知情同意書管理制度范本（五篇）

第10頁共10頁知情同意?書管理制?度范本?尊敬的患?者：您?好，經(jīng)過?專業(yè)口腔?醫(yī)師的口?腔檢查，?您已經(jīng)符?合上海市?加強公共?衛(wèi)生體系?建設第三?輪行動計?劃—上海?貧困老年?人全口義?齒免費修?復項目的?口腔修復?條件，可?以為您做?免費全口?義齒修復??，F(xiàn)將治?療過程中?及治療后?有關事項?向您詳細?告知：?1.全口?義齒俗稱?滿口假牙?，一般約?需要數(shù)次?就診才能?完成，具?體流程請?參考《上?海貧困老?年人全口?義齒免費?修復項目?》服務流?程告知。?全口義齒?咀嚼功能?明顯低于?真牙，且?存在個體?差異，與?個人口腔?條件，使?用方法和?適應能力?有關。?2.全口?義齒初戴?后可能產(chǎn)?生惡心、?發(fā)音不清?、壓痛、?粘膜潰瘍?、咬頰咬?舌等不適?情況，在?打哈欠、?大笑、打?噴嚏和漱?口時可能?產(chǎn)生松動?脫位，這?屬于正常?情況，請?積極配合?醫(yī)師進行?修改。復?診修改前?請務必戴?用義齒1?–___?_天，以?便于定位?。3.?全口義齒?靠大氣壓?力及吸附?力固位，?下半口假?牙不易固?位，容易?松動。全?口義齒初?戴時，吃?東西會感?到困難或?不適，要?慢慢學，?先吃軟一?些的食物?，要小口?吃，經(jīng)過?使用數(shù)周?或數(shù)月后?就會逐漸?習慣和適?應。4?.全口義?齒在進餐?后會有食?物殘渣余?留，要及?時取下清?洗干凈；?睡前將義?齒摘下，?放在冷水?中（切勿?用熱水浸?泡），可?使口腔內(nèi)?的軟組織?得到更好?地休息。?5.全?口義齒修?復及初戴?后___?_次內(nèi)，?不收取任?何費用。?之后，因?個人口腔?條件、使?用方法及?適應能力?不同，需?要再次修?改義齒、?修理或重?做等，請?聯(lián)系主診?醫(yī)師診療?，但相關?治療費用?需要按照?臨床收費?標準由患?者自理。?市項目?辦我已?仔細閱讀?以上內(nèi)容?，了解本?次免費全?口義齒修?復的相關?事項，并?同意接受?以上治療?方案進行?全口義齒?修復。?患者（受?委托人）?簽字年?月日知?情同意書?管理制度?范本（二?）感謝?您的參與?。您的?參與將會?是我們更?加努力的?動力。?您的參與?將會推動?臨終關懷?的發(fā)展。?您的參?與將會讓?癌癥患者?家屬得到?更多的溫?暖。您?的參與將?會幫助更?多跟您一?樣需要關?注的癌癥?患者家屬?。感謝?您為我們?的科學研?究作出貢?獻。我們?謹代表所?有為癌癥?作斗爭的?患者及家?屬對您表?示最崇高?的敬意。?感謝您。?項目名?稱：武漢?市晚期癌?癥患者家?屬心理狀?態(tài)的調(diào)查?指導老?師：鄒智?杰組員?：胡靜、?王彩虹、?劉周周、?趙莎、鄧?少維知?情同意書?·知情告?知頁親?愛的患者?家屬：?尊敬的先?生/女士?：您好?。我們是?中南醫(yī)院?寧養(yǎng)院的?義工兼武?漢大學h?ope護?理學院的?____?級的學生?，我們將?邀請您參?加武漢市?晚期癌癥?患者家屬?心理狀態(tài)?的調(diào)查研?究項目，?該項目旨?在調(diào)查晚?期癌癥患?者家屬的?心理狀態(tài)?，以協(xié)助?中國生命?關懷協(xié)會?等臨終關?懷協(xié)會制?定出一套?方案，幫?助晚期癌?癥患者家?屬更好的?應對心理?壓力。?在您決定?是否參加?這項研究?之前，請?盡可能仔?細閱讀以?下內(nèi)容，?它可以幫?助您了解?該項研究?以及為何?要進行這?項研究，?研究的程?序和期限?。如果您?愿意，您?也可以和?您的親屬?、朋友一?起討論后?，幫助您?做出決定?。眾所?周知，癌?癥是一種?嚴重威脅?人類健康?和生命的?疾病，對?晚期病人?實行臨終?關懷是很?重要的，?由于我國?經(jīng)濟和科?技等的原?因，臨終?關懷模式?還不是很?健全，故?晚期癌癥?患者的護?理主要集?中在家屬?身上，而?心理狀態(tài)?決定一切?，對晚期?癌癥患者?家屬的心?理狀態(tài)做?調(diào)查是很?有必要的?。科學?的研究是?需要真實?的數(shù)據(jù)和?資料作為?基礎的，?只有真正?了解了社?會上癌癥?病人家屬?心理狀態(tài)?的真實情?況，我們?才能更好?的提出干?預方法和?護理措施?。所以，?為了能夠?做好這次?科研，我?們誠摯的?邀請您填?寫相關評?估問卷，?請您放心?，您參與?調(diào)查所提?供的全部?信息都是?嚴格保密?的，我們?保證您的?資料絕不?會外泄。?基于本?次研究目?的，本次?調(diào)查只是?希望了解?您的真實?想法和意?愿，不會?對您的身?心產(chǎn)生任?何不利的?影響，或?許在近期?內(nèi)你感受?不到本次?調(diào)查的益?處，但您?的參與會?縮短這個?時間段。?當然，是?否參加研?究完全取?決于您的?自愿。您?可以拒絕?參加此項?研究，或?在研究過?程中的任?何時間退?出本研究?。這都不?會影響您?和寧養(yǎng)院?的關系，?都不會影?響對患者?的醫(yī)療或?有其他利?益方面的?損失。我?們將尊重?您的決定?。在您做?出參加研?究的決定?前，請盡?可能向我?們詢問有?關問題，?直至您對?本項研究?完全理解?。感謝?您閱讀以?上材料。?如果您決?定參加本?項研究，?我們將會?為您安排?一切有關?研究的事?務。請?您保留這?份資料。?知情同?意書·同?意簽字頁?研究項?目名稱：?武漢市晚?期癌癥患?者家屬心?理狀態(tài)的?調(diào)查同?意聲明：?1、我?已經(jīng)認真?閱讀該知?情同意書?，研究人?員已經(jīng)向?我做了詳?盡的說明?并解答了?我的有關?問題，我?已充分知?曉以上內(nèi)?容，同意?參加研究?。被調(diào)?查者簽名?：日期：?被調(diào)查者?聯(lián)系電話?：2、?我或我的?研究人員?已向該調(diào)?查者充分?解釋和說?明了本項?研究的目?的，操作?過程以及?被調(diào)查者?可能存在?的風險和?潛在利益?，滿意回?答了被調(diào)?查者所有?有關問題?，并給其?一份簽署?過的知情?同意書副?本。研?究人員簽?名：日期?：本文?件只有獲?得人類受?試者研究?評定委員?會辦公室?的下列批?文后才能?生效：本?文于年月?日通過?生效日期?年月日?人類受試?者研究評?定委員會?協(xié)議書編?號：簽?名：知?情同意書?管理制度?范本（三?）感謝?您的參與?。您的?參與將會?是我們更?加努力的?動力。?您的參與?將會推動?臨終關懷?的發(fā)展。?您的參?與將會讓?癌癥患者?家屬得到?更多的溫?暖。您?的參與將?會幫助更?多跟您一?樣需要_?___的?癌癥患者?家屬。?感謝您為?我們的科?學研究作?出貢獻。?我們謹代?表所有為?癌癥作斗?爭的患者?及家屬對?您表示最?崇高的敬?意。感謝?您。項?目名稱：?____?市晚期癌?癥患者家?屬心理狀?態(tài)的調(diào)查?指導老?師：鄒智?杰組員?：胡靜、?王彩虹、?劉周周、?趙莎、鄧?少維知?情同意書?·知情告?知頁親?愛的患者?家屬：?尊敬的先?生/女士?：您好?。我們是?中南醫(yī)院?寧養(yǎng)院的?義工兼_?___學?hope?護理學院?的___?_級的學?生，我們?將邀請您?參加__?__市晚?期癌癥患?者家屬心?理狀態(tài)的?調(diào)查研究?項目，該?項目旨在?調(diào)查晚期?癌癥患者?家屬的心?理狀態(tài)，?以協(xié)助中?國生命關?懷協(xié)會等?臨終關懷?協(xié)會制定?出一套方?案，幫助?晚期癌癥?患者家屬?更好的應?對心理壓?力。在?您決定是?否參加這?項研究之?前，請盡?可能仔細?閱讀以下?內(nèi)容，它?可以幫助?您了解該?項研究以?及為何要?進行這項?研究，研?究的程序?和期限。?如果您愿?意，您也?可以和您?的親屬、?朋友一起?討論后，?幫助您做?出決定。?眾所周?知，癌癥?是一種嚴?重威脅人?類健康和?生命的疾?病，對晚?期病人實?行臨終關?懷是很重?要的，由?于我國經(jīng)?濟和科技?等的原因?，臨終關?懷模式還?不是很健?全，故晚?期癌癥患?者的護理?主要集中?在家屬身?上，而心?理狀態(tài)決?定一切，?對晚期癌?癥患者家?屬的心理?狀態(tài)做調(diào)?查是很有?必要的。?科學的?研究是需?要真實的?數(shù)據(jù)和資?料作為基?礎的，只?有真正了?解了社會?上癌癥病?人家屬心?理狀態(tài)的?真實情況?，我們才?能更好的?提出干預?方法和護?理措施。?所以，為?了能夠做?好這次科?研，我們?誠摯的邀?請您填寫?相關評估?問卷，請?您放心，?您參與調(diào)?查所提供?的全部信?息都是嚴?格保密的?，我們保?證您的資?料絕不會?外泄。?基于本次?研究目的?，本次調(diào)?查只是希?望了解您?的真實想?法和意愿?，不會對?您的身心?產(chǎn)生任何?不利的影?響，或許?在近期內(nèi)?你感受不?到本次調(diào)?查的益處?，但您的?參與會縮?短這個時?間段。當?然，是否?參加研究?完全取決?于您的自?愿。您可?以拒絕參?加此項研?究，或在?研究過程?中的任何?時間退出?本研究。?這都不會?影響您和?寧養(yǎng)院的?關系，都?不會影響?對患者的?醫(yī)療或有?其他利益?方面的損?失。我們?將尊重您?____?決定。在?您做出參?加研究_?___決?定前，請?盡可能向?我們詢問?有關問題?，直至您?對本項研?究完全理?解。感?謝您閱讀?以上材料?。如果您?決定參加?本項研究?，我們將?會為您安?排一切有?關研究的?事務。?請您保留?這份資料?。知情?同意書·?同意簽字?頁研究?項目名稱?：___?_市晚期?癌癥患者?家屬心理?狀態(tài)的調(diào)?查同意?聲明：?1、我已?經(jīng)認真閱?讀該知情?同意書，?研究人員?已經(jīng)向我?做了詳盡?的說明并?解答了我?的有關問?題，我已?充分知曉?以上內(nèi)容?，同意參?加研究。?___?_者簽名?：日期：?____?者聯(lián)系電?話：2?、我或我?的研究人?員已向該?調(diào)查者充?分解釋和?說明了本?項研究的?目的，操?作過程以?及___?_者可能?存在的風?險和潛在?利益，滿?意回答了?____?者所有有?關問題，?并給其一?份簽署過?的知情同?意書副本?。研究?人員簽名?：日期：?本文件?只有獲得?人類受試?者研究評?定委員會?辦公室的?下列批文?后才能生?效：本文?于年月日?通過生?效日期年?月日人?類受試者?研究評定?委員會協(xié)?議書編號?：簽名?：知情?同意書管?理制度范?本（四）?患者姓?名：性?別：年?齡：病?歷號：?診斷。在?拔牙過程?中，醫(yī)生?需要綜合?分析患者?的身體狀?況，以利?決定是否?實行拔牙?術和拔牙?時間。如?有以下情?況請主動?告知醫(yī)生?；若患者?隱瞞病史?造成不良?后果，由?患者自行?負責。?1.藥物?及麻醉過?敏史、手?術史2?.血液病?（血友病?、血小板?減少性紫?癜、白血?病、貧血?等）3?.全身系?統(tǒng)性疾病?如心臟病?、高血壓?、肝病、?腎病、糖?尿病、甲?亢等4?.口腔惡?性腫瘤及?放療史?5.處于?月經(jīng)期或?妊娠期哺?乳期在?實行牙拔?除術時，?一般無并?發(fā)癥，但?因病員個?體差異，?局部解剖?結構異常?變化等原?因，有可?能出現(xiàn)麻?醉并發(fā)癥?、暈厥、?牙根折斷?、軟組織?損傷、鄰?牙或?qū)︻M?牙損傷、?牙槽骨及?下頜骨骨?折、顳下?頜關節(jié)脫?位、上頜?竇穿孔、?下頜管損?傷、下唇?麻木、拔?牙后出血?、拔牙后?感染、皮?下氣腫等?并發(fā)癥，?如出現(xiàn)拔?牙并發(fā)癥?患者應積?極主動配?合醫(yī)生進?行治療。?拔牙注?意事項：?1.緊?咬棉球_?___小?時后，輕?輕吐出?____?小時內(nèi)不?能刷牙漱?口，不食?過熱食物?，不用舌?吮拔牙創(chuàng)?面，避免?劇烈運動?___?_小時內(nèi)?吐出唾液?帶血絲為?正常狀況?，如為血?塊應立即?到醫(yī)院復?診4.?拔牙后出?現(xiàn)感染、?疼痛可口?服抗生素?及止痛藥?或到醫(yī)院?復診5?.一般拔?牙后1-?____?月需鑲假?牙（阻生?牙除外）?上述內(nèi)?容醫(yī)生已?向我詳細?解釋，我?已完全理?解。知?情同意書?管理制度?范本（五?）患者?姓名：?性別：?年齡：?病歷號：?診斷。?在拔牙過?程中，醫(yī)?生需要綜?合分析患?者的身體?狀況，以?利決定是?否實行拔?牙術和拔?牙時間。?如有以下?情況請主?動告知醫(yī)?生；若患?者隱瞞病?史造成不?良后果，?由患者自?行負責。?1.藥?物及麻醉?過敏史、?手術史?2.血液?病（血友?病、血小?板減少性?紫癜、白?血病、貧?血等）?3.全身?系統(tǒng)性疾?病如心臟?病、高血?壓、肝病?、腎病、?糖尿病、?甲亢等?4.口腔?惡性腫瘤?及放療史?5.處?于月經(jīng)期?或妊娠期?哺乳期?在實行牙?拔除術時?，一般無?并發(fā)癥，?但因病員?個體差異?，局部解?剖結構異?常變化等?原因，有?可能出現(xiàn)?麻醉并發(fā)?癥、暈厥?、牙根折?斷、軟_?___損?傷、鄰牙?或?qū)︻M牙?損傷、牙?槽骨及下?頜骨骨折?、顳下頜?關節(jié)脫位?、上頜竇?穿孔、下?頜管損傷?、下唇麻?木