類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件-課件

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件_課件1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

(Rheumatoidarthritis，RA)

臨床教研室張清類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

(Rheumatoidarthritis，R2概述

RA是以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫疾病。其特征性的癥狀為對(duì)稱性周圍性多個(gè)關(guān)節(jié)慢性炎性病變，臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，功能下降，病變呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過程。

概述RA是以累及3

流行病學(xué)Θ類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幾乎見于所有的種族和民族、有家族聚集現(xiàn)象Θ在多數(shù)人群中，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患病率為0.3-1.5%,我國的發(fā)病率為0.32-0.36%ΘRA可以發(fā)生在任何年齡，但發(fā)病高峰在35-50歲Θ女性與男性患本病的比例為2-3:1流行病學(xué)Θ類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幾乎見于所有的種族和4病因

1.遺傳傾向：RA家族及同卵雙胞胎中的發(fā)病率約15%；RA與人類白細(xì)胞抗原（HLA）表型相關(guān)，如HLA－DR4陽性。

2.感染因子：微生物感染：細(xì)菌感染誘發(fā)的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎有時(shí)酷似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；EB病毒的VCA抗原與免疫球蛋白Fc段有交叉反應(yīng)性，可能與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病有關(guān)。病因53.內(nèi)分泌因素：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在女性發(fā)病率高于男性，妊娠期病情減輕，而產(chǎn)后又加重，這提示各種性激素對(duì)其病情有影響。另外，有研究顯示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸的功能低下，應(yīng)激反應(yīng)性遲鈍。4.免疫學(xué)異常。病因3.內(nèi)分泌因素：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在女性發(fā)病率高于男性，妊娠期病情6類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件_課件7類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件_課件8臨床特征

以對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為特征；病程和病情有個(gè)體差異；有時(shí)伴有多系統(tǒng)損害；關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、增生形成絨毛狀突起，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等；最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。臨床特征以對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為特征；9骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指10RA的關(guān)節(jié)表現(xiàn)僵痛腫畸障RA的關(guān)節(jié)表現(xiàn)僵11關(guān)節(jié)長時(shí)間靜止后出現(xiàn)的僵硬現(xiàn)象，如膠粘樣感覺95％RA有晨僵持續(xù)6周，每天1小時(shí)以上時(shí)間和炎癥程度成正比RA活動(dòng)性指標(biāo)之一意義機(jī)制水腫液積聚在關(guān)節(jié)內(nèi)概念1.晨僵關(guān)節(jié)長時(shí)間靜止后出現(xiàn)的僵硬現(xiàn)象，如膠粘樣感覺95％RA有晨12多發(fā)性特征對(duì)稱性腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)自發(fā)痛與活動(dòng)痛周圍性2.關(guān)節(jié)痛與壓痛多發(fā)性特征對(duì)稱性腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)自發(fā)痛與活13原因意義關(guān)節(jié)腔積液軟組織炎癥滑膜肥厚確定關(guān)節(jié)炎的主要體征特征多發(fā)性周圍性對(duì)稱性

3.關(guān)節(jié)腫原因意義關(guān)節(jié)腔積液確定關(guān)節(jié)炎的主要體征特征多發(fā)性3.關(guān)節(jié)腫14類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件_課件15類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件_課件16纖維/骨性強(qiáng)直肌腱韌帶損傷鈕扣花尺側(cè)偏斜原因天鵝頸4.關(guān)節(jié)畸形纖維/骨性強(qiáng)直鈕扣花尺側(cè)偏斜原因天鵝頸4.關(guān)節(jié)畸形17天鵝頸天鵝頸18類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件_課件19類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件_課件20類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件_課件21類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件_課件22RA足RA足23Ⅰ級(jí)能勝任日常生活中各項(xiàng)活動(dòng)Ⅱ級(jí)生活自理和工作，非職業(yè)活動(dòng)受限Ⅲ級(jí)生活自理，但職業(yè)和非職業(yè)活動(dòng)受限Ⅳ級(jí)生活不能自理，且喪失工作能力5.關(guān)節(jié)功能障礙（ACR1991年關(guān)節(jié)功能分級(jí)）Ⅰ級(jí)能勝任日常生活中各項(xiàng)活動(dòng)5.關(guān)節(jié)功能障礙（ACR241、全身表現(xiàn)發(fā)熱、乏力、體重下降2、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)3、類風(fēng)濕血管炎皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、干燥綜合征及其他表現(xiàn)RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1、全身表現(xiàn)RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)25

類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodule)¤是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者¤多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下¤大小不一、質(zhì)硬、無壓痛、對(duì)稱性分布¤結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周圍上皮樣細(xì)胞浸潤，排列成環(huán)狀，外被以肉芽組織¤提示本病的活動(dòng)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodule)¤是本病26類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件_課件27類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件_課件28類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)29類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件_課件30類風(fēng)濕血管炎典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎撞课唬浩つw、眼等

類風(fēng)濕血管炎典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎?1類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件_課件32類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件_課件33類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件_課件34類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件_課件35類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件_課件36侵犯肺部—胸膜炎、肺間質(zhì)性病變心臟受累－心包炎，冠狀動(dòng)脈炎神經(jīng)系統(tǒng)－脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎干燥綜合癥：30％～40％病人出現(xiàn)，表現(xiàn)為口干眼

干、腎小管酸中毒貧血：小細(xì)胞低色素性原因：疾病本身非甾體抗炎藥引起的

胃腸道出血弗爾他（Felty）綜合癥：RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至出現(xiàn)貧血和血小板減少。腎臟損害：腎淀粉樣變性其他侵犯肺部—胸膜炎、肺間質(zhì)性病變其他37臨床表現(xiàn)近端指間、掌指、腕、膝和足趾關(guān)節(jié)受累最為多見可有頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)受累，髖關(guān)節(jié)受累少見關(guān)節(jié)呈對(duì)稱性腫脹、壓痛伴晨僵常見關(guān)節(jié)畸形是腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣表現(xiàn)除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍或內(nèi)臟的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，并可有心、肺、眼、腎、周圍神經(jīng)等病變

臨床表現(xiàn)近端指間、掌指、腕、膝和足趾關(guān)節(jié)受累最為多見38實(shí)驗(yàn)室檢查血象：活動(dòng)期有輕至中度貧血，白細(xì)胞數(shù)大多正常，但淋巴細(xì)胞增多炎性標(biāo)志物：CRP升高類風(fēng)濕因子：RF可升高其他自身抗體，如抗角蛋白抗體（AKA）、抗核周因子抗體（APF）、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗CCP)等對(duì)RA的診斷有較高的特異性實(shí)驗(yàn)室檢查血象：活動(dòng)期有輕至中度貧血，白細(xì)胞數(shù)大多正常，但淋39X線檢查疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相，雙足相，胸片或其他受累關(guān)節(jié)的X線相X線早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X線改變分為Ⅳ期X線檢查疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相，雙足相，胸片或其他受累40RAⅠ期軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松X線檢查RAⅠ期軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松X線檢查41RAⅡ期軟骨下囊樣破壞，骨侵蝕改變X線檢查RAⅡ期軟骨下囊樣破壞，骨侵蝕改變X線檢查42RAⅢ期關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)脫位X線檢查RAⅢ期關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)脫位X線檢查43RAⅣ期骨質(zhì)破壞，纖維和骨性強(qiáng)直X線檢查RAⅣ期骨質(zhì)破壞，纖維和骨性強(qiáng)直X線檢查44類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件_課件45X線檢查X線檢查46診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X線改變（及早攝包括腕關(guān)節(jié)在內(nèi)的雙手相和受累關(guān)節(jié)）典型病例按1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷（不利于早期診斷）對(duì)不典型、早期RA患者，可進(jìn)行MRI，以求早期診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X線改變（及早攝包括47類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件_課件48類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件_課件49類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件_課件50鑒別診斷骨性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)銀屑病關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎其他結(jié)締組織病其他：感染性和反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等鑒別診斷骨性關(guān)節(jié)炎51足足52痛風(fēng)X線表現(xiàn)痛風(fēng)X線表現(xiàn)53銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎54強(qiáng)直性脊柱炎X線特點(diǎn)強(qiáng)直性脊柱炎X線特點(diǎn)55骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎56RA和OA的鑒別要點(diǎn)(1)

RA OA發(fā)病年齡 中老年，高峰30-50歲 原發(fā)性O(shè)A多在50歲以上性別 女性優(yōu)勢(shì) 女性優(yōu)勢(shì)誘發(fā)因素 HLA-DR4 損傷，肥胖，先天異常起病方式 多數(shù)緩慢，有時(shí)急性 緩慢全身癥狀 有 幾乎不存在早期癥狀 晨僵，關(guān)節(jié)腫痛 活動(dòng)后疼痛加劇受累關(guān)節(jié) 掌指，腕，MCP關(guān)節(jié) 負(fù)重關(guān)節(jié)(膝、髖、頸腰椎)

DIP關(guān)節(jié)(Heberden結(jié)節(jié))RA和OA的鑒別要點(diǎn)(1) RA OA57

RA OA體征 軟組織腫脹，關(guān)節(jié)梭形變 有骨贄，軟組織腫脹少見 受累關(guān)節(jié)呈對(duì)稱性 非對(duì)稱性 肌肉萎縮明顯 肌肉萎縮不明顯 可有皮下結(jié)節(jié) 無皮下結(jié)節(jié)化驗(yàn) ESR快，WBC有時(shí)高 ESR、WBC正常

RF多數(shù)陽性 RF陰性X線 骨質(zhì)疏松，間隙變窄

間隙變窄，骨贄，骨硬化 骨侵蝕，半脫位，強(qiáng)直 無強(qiáng)直病程 兩頭(進(jìn)行性及緩進(jìn)性)小 緩進(jìn)性 中間(反復(fù)發(fā)作性)大RA和OA的鑒別要點(diǎn)(2) RA OARA和OA的鑒別要點(diǎn)(2)58治療原則迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥盡早使用DMARDs，以減少或延緩骨破壞。防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，是最高目標(biāo)治療原則迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥59治療方案—藥物治療NSAIDs(非甾體類抗炎藥)

DMARD(慢作用抗風(fēng)濕藥)糖皮質(zhì)激素(腎上腺皮質(zhì)激素)植物藥治療方案—藥物治療NSAIDs(非甾體類抗炎藥)60NSAIDs具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）與傳統(tǒng)的NSAIDs比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)其他不良反應(yīng)：腎臟、外周血細(xì)胞減少、凝血障礙、再生障礙性貧血、肝損害等劑型、劑量個(gè)體化避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞NSAIDs具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。選擇性COX-261類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件_課件62類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件_課件63治療方案---DMARDs較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥(SAARD)有改善和延緩病情進(jìn)展作用一般首選甲氨蝶呤治療方案---DMARDs較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀64類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件_課件65類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件_課件66糖皮質(zhì)激素迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，劑量視病情而調(diào)整。小劑量能緩解多數(shù)患者的癥狀，可作為DMARDs起效前的“橋梁”作用，或療效不滿意時(shí)的短期措施須糾正單用激素的傾向，應(yīng)同時(shí)服用DMARDs。糖皮質(zhì)激素迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心67糖皮質(zhì)激素激素治療RA的原則：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長期使用；治療過程中，注意感染、補(bǔ)充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松

關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。但一年內(nèi)不宜超過3次伴關(guān)節(jié)外損害及Still病者用常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素激素治療RA的原則：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短68植物制劑雷公藤

青藤堿白芍總甙植物制劑雷公藤69其他治療生物制劑TNF-α單克隆抗體（infliximb）人可溶性TNF受體融合蛋白（Etanercept）干細(xì)胞移植基因治療其他治療生物制劑70RA的外科治療滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)RA的外科治療滑膜切除術(shù)71心理和康復(fù)治療教育注重心理治療治療方案的選擇和療效評(píng)定應(yīng)結(jié)合患者精神癥狀的改變

心理和康復(fù)治療教育72治療策略治療時(shí)機(jī)非常重要推薦首選甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羥氯喹

視病情可單用或選用兩種或兩種以上的DMARD聯(lián)合治療

為防止疾病復(fù)發(fā)原則上不停藥治療策略治療時(shí)機(jī)非常重要73治療中注意！經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治近期有效不等于遠(yuǎn)期有效DMARDs可以延緩病情進(jìn)展，但亦不能治愈RA為防止病情復(fù)發(fā)原則上不停藥，但可依據(jù)病情逐漸減量維持治療,直至最終停用。治療中注意！經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治74預(yù)后大多數(shù)患者病程遷延頭2-3年致殘率較高，3年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞達(dá)70%積極、正確治療使80%以上的患者病情緩解只有少數(shù)患者最終致殘預(yù)后大多數(shù)患者病程遷延75影響預(yù)后的指標(biāo)尚無準(zhǔn)確預(yù)測(cè)預(yù)后的指標(biāo)，通常認(rèn)為：男