血液透析終末期腎病運(yùn)動(dòng)的重要性

血液透析終末期腎病運(yùn)動(dòng)的重要性

[本文報(bào)道的格式]王靜，李江，陳福廷，維護(hù)性血液透析患者運(yùn)動(dòng)療法的形成[j]。中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2014，20（12）1126-1128。近年來(lái),各類終末期腎臟疾病患者數(shù)量大大增加。流行病學(xué)初步調(diào)查結(jié)果顯示,我國(guó)慢性腎臟病(CKD)患者數(shù)可能達(dá)1億以上,尿毒癥患者約100萬(wàn)~200萬(wàn);每年因尿毒癥而死亡者約為45萬(wàn);維持性血液透析(maiatenancehemodialysis,MHD是晚期腎病患者賴以生存的最常用的治療手段之一。不運(yùn)動(dòng)的生活方式導(dǎo)致MHD個(gè)體運(yùn)動(dòng)能力下降,是導(dǎo)致MHD患者死亡率增加的主要原因。國(guó)外研究表明,體力活動(dòng)不足在MHD患者中普遍存在,而增加體力活動(dòng)對(duì)改善MHD患者的體能和生活質(zhì)量有著積極的影響。運(yùn)動(dòng)鍛煉不僅能改善肌肉的活動(dòng)功能及提高有氧活動(dòng)能力,還能有效控制血壓,改善患者的疲乏狀況和心理狀況等,是透析患者融入社會(huì)的必經(jīng)之路。1mhd的治療MHD患者中存在一些特異性和非特異性的心臟和心外血管的結(jié)構(gòu)及功能改變,如左室心肌肥厚、微血管疾病、心肌間質(zhì)纖維化、心臟和心外動(dòng)脈的粥樣硬化及心血管鈣化,心血管疾病成為MHD患者最主要的死亡原因。MHD患者實(shí)施居家有氧運(yùn)動(dòng),能增強(qiáng)身體功能,提高有氧代謝能力,提高生活質(zhì)量,減少心血管并發(fā)癥,降低死亡率。經(jīng)常從事體育鍛煉或運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,可促進(jìn)人體心血管系統(tǒng)的形態(tài)、功能調(diào)節(jié)產(chǎn)生良好的適應(yīng),從而提高人體的有氧工作能力。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)(ASMA)認(rèn)為,每周3~5次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練頻度最為合適;每周2次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以保證透析患者心臟的功能儲(chǔ)量,而要想增加心臟功能儲(chǔ)量就必須每周運(yùn)動(dòng)鍛煉3次以上。中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可能給MHD個(gè)體的心肺耐力帶來(lái)積極影響,患者的收縮壓和舒張壓均不同程度下降,降低了MHD患者心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn);同時(shí),MHD患者服用降壓藥物的種類明顯減少,從而增加MHD患者服用降壓藥物的依從性。申海艷等對(duì)MHD患者實(shí)施為期6個(gè)月的居家有氧運(yùn)動(dòng),發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)能減慢休息時(shí)心率。運(yùn)動(dòng)不但能改善透析患者的握力、身體的靈活性,提高生活質(zhì)量,還能改善患者的心肺功能。2mrhd患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練功能MHD患者由于長(zhǎng)年受疾病困擾,運(yùn)動(dòng)功能逐漸降低,肌肉萎縮,承受著身體及心理的巨大壓力,致使生活質(zhì)量逐漸下降。2005年,Doctor'sGuideNews指出,運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)健康,提高透析患者生活質(zhì)量的方法,而且花費(fèi)低廉。6min步行試驗(yàn)(Six-minuteWalkingTest,6MWT)通常被作為MHD患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練功能評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。已有研究證實(shí),透析中有氧運(yùn)動(dòng)可明顯改善6MWT結(jié)果。Kutsuna等研究表明,高體力活動(dòng)組患者的正常步速和最大步速均高于低體力活動(dòng)組,認(rèn)為每天50min體力活動(dòng)可以有效防止行走能力的退化。天津市第一中心醫(yī)院血液透析中心對(duì)MHD患者實(shí)施連續(xù)6個(gè)月居家有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù),證實(shí)合理、循序漸進(jìn)地增加體力活動(dòng)可以提高M(jìn)HD患者體能,改善疲乏狀況,最終提高患者的生活質(zhì)量。沈星星針對(duì)74例MHD患者病情及自身功能狀況,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行運(yùn)動(dòng)療法,發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)療法可以提高M(jìn)HD患者的生活質(zhì)量。Malagoni等通過(guò)對(duì)透析患者實(shí)施6個(gè)月的居家運(yùn)動(dòng)干預(yù),發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)組患者的疲乏評(píng)分顯著下降,生活質(zhì)量得到一定程度提高。低強(qiáng)度、長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)模式能有效改善MHD患者身體狀況,提高患者及家屬生活質(zhì)量,患者能夠承擔(dān)家務(wù)勞動(dòng)和社會(huì)工作,提高患者社會(huì)回歸率。經(jīng)過(guò)8周的運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練,MHD患者的平衡能力、運(yùn)動(dòng)耐力和日常生活活動(dòng)能力明顯高于訓(xùn)練前,從而改善患者的生活質(zhì)量。3運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是基礎(chǔ)在靜息狀態(tài)下透析,體循環(huán)相對(duì)緩慢,特別是腿部肌肉血液循環(huán)較慢,這就減慢了透析過(guò)程中血清尿素氮的平衡;透析中運(yùn)動(dòng)明顯提高血透療效。尿毒癥血液透析患者進(jìn)行血液透析期間,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可使尿素下降率、尿素清除指數(shù)(Kt/V)明顯增加,最終提高透析充分性和透析效果。MHD患者在血液透析期間躺在床上,根據(jù)自身的體力模擬騎自行車(chē)的蹬踏運(yùn)動(dòng),持續(xù)蹬腳踏器,必要時(shí)休息5~10min,患者的尿素氮、肌酐及尿酸下降明顯,反彈率低,患者的Kt/V及尿素清除總量及溶質(zhì)清除指數(shù)明顯上升。透析前能力訓(xùn)練、透析開(kāi)始后2h內(nèi)踏車(chē)運(yùn)動(dòng)、透析間期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練30min,每周3次規(guī)范運(yùn)動(dòng)鍛煉6個(gè)月,可預(yù)防血液透析中癥狀性低血壓,提高透析耐受性。持續(xù)鍛煉8周后,血清鈣磷水平和血鉀水平顯著改善。4mhd患者的身體功能變化MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率很高,直接影響患者的生活質(zhì)量。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院讓MHD患者接受適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng),發(fā)現(xiàn)血壓下降、心率穩(wěn)定,血漿前白蛋白、白蛋白、干體重變化明顯,而血紅蛋白及膽固醇運(yùn)動(dòng)前后無(wú)顯著變化,睡眠與精力、食欲、感染、自理等生活質(zhì)量指標(biāo)運(yùn)動(dòng)后有明顯改善。運(yùn)動(dòng)可以明顯改善MHD患者血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)膽固醇和高密度脂蛋白(HDL)膽固醇值。MHD患者運(yùn)動(dòng)治療1年后,心率、血壓、血紅蛋白、上臂肌圍、睡眠等身體功能狀況得到明顯改善。運(yùn)動(dòng)可使MHD患者的精神、食欲、體力及睡眠狀況均有明顯改善,機(jī)體狀態(tài)亦明顯好轉(zhuǎn)。5運(yùn)動(dòng)療法改善mhd患者的睡眠質(zhì)量已有研究顯示,65%血透患者存在抑郁狀態(tài),40%血透患者存在焦慮狀態(tài)。癥狀表現(xiàn)包括:多數(shù)時(shí)候感到痛苦,大多數(shù)時(shí)間充滿煩惱,根本沒(méi)有感到愉快,感到人變遲鈍了等,并可有自殺傾向或精神癥候群。運(yùn)動(dòng)能緩解患者的疲倦,促進(jìn)睡眠質(zhì)量,減輕抑郁,提高社會(huì)適應(yīng)能力,并找到自身的價(jià)值和生活的樂(lè)趣。MHD患者實(shí)施居家有氧運(yùn)動(dòng)后,身體功能增強(qiáng),患者疲勞緩解,睡眠質(zhì)量改善,對(duì)發(fā)病率、死亡率及生活質(zhì)量有預(yù)測(cè)作用的炎癥因子水平降低。廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液透析中心對(duì)60例MHD患者在干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問(wèn)卷(PittsburghSleepQualityIndex,PSQI)評(píng)價(jià)兩組患者睡眠質(zhì)量,提示運(yùn)動(dòng)療法可以有效改善MHD患者的睡眠質(zhì)量。安全、正規(guī)的運(yùn)動(dòng),能有效調(diào)整患者的情緒,在降低負(fù)性情緒的產(chǎn)生及改善生活質(zhì)量方面顯示出良好的應(yīng)用前景,應(yīng)成為血液透析患者常規(guī)治療的一部分。6血液透析運(yùn)動(dòng)處方針對(duì)MHD患者的運(yùn)動(dòng)形式包括步行、上下樓梯、慢跑、利用透析期間做踏車(chē)運(yùn)動(dòng)等,但為確保血液透析患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)的安全,因根據(jù)患者的特點(diǎn)制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方。6.1感冒后運(yùn)動(dòng)情況自我感覺(jué)良好時(shí)運(yùn)動(dòng);空腹時(shí)不要運(yùn)動(dòng);根據(jù)季節(jié)氣候和環(huán)境調(diào)整運(yùn)動(dòng);穿寬松、柔軟的衣服、鞋帽;場(chǎng)地宜平坦無(wú)障礙物,環(huán)境安靜,空氣清新;時(shí)間宜在上午9:00~10:00,下午4:00~5:00;發(fā)熱或感冒后在臨床痊愈2天后恢復(fù)運(yùn)動(dòng);運(yùn)動(dòng)時(shí)緩慢開(kāi)始,循序漸進(jìn),逐步適應(yīng),量力而行;運(yùn)動(dòng)開(kāi)始前,在靜息狀態(tài)下監(jiān)測(cè)血壓、脈搏并做好記錄,運(yùn)動(dòng)結(jié)束后30min再測(cè)量1次,如果血壓、脈搏明顯異常,應(yīng)暫時(shí)停止運(yùn)動(dòng)。6.2月內(nèi)體育鍛煉次數(shù)在透析間期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法,每周3~5次,每次至少30min以上,包括準(zhǔn)備階段、訓(xùn)練階段、結(jié)束階段。有研究表明,必須每周運(yùn)動(dòng)鍛煉3次以上,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練才能增加心臟功能儲(chǔ)量。為保持和改善透析患者心血管功能,訓(xùn)練時(shí)間通常為20~30min。6.3運(yùn)動(dòng)方法6.3.1步行試驗(yàn)階段在家或附近街道、公園進(jìn)行,每次2~3min,休息2~3min,平均60~80步/min,交替進(jìn)行,共步行20~30min。以不出現(xiàn)心悸、喘息和下肢無(wú)力為宜。然后視自身情況延長(zhǎng)步行時(shí)間,縮短休息時(shí)間,逐步過(guò)渡到每日晨練。6.3.2扶著臺(tái)階或在他人扶下上下臺(tái)階利用樓梯,蹬踏臺(tái)階進(jìn)行訓(xùn)練。開(kāi)始可用手扶著樓梯把手或在他人攙扶下上下臺(tái)階,由每次5min延長(zhǎng)至15min,逐步過(guò)渡到自己獨(dú)立完成上述運(yùn)動(dòng)。6.3.3體操6.3.4使用運(yùn)動(dòng)器材料6.3.5做鹽植物的術(shù)后屈伸訓(xùn)練該訓(xùn)練療法針對(duì)部分透析患者。通過(guò)握力及前臂力的訓(xùn)練,使患者瘺側(cè)肢體較細(xì)的血管充盈,提高血流量,提高透析效率。可選擇啞鈴從2kg開(kāi)始做前臂屈伸訓(xùn)練,每組6~10次,每天2~3組。也可選橡膠握力圈,每組10次,每天3~5組。6.4音樂(lè)訓(xùn)練方案的制定(1)運(yùn)動(dòng)時(shí)必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥與禁忌證,遵循運(yùn)動(dòng)原則。(2)循序漸進(jìn):從低運(yùn)動(dòng)量開(kāi)始,逐漸增加強(qiáng)度,休息與運(yùn)動(dòng)交替進(jìn)行,使其逐步適應(yīng),切忌過(guò)度疲勞。(3)持之以恒:大部分運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目需要經(jīng)過(guò)一定時(shí)間后才能顯示出療效,因此在確定了運(yùn)動(dòng)方案后要持之以恒,不應(yīng)當(dāng)自行停止。(4)個(gè)體化:在具體運(yùn)動(dòng)時(shí),根據(jù)患者的年齡、身體狀況、活動(dòng)習(xí)慣、心肺功能等制訂個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案,不強(qiáng)求一致。(5)適當(dāng)調(diào)整:根據(jù)季節(jié)氣候、運(yùn)動(dòng)情況及病情變化,及時(shí)評(píng)估,及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案。(6)戶外運(yùn)動(dòng):應(yīng)注意更多利用周?chē)纳瞽h(huán)境,注意場(chǎng)地安全,盡量選擇吸收更多的氧氣。(7)注意營(yíng)養(yǎng):合理補(bǔ)充必要的糖、鹽、維生素及鐵;運(yùn)動(dòng)宜在飯后2h進(jìn)行,饑餓時(shí)不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。7運(yùn)動(dòng)