產(chǎn)前保健(-42)課件

產(chǎn)前保健重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科

蔣興偉10/1/20231產(chǎn)前保健重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科8/4/20幾個(gè)相關(guān)概念?

產(chǎn)前保健包括對(duì)孕婦的定期產(chǎn)前檢查和對(duì)胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)，以及胎盤(pán)及胎兒成熟度的監(jiān)測(cè)，是貫徹預(yù)防為主、及早發(fā)現(xiàn)高危妊娠、保障孕婦及胎兒健康，安全分娩的必要措施?

高危妊娠在妊娠期有某種并發(fā)癥、合并癥或致病因素可能危害孕婦、胎兒及新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者

?

圍生醫(yī)學(xué)perinatology又稱(chēng)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)，是研究在圍生期內(nèi)加強(qiáng)對(duì)圍生兒及孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健的一門(mén)科學(xué)，對(duì)降低圍生兒死亡率和病殘兒發(fā)生率、保障母兒健康具有重要意義?

圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的一段時(shí)期。國(guó)際上對(duì)圍生期的規(guī)定有4種，我國(guó)采用圍生期Ⅰ計(jì)算圍生期死亡率，即：從妊娠滿(mǎn)28周至產(chǎn)后1周。

這段時(shí)期，孕產(chǎn)婦要經(jīng)歷妊娠、分娩和產(chǎn)褥期3個(gè)階段，胎兒要經(jīng)歷受精、細(xì)胞分裂、繁殖、發(fā)育，從不成熟到成熟和出生后開(kāi)始獨(dú)立生活的復(fù)雜變化過(guò)程。

10/1/20232幾個(gè)相關(guān)概念?產(chǎn)前保健包括對(duì)孕婦的定期產(chǎn)前檢查和對(duì)胎兒宮第一節(jié)孕婦監(jiān)護(hù)與管理10/1/20233第一節(jié)8/4/20233即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做產(chǎn)前檢查9次高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)

產(chǎn)前檢查的時(shí)間Antenatalcare

孕婦監(jiān)護(hù)主要通過(guò)定期產(chǎn)前檢查實(shí)現(xiàn)從確診早孕時(shí)開(kāi)始妊娠20周起進(jìn)行產(chǎn)前系列檢查妊娠20-36周期間：每4周檢查一次自妊娠36周起：每周檢查一次10/1/20234即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周病史年齡職業(yè)推算預(yù)產(chǎn)期月經(jīng)史、既往孕產(chǎn)史既往史及手術(shù)史本次妊娠過(guò)程家族史丈夫健康狀況檢查全身檢查產(chǎn)科檢查

腹部檢查骨盆測(cè)量陰道檢查肛門(mén)檢查及繪制妊娠圖

輔助檢查血常規(guī)血型尿常規(guī)肝功HBVHIVTORCH

B超遺產(chǎn)學(xué)檢查等首次產(chǎn)前檢查10/1/20235病史檢查輔助檢查首次產(chǎn)前檢查8/4/20235腹部檢查

（視、觸、聽(tīng)）

視：①

腹形及大小，腹部過(guò)大、宮底過(guò)高者，應(yīng)想到雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過(guò)多的可能;②

腹部過(guò)小、宮底過(guò)低者，應(yīng)想到胎兒生長(zhǎng)受限、孕周推算錯(cuò)誤等;③

腹部?jī)蓚?cè)向外膨出、宮底位置較低者，肩先露的可能性大;④

腹部向前突出或腹部向下懸垂，應(yīng)考慮可能伴有骨盆狹窄。

觸：用手測(cè)宮底高度，用軟尺測(cè)子宮長(zhǎng)度及腹圍值

四步觸診法fourmaneuversofLeopold檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露（是否銜接）、胎方位聽(tīng)：胎心10/1/20236腹部檢查（視、觸、聽(tīng)）視：①腹形及大小，腹部過(guò)大四步觸診法10/1/20237四步觸診法8/4/20237不同胎方位胎心音聽(tīng)診部位10/1/20238不同胎方位胎8/4/20238骨盆測(cè)量

骨盆外測(cè)量髂棘間徑髂嵴間徑骶恥外徑坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱(chēng)出口橫徑出口后矢狀徑恥骨弓角度骨盆內(nèi)測(cè)量對(duì)角徑坐骨棘間徑坐骨切跡寬度10/1/20239骨盆測(cè)量骨盆外測(cè)量8/4/20239孕婦取伸腿仰臥位，兩髂前上棘外緣的距離,正常值為23-26cm髂棘間徑

Interspinaldiameter(IS)10/1/202310孕婦取伸腿仰臥位，兩髂前上棘外緣的距離,正常值為23-26c孕婦取伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)慎尼胀饩壸顚挼木嚯x，正常值為25-28cm

髂嵴間徑

Intercristaldiameter(IC)10/1/202311孕婦取伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)慎尼胀饩壸顚挼木嚯x，正常值為第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18-2Ocm,是骨盆測(cè)量中最重要的徑線。骶恥外徑

Externalconjugate(EC)10/1/202312第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18-兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5-9.5cm此徑<8cm時(shí)，應(yīng)加測(cè)出口后矢狀徑

坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱(chēng)出口橫徑

Transverseoutlet10/1/202313兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5-9.5cm坐坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長(zhǎng)度，正常值為8-9cm

出口后矢狀徑

Posteriorsagitaldiameterofoutlet10/1/202314坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長(zhǎng)度，正常值為8-9cm出正常值為90度，小于80度為不正常，此角度反映骨盆出口橫徑的寬度

恥骨弓角度

Angleofpubicarch10/1/202315正常值為90度，小于80度為不正常，此角度反映骨盆出口橫

為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離，正常值為12.5-13cm，此值減去1.5-2cm為骨盆入口前后徑長(zhǎng)度，又稱(chēng)真結(jié)合徑(正常值約為llcm)

。

對(duì)角徑

Diagonalconjugate10/1/202316為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離，正常值為12.5兩坐骨棘間的距離，正常值約為l0cm

坐骨棘間徑

Interspinousdiameter10/1/202317兩坐骨棘間的距離，正常值約為l0cm坐骨棘間徑

In坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度，將陰道內(nèi)的食指置于韌帶上移動(dòng)，若能容納3橫指(約5.5-6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄

代表中骨盆后矢狀徑

坐骨切跡寬度Incisuraischiadica10/1/202318坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度，將陰道內(nèi)的食指陰道檢查妊娠24～36周進(jìn)行，應(yīng)測(cè)量對(duì)角徑、坐骨棘間徑及坐骨切跡寬度。肛門(mén)指診可以了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘間徑及坐骨切跡寬度以及骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并能結(jié)合肛診測(cè)得出口后矢狀徑。繪制妊娠圖將每次產(chǎn)前檢查時(shí)所得的各項(xiàng)數(shù)值，包括血壓、體重、子宮長(zhǎng)度、腹圍、B型超聲測(cè)得的胎頭雙頂徑值、尿蛋白、尿雌激素/肌酐(E/C)比值、胎位、胎心率、浮腫等項(xiàng)分別記錄于妊娠圖上，繪制成曲線，觀察其動(dòng)態(tài)變化，可以及早發(fā)現(xiàn)孕婦和胎兒的異常情況。

陰道檢查肛門(mén)指診妊娠圖

10/1/202319陰道檢查妊娠24～36周進(jìn)行，應(yīng)測(cè)量對(duì)角徑、坐骨棘間徑及陰

輔助檢查

除常規(guī)檢查RBC計(jì)數(shù)、Hb值、WBC計(jì)數(shù)及分類(lèi)、血小板數(shù)、血型及尿常規(guī)，還應(yīng)根據(jù)具體情況作下列檢查:1.出現(xiàn)妊娠期合并癥，按需要進(jìn)行肝功能、血液化學(xué)電解質(zhì)測(cè)定以及胸透、心電圖、乙型肝炎抗原抗體等項(xiàng)檢查。2.HIV、TPHA(TRUST)、TORCH等3.對(duì)胎位不清、聽(tīng)不清胎心者，應(yīng)行B型超聲檢查。4.對(duì)有死胎死產(chǎn)史、胎兒畸形史和患遺傳性疾病病例，應(yīng)檢測(cè)孕婦血甲胎蛋白值、羊水細(xì)胞培養(yǎng)行染色體核型分析等。

10/1/202320輔助檢查除常規(guī)檢查RBC計(jì)數(shù)、Hb值、WBC計(jì)數(shù)及分類(lèi)復(fù)診產(chǎn)前檢查

復(fù)診產(chǎn)前檢查是為了了解前次產(chǎn)前檢查后有何不適，以便及早發(fā)現(xiàn)高危妊娠。內(nèi)容應(yīng)包括:

1.詢(xún)問(wèn)前次產(chǎn)前檢查之后，有無(wú)特殊情況出現(xiàn)，如頭痛、眼花、浮腫、陰道流血、胎動(dòng)出現(xiàn)特殊變化等，經(jīng)檢查后給予相應(yīng)治療。

2.測(cè)量體重及血壓，檢查有無(wú)水腫及其他異常，復(fù)查有無(wú)尿蛋白。復(fù)查胎位，聽(tīng)胎心率，并注意胎兒大小，軟尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度及腹圍，判斷是否與妊娠周數(shù)相符。必要時(shí)應(yīng)行B超檢查。3.進(jìn)行孕期衛(wèi)生宣教，并預(yù)約下次復(fù)診日期

10/1/202321復(fù)診產(chǎn)前檢查

8/4/202321第二節(jié)

評(píng)估胎兒健康的技術(shù)10/1/202322第二節(jié)

8/4/202322(一)確定是否為高危兒（1）孕齡<37周或≥42周;（2）出生體重<2500g;（3）小于孕齡兒或大于孕齡兒;（4）生后1分鐘內(nèi)Apgar評(píng)分≤3分;（5）產(chǎn)時(shí)感染;（6）高危妊娠產(chǎn)婦的新生兒;（7）手術(shù)產(chǎn)兒;（8）新生兒的兄姐有嚴(yán)重的新生兒病史或新生兒期死亡等。10/1/202323(一)確定是否為高危兒（1）孕齡<37周或≥42周;8/4（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)妊娠早期：B型超聲檢查、超聲多普勒法妊娠中期：宮高、腹圍、B超妊娠晚期：1.宮高、腹圍、胎動(dòng)、胎心、B超

2.羊膜鏡檢查3.胎兒心電圖10/1/202324（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)妊娠早期：B型超聲檢查、超聲多普勒4.胎兒電子監(jiān)測(cè)1）胎心率的監(jiān)測(cè):①胎心率基線無(wú)胎動(dòng)、無(wú)宮縮或?qū)m縮間歇期記錄的10分鐘以上FHR的平均值心搏次數(shù)：心動(dòng)過(guò)速(FHR>160bpm，持速10分鐘以上)

心動(dòng)過(guò)緩（FHR<120bpm，持速10分鐘以上)FHR變異：指FHR有小的周期性波動(dòng)?；€擺動(dòng)：即FHR基線細(xì)變異，包括擺動(dòng)幅度和擺動(dòng)頻率擺動(dòng)幅度：心率有一定的波動(dòng)，范圍正常為10-25bpm擺動(dòng)頻率：1分鐘內(nèi)波動(dòng)的次數(shù)，正常≥6次。

基線擺動(dòng)表示胎兒有一定的儲(chǔ)備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲(chǔ)備能力的喪失。

（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)10/1/2023254.胎兒電子監(jiān)測(cè)（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)8/4/20210/1/2023268/4/202326②胎心率一過(guò)性變化

受胎動(dòng)、宮縮、觸診及聲響刺激，胎心率發(fā)生暫時(shí)性加快或減慢，持續(xù)十余秒或數(shù)十秒后又恢復(fù)到基線水平，稱(chēng)胎心率一過(guò)性變化。是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)

加速:是指在上述情況刺激后胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)

減速:是指在上述情況刺激后出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢，可分為3種：早期減速變異減速晚期減速（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)10/1/202327②胎心率一過(guò)性變化（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)8/4/2023早期減速早期減速earlydeceleration,ED:特點(diǎn)是它的發(fā)生與子宮收縮同時(shí)開(kāi)始，子宮收縮后迅即恢復(fù)正常，下降幅度<5Obpm，時(shí)間短，恢復(fù)快。早期減速一般認(rèn)為宮縮時(shí)胎頭受壓，腦血流量一時(shí)性減少的表現(xiàn)，不受孕婦體位或吸氧而改變。10/1/202328早期減速早期減速earlydeceleration,變異減速

變異減速(variabledeceleration,VD):特點(diǎn)是宮縮開(kāi)始后胎心率不一定減慢。減速與宮縮無(wú)恒定關(guān)系。但一當(dāng)出現(xiàn)，下降迅速且下降幅度大（>7Obpm），持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，恢復(fù)也迅速。變異減速一般認(rèn)為系因子宮收縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)所致。

10/1/202329變異減速

變異減速(variabledeceler晚期減速晚期減速(latedeceleration,LD):特點(diǎn)是子宮收縮開(kāi)始后一段時(shí)間(多在高峰后)出現(xiàn)胎心率減慢，但下降緩慢，下降幅度<5Obpm，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)亦緩慢。晚期減速一般認(rèn)為是胎兒缺氧的表現(xiàn)，它的出現(xiàn)提示應(yīng)對(duì)胎兒的安危予以高度注意。

10/1/202330晚期減速晚期減速(latedeceleration,L2）預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力①

無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（Non-stresstest，NST):指無(wú)宮縮、無(wú)外界負(fù)荷刺激情況下，對(duì)胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀察和記錄。又稱(chēng)胎兒加速試驗(yàn)(fetalaccelerationtest,FAT)。結(jié)果判斷：連續(xù)記錄20分鐘

反應(yīng)型：至少有3次以上胎動(dòng)伴胎心率加速>l5bpm，持續(xù)時(shí)間>15秒;

無(wú)反應(yīng)型：胎動(dòng)數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎動(dòng)時(shí)無(wú)胎心率加速10/1/2023312）預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力①無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（Non-stress②宮縮應(yīng)激試驗(yàn)(contractionstresstest,CST):在有宮縮的情況下用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率的變化。宮縮可為自然的，也可為人工誘發(fā)的。

縮宮素激惹試驗(yàn)（oxytocinchallengetest,OCT）：縮宮素誘導(dǎo)宮縮并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率的變化。結(jié)果判斷：連續(xù)記錄20分鐘

OCT陽(yáng)性：反復(fù)多次宮縮后出現(xiàn)晚期減速，胎心基線變異<5bpm，胎動(dòng)后無(wú)FHR增快。提示胎盤(pán)功能減退

OCT陰性：胎心率基線有變異或胎動(dòng)后FHR加快，無(wú)晚期減速。

提示胎盤(pán)功能良好，1周內(nèi)無(wú)胎兒死亡的危險(xiǎn)2）預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力10/1/202332②宮縮應(yīng)激試驗(yàn)(contractionstresstes3)胎兒生物物理監(jiān)測(cè)（Manning平分法）項(xiàng)目2分（正常）0分（異常）無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（20分鐘）

≥2次胎動(dòng)伴胎心加速

<2次胎動(dòng);胎心加速

≥15bpm,持續(xù)≥15秒

<15bpm,持續(xù)<15秒胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)（30分鐘）≥1次，持續(xù)≥30秒

無(wú)；或持續(xù)<30秒胎動(dòng)(30分鐘)≥3次軀干和肢體活動(dòng)

≤2次軀干和肢體活動(dòng);

(連續(xù)出現(xiàn)計(jì)1次)

無(wú)活動(dòng);肢體完全伸展肌張力

≥1次軀干和肢體伸展無(wú)活動(dòng);肢體完全伸展;復(fù)屈,手指攤開(kāi)合攏

伸展緩慢,部分復(fù)屈羊水量

羊水暗區(qū)垂直直徑≥2cm無(wú);或最大暗區(qū)垂直直徑<2cm

10分提示胎兒無(wú)急慢性缺氧依據(jù)；4分有急性或慢性缺氧；8分可能有急性或慢性缺氧；2分有急性伴慢性缺氧；6分可疑有急慢性缺氧；0分有急慢性缺氧。10/1/2023333)胎兒生物物理監(jiān)測(cè)（Manning平分法）項(xiàng)目(三)胎盤(pán)功能檢查1.胎動(dòng)12小時(shí)＞10次為正常2.測(cè)定孕婦尿中雌三醇值（或隨意尿雌激素/肌酐E/C）3.測(cè)定孕婦血清游離雌三醇值4.測(cè)定孕婦血清胎盤(pán)生乳素(HPL)5.縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）:陽(yáng)性胎盤(pán)功能低下6.陰道脫落細(xì)胞檢查7.B型超聲行胎兒生物物理監(jiān)測(cè)

10/1/202334(三)胎盤(pán)功能檢查1.胎動(dòng)12小時(shí)＞10次為正常8/4/(四)胎兒成熟度檢查1.正確推算妊娠周數(shù)2.尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度及腹圍3.B型超聲測(cè)胎頭雙頂徑值：>8.5cm，提示胎兒成熟4.檢測(cè)羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值：若該值>2,提示胎兒肺成熟5.檢測(cè)羊水中肌酐值：≥176.8μmol/L(2mg%)，提示胎兒腎成熟

6.檢測(cè)羊水中膽紅素類(lèi)物質(zhì)值：△OD450測(cè)值<0.02，提示胎兒肝成熟7.檢測(cè)羊水中淀粉酶值：≥450U/L，提示胎兒唾液腺成熟8.檢測(cè)羊水中含脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率：該值達(dá)20%，提示胎兒皮膚成熟10/1/202335(四)胎兒成熟度檢查1.正確推算妊娠周數(shù)8/4/20233（五)胎兒先天畸形及遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷1.妊娠早期取絨毛、中期（16～20周）抽取羊水行染色體核型分析，了解染色體數(shù)目及結(jié)構(gòu)變化。2.B型超聲檢查無(wú)腦兒、脊柱裂及腦積水等畸形兒。3.羊水中甲胎蛋白(AFP)測(cè)定，診斷開(kāi)放性神經(jīng)管缺陷畸形。4.抽出羊水測(cè)定酶診斷胎兒代謝缺陷病。5.抽取孕婦外周血提取胎兒細(xì)胞行遺傳學(xué)檢查。10/1/202336（五)胎兒先天畸形及遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷1.妊娠早期取絨毛、1.用藥必須有明確的指征，避免不必要的用藥2.應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，不要擅自使用藥品3.在妊娠早期若病情允許，盡量推遲到妊娠中、晚期用藥4.病情危重者，雖然有些藥物對(duì)胎兒有影響，應(yīng)充分權(quán)衡利弊后使用，根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整用量，及時(shí)停藥，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)孕期用藥的基本原則

孕期用藥

10/1/2023371.用藥必須有明確的指征，避免不必要的用藥孕期用藥的基本原藥物的妊娠分類(lèi)

A類(lèi)：臨床對(duì)照研究中，未發(fā)現(xiàn)藥物對(duì)妊娠早期、中期及晚期的胎兒有損害，其危險(xiǎn)性極小B類(lèi)：臨床對(duì)照研究中，藥物對(duì)妊娠早期、中期及晚期的胎兒的危害證據(jù)不足或不能證實(shí)C類(lèi)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)藥物造成胎仔畸形或死亡，但無(wú)婦女對(duì)照研究，使用時(shí)必須謹(jǐn)慎權(quán)衡藥物對(duì)胎兒的影響D類(lèi)：藥物對(duì)人類(lèi)胎兒有危害，