甲狀腺手術(shù)后血清鈣的變化

甲狀腺手術(shù)后血清鈣的變化

甲狀腺手術(shù)后的低鈣血癥更為常見，發(fā)病率為1.7%68.0%。輕者可出現(xiàn)手足麻木、易激動(dòng)、煩躁;重者可出現(xiàn)四肢抽搐,甚至影響呼吸功能、威脅生命。我院2001年1月至2006年1月,共實(shí)施甲狀腺手術(shù)2357例,術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥386例(16.38%)?，F(xiàn)就甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的原因及預(yù)防辦法分析如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1甲狀腺炎以年齡為本組386例中,男64例,女322例。年齡13～84歲,平均48.5歲。甲狀腺癌318例,甲亢9例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫24例,甲狀腺炎22例,甲狀腺腺瘤13例。由?？漆t(yī)生手術(shù)222例,非專科醫(yī)生手術(shù)164例。1.2腺葉全切除及對(duì)側(cè)部分手術(shù)386例低鈣血癥病人中,雙側(cè)腺葉全切除術(shù)14例,一側(cè)腺葉全切除+對(duì)側(cè)次全切除術(shù)304例,一側(cè)腺葉全切除+對(duì)側(cè)部分切除術(shù)2例,雙側(cè)次全切除術(shù)53例,甲狀腺單側(cè)腺葉次全切除術(shù)13例。其中在雙側(cè)腺葉全葉切除中有12例病人解剖并確切保護(hù)甲狀旁腺1～3枚,一側(cè)葉全切+對(duì)側(cè)次全切除病人193例解剖甲狀旁腺并保護(hù)之1～2枚。1.3針刺加肉肌386例病人中有癥狀307例,無(wú)癥狀79例,主要表現(xiàn)為口周、四肢麻木,伴有針刺感,心前區(qū)壓痛感,甚至手足抽搐、肌肉痙攣。給予靜脈補(bǔ)充鈣劑或同時(shí)口服鈣劑治療,癥狀均在2～72h內(nèi)得到緩解,術(shù)后3～7d癥狀消失。1.4血清鈣測(cè)試將血清鈣值<2.2mmol/L視為低鈣血癥。分別于術(shù)前、術(shù)后1、2、3、5d行血清鈣檢測(cè)。2腺手術(shù)與血鈣變化的關(guān)系單側(cè)腺葉次全切除術(shù)后發(fā)生低鈣血癥13例,均無(wú)癥狀,一側(cè)腺葉全切除+對(duì)側(cè)腺葉全切術(shù)14例,一側(cè)腺葉全切除+對(duì)側(cè)腺葉次全切除術(shù)304例,雙側(cè)葉甲狀腺次全切除術(shù)53例,一側(cè)腺葉全切除+對(duì)側(cè)部分切除術(shù)2例。甲狀腺手術(shù)與血鈣變化的關(guān)系見表1。此外發(fā)現(xiàn),?？漆t(yī)師手術(shù)出現(xiàn)低鈣血癥222例,占11.8%(222/1886),非專科醫(yī)師手術(shù)出現(xiàn)短暫性低鈣血癥164例,占34.8%(164/471)。本組386例中有19例術(shù)前血鈣為1.84～2.01mmol/L,術(shù)后血鈣為1.06～1.83mmol/L。統(tǒng)計(jì)方法:在SPSS10.0上建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差。3討論3.1甲狀旁腺手術(shù)中血鈣血運(yùn)變化過去認(rèn)為低鈣血癥是由甲狀旁腺功能低下引起,近期通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及臨床觀察,發(fā)現(xiàn)低鈣血癥與降鈣素、腎功能不全等因素有關(guān)。本組386例低鈣血癥病人,雙側(cè)葉甲狀腺全切除術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥14例(100%),一側(cè)腺葉全切除+對(duì)側(cè)腺葉次全切除術(shù)304例(85.88%),雙側(cè)葉甲狀腺次全切除術(shù)53例(6.14%),一側(cè)腺葉全切除+對(duì)側(cè)部分切除術(shù)2例(2.78%),單側(cè)腺葉次全切除術(shù)后發(fā)生低鈣血癥13例(1.76%),其他手術(shù)均未發(fā)生低鈣血癥。可以認(rèn)為手術(shù)范圍越大,低鈣血癥發(fā)生率越大。分析其可能原因:(1)血鈣稀釋,尿鈣排出增加手術(shù)范圍大,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),加之術(shù)前禁食水,術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后大量補(bǔ)液,使血液大量稀釋,經(jīng)尿排鈣增加,血鈣濃度降低,導(dǎo)致低鈣血癥,這一點(diǎn)可以解釋在普外非甲狀腺甲狀旁腺手術(shù)中,病人術(shù)后也常有低鈣血癥發(fā)生的原因,在病人恢復(fù)飲食后很快可以恢復(fù);吳勝東等報(bào)告術(shù)后甲狀旁腺素即使無(wú)明顯變化,也可出現(xiàn)低鈣血癥。(2)甲狀旁腺血運(yùn)受損在甲狀腺全切或單側(cè)全切+對(duì)側(cè)次全切除手術(shù)中,往往在最初發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺時(shí),呈黃褐色、棕紅色、棕黃色,將甲狀腺背側(cè)血管處理后,甲狀旁腺往往呈現(xiàn)黑褐色,考慮由于甲狀旁腺缺血缺氧,甲狀旁腺挫傷或甲狀旁腺血管較細(xì),在解剖牽拉過程中血管壁受損,血栓形成。(3)誤切甲狀旁腺本組甲狀旁腺功能低下病人中,有23例術(shù)后病理報(bào)告局部可見甲狀旁腺組織;但是部分文獻(xiàn)報(bào)道,誤切部分甲狀旁腺不會(huì)引起低鈣血癥。(4)降鈣素釋放入血降鈣素是由甲狀腺間質(zhì)濾泡旁細(xì)胞分泌,在甲狀腺手術(shù)中由于對(duì)甲狀腺的擠壓,能夠引起降鈣素釋放,降低血鈣水平。(5)腎功能不全腎小管對(duì)鈣離子重吸收功能降低,尿鈣增加,導(dǎo)致血鈣濃度降低。同時(shí),手術(shù)應(yīng)激引起甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素(PTH)水平降低,導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂也可能是相關(guān)因素之一。分析本組臨床資料,甲狀腺手術(shù)病人在術(shù)后第2天血清鈣達(dá)到最低,此時(shí)往往容易出現(xiàn)有癥狀低鈣血癥,這與國(guó)內(nèi)國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。我們認(rèn)為對(duì)于甲狀腺雙側(cè)葉全切或一側(cè)腺葉全切除+對(duì)側(cè)腺葉次全切除病人,術(shù)后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血鈣3～5d,并補(bǔ)充鈣劑治療。本組有19例行再次或二次以上手術(shù)時(shí),術(shù)前血鈣低于正常,但無(wú)癥狀,術(shù)后均發(fā)生低鈣血癥。其原因可能是病人前次甲狀腺手術(shù)時(shí)甲狀旁腺功能已受到影響,經(jīng)過補(bǔ)充鈣劑和維生素D后,癥狀得到控制,但血鈣仍低,機(jī)體對(duì)低鈣血癥產(chǎn)生耐受性。經(jīng)過再次手術(shù)刺激,特別是手術(shù)復(fù)雜,時(shí)間較長(zhǎng)時(shí),血鈣進(jìn)一步下降,出現(xiàn)明顯癥狀。經(jīng)每日給予10%葡萄糖酸鈣10～30mL,同時(shí)補(bǔ)充維生素D,一般3～5d癥狀可緩解,血鈣可達(dá)到1.61～1.83mmol/L,接近術(shù)前水平。另外統(tǒng)計(jì)本組資料發(fā)現(xiàn),?？漆t(yī)師手術(shù)出現(xiàn)低鈣血癥的比例遠(yuǎn)低于非專科醫(yī)師,二者比較,不難看出引起低鈣血癥與手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。專科醫(yī)師局部解剖嫻熟,對(duì)可能出現(xiàn)的變異情況經(jīng)驗(yàn)豐富。3.2甲狀旁腺的保護(hù)對(duì)于手術(shù)需要時(shí)間長(zhǎng),創(chuàng)傷較大者,為防止電解質(zhì)紊亂,降低應(yīng)激反應(yīng),建議適當(dāng)采取相應(yīng)措施。(1)術(shù)前給予安定鎮(zhèn)靜,緩解病人緊張情緒。(2)術(shù)前亦可適當(dāng)補(bǔ)液,補(bǔ)充部分電解質(zhì)。(3)術(shù)后病人應(yīng)用止痛泵(芬太尼、鹽酸曲馬多、昂丹司瓊),可以降低術(shù)后疼痛,緩解精神緊張情緒,降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。(4)術(shù)后注意適當(dāng)補(bǔ)充鎂制劑。術(shù)后3d常規(guī)檢測(cè)血鈣,如有低鈣血癥,常規(guī)口服或靜脈補(bǔ)充鈣劑,減少低鈣癥狀的發(fā)生。甲狀腺手術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺是預(yù)防術(shù)后低鈣血癥的最主要措施。本組再次手術(shù)的病人,術(shù)前出現(xiàn)低血鈣,考慮與甲狀旁腺功能低下有關(guān),3例明顯低鈣病人術(shù)前曾檢測(cè)PTH,證實(shí)甲狀旁腺功能低下。參考文獻(xiàn)認(rèn)為術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)術(shù)者應(yīng)該對(duì)甲狀旁腺形態(tài)大小、正常的解剖位置有充分認(rèn)識(shí)及辨別能力。(2)不同的手術(shù)方式選擇不同的保護(hù)方法:對(duì)于單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù),可以采取區(qū)域保護(hù)法(甲狀腺囊內(nèi)楔形切除),盡量不探查甲狀旁腺,保護(hù)甲狀旁腺解剖區(qū)域,保留完整的甲狀腺側(cè)葉后被膜。對(duì)于甲狀腺全切病人,可以采用精細(xì)化被膜內(nèi)操