類風濕性關節(jié)炎課件-課件

類風濕性關節(jié)炎課件_課件1類風濕關節(jié)炎

(Rheumatoidarthritis，RA)

臨床教研室張清類風濕關節(jié)炎

(Rheumatoidarthritis，R2概述

RA是以累及周圍關節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫疾病。其特征性的癥狀為對稱性周圍性多個關節(jié)慢性炎性病變，臨床表現(xiàn)為受累關節(jié)疼痛，腫脹，功能下降，病變呈持續(xù)、反復發(fā)作過程。

概述RA是以累及3

流行病學Θ類風濕關節(jié)炎幾乎見于所有的種族和民族、有家族聚集現(xiàn)象Θ在多數(shù)人群中，類風濕關節(jié)炎的患病率為0.3-1.5%,我國的發(fā)病率為0.32-0.36%ΘRA可以發(fā)生在任何年齡，但發(fā)病高峰在35-50歲Θ女性與男性患本病的比例為2-3:1流行病學Θ類風濕關節(jié)炎幾乎見于所有的種族和4病因

1.遺傳傾向：RA家族及同卵雙胞胎中的發(fā)病率約15%；RA與人類白細胞抗原（HLA）表型相關，如HLA－DR4陽性。

2.感染因子：微生物感染：細菌感染誘發(fā)的反應性關節(jié)炎有時酷似類風濕關節(jié)炎；EB病毒的VCA抗原與免疫球蛋白Fc段有交叉反應性，可能與類風濕關節(jié)炎的發(fā)病有關。病因53.內(nèi)分泌因素：類風濕關節(jié)炎在女性發(fā)病率高于男性，妊娠期病情減輕，而產(chǎn)后又加重，這提示各種性激素對其病情有影響。另外，有研究顯示類風濕關節(jié)炎的下丘腦－垂體－腎上腺皮質軸的功能低下，應激反應性遲鈍。4.免疫學異常。病因3.內(nèi)分泌因素：類風濕關節(jié)炎在女性發(fā)病率高于男性，妊娠期病情6類風濕性關節(jié)炎課件_課件7類風濕性關節(jié)炎課件_課件8臨床特征

以對稱性、慢性、進行性多關節(jié)炎為特征；病程和病情有個體差異；有時伴有多系統(tǒng)損害；關節(jié)滑膜慢性炎癥、增生形成絨毛狀突起，侵犯關節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等；最終導致關節(jié)畸形和功能喪失。臨床特征以對稱性、慢性、進行性多關節(jié)炎為特征；9骶髂關節(jié)髖關節(jié)顳下頜關節(jié)頸關節(jié)胸鎖關節(jié)肩關節(jié)肘關節(jié)腕關節(jié)掌指關節(jié)近端指間關節(jié)膝關節(jié)跖趾關節(jié)踝關節(jié)跟距關節(jié)掌趾關節(jié)早期常累及的關節(jié)晚期受影響的關節(jié)通常侵犯的關節(jié)骶髂關節(jié)髖關節(jié)顳下頜關節(jié)頸關節(jié)胸鎖關節(jié)肩關節(jié)肘關節(jié)腕關節(jié)掌指10RA的關節(jié)表現(xiàn)僵痛腫畸障RA的關節(jié)表現(xiàn)僵11關節(jié)長時間靜止后出現(xiàn)的僵硬現(xiàn)象，如膠粘樣感覺95％RA有晨僵持續(xù)6周，每天1小時以上時間和炎癥程度成正比RA活動性指標之一意義機制水腫液積聚在關節(jié)內(nèi)概念1.晨僵關節(jié)長時間靜止后出現(xiàn)的僵硬現(xiàn)象，如膠粘樣感覺95％RA有晨12多發(fā)性特征對稱性腕、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)自發(fā)痛與活動痛周圍性2.關節(jié)痛與壓痛多發(fā)性特征對稱性腕、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)自發(fā)痛與活13原因意義關節(jié)腔積液軟組織炎癥滑膜肥厚確定關節(jié)炎的主要體征特征多發(fā)性周圍性對稱性

3.關節(jié)腫原因意義關節(jié)腔積液確定關節(jié)炎的主要體征特征多發(fā)性3.關節(jié)腫14類風濕性關節(jié)炎課件_課件15類風濕性關節(jié)炎課件_課件16纖維/骨性強直肌腱韌帶損傷鈕扣花尺側偏斜原因天鵝頸4.關節(jié)畸形纖維/骨性強直鈕扣花尺側偏斜原因天鵝頸4.關節(jié)畸形17天鵝頸天鵝頸18類風濕性關節(jié)炎課件_課件19類風濕性關節(jié)炎課件_課件20類風濕性關節(jié)炎課件_課件21類風濕性關節(jié)炎課件_課件22RA足RA足23Ⅰ級能勝任日常生活中各項活動Ⅱ級生活自理和工作，非職業(yè)活動受限Ⅲ級生活自理，但職業(yè)和非職業(yè)活動受限Ⅳ級生活不能自理，且喪失工作能力5.關節(jié)功能障礙（ACR1991年關節(jié)功能分級）Ⅰ級能勝任日常生活中各項活動5.關節(jié)功能障礙（ACR241、全身表現(xiàn)發(fā)熱、乏力、體重下降2、類風濕結節(jié)3、類風濕血管炎皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、干燥綜合征及其他表現(xiàn)RA的關節(jié)外表現(xiàn)1、全身表現(xiàn)RA的關節(jié)外表現(xiàn)25

類風濕結節(jié)(rheumatoidnodule)¤是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者¤多位于關節(jié)隆突部及受壓部位的皮下¤大小不一、質硬、無壓痛、對稱性分布¤結節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周圍上皮樣細胞浸潤，排列成環(huán)狀，外被以肉芽組織¤提示本病的活動類風濕結節(jié)(rheumatoidnodule)¤是本病26類風濕性關節(jié)炎課件_課件27類風濕性關節(jié)炎課件_課件28類風濕結節(jié)類風濕結節(jié)29類風濕性關節(jié)炎課件_課件30類風濕血管炎典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎撞课唬浩つw、眼等

類風濕血管炎典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎?1類風濕性關節(jié)炎課件_課件32類風濕性關節(jié)炎課件_課件33類風濕性關節(jié)炎課件_課件34類風濕性關節(jié)炎課件_課件35類風濕性關節(jié)炎課件_課件36侵犯肺部—胸膜炎、肺間質性病變心臟受累－心包炎，冠狀動脈炎神經(jīng)系統(tǒng)－脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎干燥綜合癥：30％～40％病人出現(xiàn)，表現(xiàn)為口干眼

干、腎小管酸中毒貧血：小細胞低色素性原因：疾病本身非甾體抗炎藥引起的

胃腸道出血弗爾他（Felty）綜合癥：RA伴有脾大、中性粒細胞減少，有的甚至出現(xiàn)貧血和血小板減少。腎臟損害：腎淀粉樣變性其他侵犯肺部—胸膜炎、肺間質性病變其他37臨床表現(xiàn)近端指間、掌指、腕、膝和足趾關節(jié)受累最為多見可有頸椎、顳頜關節(jié)、胸鎖和肩鎖關節(jié)受累，髖關節(jié)受累少見關節(jié)呈對稱性腫脹、壓痛伴晨僵常見關節(jié)畸形是腕關節(jié)強直、掌指關節(jié)的半脫位、手指向尺側偏斜和呈“天鵝頸”樣表現(xiàn)除關節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)關節(jié)周圍或內(nèi)臟的類風濕結節(jié)，并可有心、肺、眼、腎、周圍神經(jīng)等病變

臨床表現(xiàn)近端指間、掌指、腕、膝和足趾關節(jié)受累最為多見38實驗室檢查血象：活動期有輕至中度貧血，白細胞數(shù)大多正常，但淋巴細胞增多炎性標志物：CRP升高類風濕因子：RF可升高其他自身抗體，如抗角蛋白抗體（AKA）、抗核周因子抗體（APF）、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗CCP)等對RA的診斷有較高的特異性實驗室檢查血象：活動期有輕至中度貧血，白細胞數(shù)大多正常，但淋39X線檢查疾病初應攝包括腕關節(jié)的雙手相，雙足相，胸片或其他受累關節(jié)的X線相X線早期表現(xiàn)為關節(jié)周圍軟組織腫脹，關節(jié)附近輕度骨質疏松，繼之出現(xiàn)關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)破壞，關節(jié)脫位或融合根據(jù)關節(jié)破壞程度將X線改變分為Ⅳ期X線檢查疾病初應攝包括腕關節(jié)的雙手相，雙足相，胸片或其他受累40RAⅠ期軟組織腫脹，關節(jié)端骨質疏松X線檢查RAⅠ期軟組織腫脹，關節(jié)端骨質疏松X線檢查41RAⅡ期軟骨下囊樣破壞，骨侵蝕改變X線檢查RAⅡ期軟骨下囊樣破壞，骨侵蝕改變X線檢查42RAⅢ期關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)脫位X線檢查RAⅢ期關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)脫位X線檢查43RAⅣ期骨質破壞，纖維和骨性強直X線檢查RAⅣ期骨質破壞，纖維和骨性強直X線檢查44類風濕性關節(jié)炎課件_課件45X線檢查X線檢查46診斷標準診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X線改變（及早攝包括腕關節(jié)在內(nèi)的雙手相和受累關節(jié)）典型病例按1987年美國風濕病學會分類標準進行診斷（不利于早期診斷）對不典型、早期RA患者，可進行MRI，以求早期診斷診斷標準診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X線改變（及早攝包括47類風濕性關節(jié)炎課件_課件48類風濕性關節(jié)炎課件_課件49類風濕性關節(jié)炎課件_課件50鑒別診斷骨性關節(jié)炎痛風銀屑病關節(jié)炎強直性脊柱炎其他結締組織病其他：感染性和反應性關節(jié)炎等鑒別診斷骨性關節(jié)炎51足足52痛風X線表現(xiàn)痛風X線表現(xiàn)53銀屑病關節(jié)炎銀屑病關節(jié)炎54強直性脊柱炎X線特點強直性脊柱炎X線特點55骨關節(jié)炎骨關節(jié)炎56RA和OA的鑒別要點(1)

RA OA發(fā)病年齡 中老年，高峰30-50歲 原發(fā)性OA多在50歲以上性別 女性優(yōu)勢 女性優(yōu)勢誘發(fā)因素 HLA-DR4 損傷，肥胖，先天異常起病方式 多數(shù)緩慢，有時急性 緩慢全身癥狀 有 幾乎不存在早期癥狀 晨僵，關節(jié)腫痛 活動后疼痛加劇受累關節(jié) 掌指，腕，MCP關節(jié) 負重關節(jié)(膝、髖、頸腰椎)

DIP關節(jié)(Heberden結節(jié))RA和OA的鑒別要點(1) RA OA57

RA OA體征 軟組織腫脹，關節(jié)梭形變 有骨贄，軟組織腫脹少見 受累關節(jié)呈對稱性 非對稱性 肌肉萎縮明顯 肌肉萎縮不明顯 可有皮下結節(jié) 無皮下結節(jié)化驗 ESR快，WBC有時高 ESR、WBC正常

RF多數(shù)陽性 RF陰性X線 骨質疏松，間隙變窄

間隙變窄，骨贄，骨硬化 骨侵蝕，半脫位，強直 無強直病程 兩頭(進行性及緩進性)小 緩進性 中間(反復發(fā)作性)大RA和OA的鑒別要點(2) RA OARA和OA的鑒別要點(2)58治療原則迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥盡早使用DMARDs，以減少或延緩骨破壞。防止關節(jié)破壞，保護關節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質量，是最高目標治療原則迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥59治療方案—藥物治療NSAIDs(非甾體類抗炎藥)

DMARD(慢作用抗風濕藥)糖皮質激素(腎上腺皮質激素)植物藥治療方案—藥物治療NSAIDs(非甾體類抗炎藥)60NSAIDs具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）與傳統(tǒng)的NSAIDs比，能明顯減少胃腸道不良反應其他不良反應：腎臟、外周血細胞減少、凝血障礙、再生障礙性貧血、肝損害等劑型、劑量個體化避免兩種或兩種以上NSAIDs同時服用，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種不能更改病程和預防關節(jié)破壞NSAIDs具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。選擇性COX-261類風濕性關節(jié)炎課件_課件62類風濕性關節(jié)炎課件_課件63治療方案---DMARDs較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用藥(SAARD)有改善和延緩病情進展作用一般首選甲氨蝶呤治療方案---DMARDs較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀64類風濕性關節(jié)炎課件_課件65類風濕性關節(jié)炎課件_課件66糖皮質激素迅速減輕關節(jié)疼痛、腫脹。在關節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，劑量視病情而調(diào)整。小劑量能緩解多數(shù)患者的癥狀，可作為DMARDs起效前的“橋梁”作用，或療效不滿意時的短期措施須糾正單用激素的傾向，應同時服用DMARDs。糖皮質激素迅速減輕關節(jié)疼痛、腫脹。在關節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心67糖皮質激素激素治療RA的原則：不需用大劑量時則用小劑量；能短期使用者，不長期使用；治療過程中，注意感染、補充鈣劑和維生素以防止骨質疏松

關節(jié)腔注射激素有利于減輕關節(jié)炎癥狀，改善關節(jié)功能。但一年內(nèi)不宜超過3次伴關節(jié)外損害及Still病者用常規(guī)劑量糖皮質激素激素治療RA的原則：不需用大劑量時則用小劑量；能短68植物制劑雷公藤

青藤堿白芍總甙植物制劑雷公藤69其他治療生物制劑TNF-α單克隆抗體（infliximb）人可溶性TNF受體融合蛋白（Etanercept）干細胞移植基因治療其他治療生物制劑70RA的外科治療滑膜切除術人工關節(jié)置換術其他軟組織手術關節(jié)融合術RA的外科治療滑膜切除術71心理和康復治療教育注重心理治療治療方案的選擇和療效評定應結合患者精神癥狀的改變

心理和康復治療教育72治療策略治療時機非常重要推薦首選甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羥氯喹

視病情可單用或選用兩種或兩種以上的DMARD聯(lián)合治療

為防止疾病復發(fā)原則上不停藥治療策略治療時機非常重要73治療中注意！經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治近期有效不等于遠期有效DMARDs可以延緩病情進展，但亦不能治愈RA為防止病情復發(fā)原則上不停藥，但可依據(jù)病情逐漸減量維持治療,直至最終停用。治療中注意！經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治74預后大多數(shù)患者病程遷延頭2-3年致殘率較高，3年內(nèi)關節(jié)破壞達70%積極、正確治療使80%以上的患者病情緩解只有少數(shù)患者最終致殘預后大多數(shù)患者病程遷延75影響預后的指標尚無準確預測預后的指標，通常認為：男