搬運病人血壓平穩(wěn)