肺炎講課資料課件

肺炎（pneumonia）肺炎.肺炎定義：是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏和藥物所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。.肺炎定義：是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物

發(fā)病率及病死率高發(fā)的原因1、病原體變遷2、人口老齡化、吸煙3、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加4、病原學診斷困難5、不合理使用抗生素導致細菌耐藥性增加6、部分人群貧困化加劇7、伴有基礎疾病和免疫功能低下有關，如應用免疫抑制劑、腫瘤、糖尿病、尿毒癥、藥癮、嗜酒、艾滋病、久病體衰、大型手術、器官移植發(fā)病率及病死率高發(fā)的原因病原體引起肺炎的途徑空氣吸入血行播散鄰近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的誤吸病原體引起肺炎的途徑空氣吸入分類肺炎可按解剖、病因或患病環(huán)境分類分類肺炎可按解剖、病因或患病環(huán)境分類一、病因分類（一）細菌性肺炎可分為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等。（二）非典型病原體所致肺炎如支原體、軍團菌、衣原體等。（三）病毒性肺炎冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹等。一、病因分類（一）細菌性肺炎（四）真菌性肺炎白色念珠菌、曲菌、放線菌、肺孢子菌等。（五）其他病原菌所至肺炎立克次體、弓形體、寄生蟲等。（四）真菌性肺炎（六）物理化學及過敏性肺炎放射性損傷引起放射性肺炎—纖維化化學性肺炎—吸入胃酸、刺激性氣體類脂性肺炎—吸入內源性脂類物質（六）物理化學及過敏性肺炎二、患病環(huán)境分類（一）社區(qū)獲得性肺炎

(community-acquiredpneumoniaCAP)1、定義：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質的炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎。2、臨床診斷依據：新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現膿性痰，伴有胸痛；發(fā)熱；肺實變體征和/或濕羅音；WBC>10X109/L或<4X109/L，伴或不伴核左移；胸部線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。（以上1-4中任何一項加第5項并除外其他疾病可診斷）二、患病環(huán)境分類3、常見致病菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病原體。3、常見致病菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型（二）醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquiredpneumoniaHAP)1、定義：指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而入院48小時后在醫(yī)院（包括老年護理院、康復院）內發(fā)生的肺炎。2、診斷依據：與CAP基本相同。3、無感染高危因素常見病原體依次是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，金葡菌、大腸桿菌、肺克等；有感染高危因素患者為金葡菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌、肺克等。（二）醫(yī)院獲得性肺炎三、解剖分類（一）大葉性(肺泡性)肺炎1、肺泡炎變

Cohn孔

肺段或葉炎變。肺實質炎變，不累及支氣管。2、致病菌：多為肺炎鏈球菌。3、胸部X線顯示肺葉或肺段的實變陰影。三、解剖分類（一）大葉性(肺泡性)肺炎右上大葉性肺炎（正位）右上大葉性肺炎（正位）右上大葉性肺炎（側位）右上大葉性肺炎（側位）右上大葉性肺炎（消散期）右上大葉性肺炎（消散期）（二）小葉性(支氣管性)肺炎1、病原體經支氣管入侵，引起細支氣管、終末細支氣管及肺泡的炎癥。2、多繼發(fā)于其他疾病,如支氣管炎、支擴、上呼吸道病毒感染、長期臥床的危重患者。3、病原體：肺炎球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團菌等。4、?？陕劶皾窳_音,無實變體征。5、X顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影,邊緣密度淺而模糊，無實變征。（二）小葉性(支氣管性)肺炎右下小葉性肺炎右下小葉性肺炎肺炎講課資料課件（三）間質性肺炎1、由細菌、支（衣）原體、病毒或卡氏肺孢子菌等引起。2、累及支氣管壁及周圍組織,有肺泡壁增生及間質水腫。4、病變在間質，呼吸道癥狀輕,異常體征少。5、X線表現一側或雙側肺下部的不規(guī)則條索狀陰影,從肺門向外伸展,可呈網狀,其間有小片肺不張陰影。（三）間質性肺炎間質性肺炎X片間質性肺炎X片間質性肺炎CT片肺窗間質性肺炎臨床表現癥狀：癥狀變化大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)。體征：肺實變體征胸腔積液體征臨床表現癥狀：癥狀變化大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)診斷與鑒別診斷一、確定肺炎診斷1首先必須把肺炎與上呼吸道和下呼吸道感染區(qū)別開來。上下呼吸道感染無肺實質浸潤，胸片檢查可鑒別。2必須把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來。如肺結核、肺癌、急性肺膿腫、肺血栓栓塞癥、非感染性肺部浸潤。診斷與鑒別診斷一、確定肺炎診斷肺膿腫肺膿腫圖3d10圖3典型的肺部囊性空洞并曲霉菌球：仰臥和俯臥位病變有變化典型的肺部囊性空洞并曲霉菌球：仰臥和俯臥位病變有變化干酪性肺炎X線正位片干酪性肺炎X線正位片右側包裹性積液右側包裹性積液右下肺癌X線正位片右下肺癌X線正位片二、評估嚴重程度肺炎嚴重性決定于三個主要因素：1局部炎癥程度2肺部炎癥的播散3全身炎癥反應程度二、評估嚴重程度.下列危險因素會增加肺炎嚴重程度和死亡危險：1病史：年齡>65歲；存在基礎疾病或相關因素，如COPD、糖尿病、慢性心腎功不全等2體征：R>30次/分,P>120次/分，T>40°C或<35°C，BP<90/60mmHg，意識障礙，肺外感染如腦膜炎、敗血癥等3實驗室和影象學異常：WBC>2萬或<4千；PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg；Cr>106mol/L，BUN>7.1mmol/L；感染中毒癥或DIC證據；X線胸片病變累及一個葉以上，出現空洞、病灶迅速擴大或出現胸腔積.下列危險因素會增加肺炎嚴重程度和死亡危險：.我國診斷重癥肺炎標準：①意識障礙②R>30次/分③PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行機械通氣治療；④BP<90/60mmHg；⑤胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48小時病變擴大>50%；⑥少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需要透析治療。.我國診斷重癥肺炎標準：IDSA/ATS重癥肺炎診斷標準主要標準：①需要有創(chuàng)機械通氣②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標準：①R≥30次；②

氧合指數PaO2/FiO2≤250；③多肺葉浸潤；④意識障礙/定向障礙；⑤氮質血癥（BUN≥20mg/dL）；⑥WBC<4.0x109/L；⑦血小板<10x106/L；⑧T<36℃;⑨低血壓,需要強力液體復蘇。符合1項主要標準或3項次要標準以上者可診斷為重癥肺炎。IDSA/ATS重癥肺炎診斷標準主要標準：①需要有創(chuàng)機械通.三、確定病原體1、痰2、經纖支鏡或人工氣道吸引3、防污染樣本刷4、支氣管肺泡灌洗5、經皮細針抽吸6、血和胸腔積液培養(yǎng).三、確定病原體治療

1、抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。經驗治療：根據本地區(qū)、本單位流行病學資料選擇抗生素抗病原體治療：根據培養(yǎng)及藥敏試驗結果，選用體外敏感的抗生素。治療

1、抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。.2、患病環(huán)境不同，選擇抗生素也不同。青年、無基礎疾病CAP：青霉素類、第一代頭孢菌素、喹諾酮類等，大環(huán)內酯類不單獨使用。老年、有基礎疾病CAP：第二、三代頭孢菌素、喹諾酮類，或聯合大環(huán)內酯類等。HAP：第二、三代頭孢菌素、喹諾酮類、?-內酰胺類/?-內酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類等.2、患病環(huán)境不同，選擇抗生素也不同。.3、重癥肺炎的治療首先選用廣譜抗生素，足量、聯合用藥。CAP:常用大環(huán)內酯類聯合第三代頭孢菌素，或聯合廣譜青霉素/?-內酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類；青霉素過敏用喹諾酮類聯合氨基糖苷類。HAP:喹諾酮類或氨基糖苷類聯合抗假單胞菌的?-內酰胺類、廣譜青霉素/?-內酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種，必要時可聯合萬古霉素。cap.3、重癥肺炎的治療首先選用廣譜抗生素，足量、聯合用藥。.4、抗生素用藥72小時后癥狀無改善，主要原因是：①藥物未能覆蓋致病菌，或細菌耐藥②特殊病原體感染如結核菌、真菌、病毒③出現并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素如免疫抑制④非感染性疾病誤診為肺炎⑤藥物熱.4、抗生素用藥72小時后癥狀無改善，主要原因是：預防加強鍛煉，增強體質。減少危險因素如吸煙、酗酒等。應用流感或肺炎疫苗：老年人、有基礎疾病者或免疫抑制者。預防加強鍛煉，增強體質。

肺炎鏈球菌肺炎

(streptococcuspneumonia)天津醫(yī)科大學寶坻臨床學院呼吸內科肺炎鏈球菌肺炎

(streptococcus概述

肺炎球菌或肺炎鏈球菌(streptococcuspneumoniae)所引起,約占社區(qū)獲得性肺炎的半數。臨床起病急驟，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。X線胸片呈肺段或肺葉急性炎性改變。概述肺炎球菌或肺炎鏈球菌(strep肺炎鏈球菌電鏡圖肺炎鏈球菌電鏡圖肺炎鏈球菌顯微鏡圖片肺炎鏈球菌顯微鏡圖片病因發(fā)病機理病理一、病因1、肺炎球菌為G+球菌，有莢膜，毒力大小與莢膜中的多糖結構及含量有關。2、機體免疫功能正常時，寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群。3、機體免疫功能受損時，有毒力的肺炎球菌入侵人體致病。除肺炎外，少數可發(fā)生菌血癥或感染性休克。老年人及嬰幼兒尤為嚴重。4、在干燥痰中能存活數月，陽光直射1小時、加熱至52°C10分鐘，對石灰酸等消毒劑敏感。病因發(fā)病機理病理一、病因二、發(fā)病機制1、發(fā)病以冬季與初春多，常與呼吸道病毒感染相平行。2、患者常為健康的青壯年與嬰幼兒，男性較多見。3、吸煙者、癡呆者、慢支、支擴、充血性心衰、慢性病患者及免疫缺陷患者易患。二、發(fā)病機制4、肺炎球菌不產生毒素，不引起原發(fā)組織壞死或形成空洞。致病力是莢膜對組織的侵襲作用。5、莢膜刺激引起肺泡壁水腫，RBC、WBC滲出，含菌的滲出液通過Cohn孔向肺中央部分擴展,甚至累及幾個肺段或整個肺葉。6、病變始于肺的外周,葉間分界清楚。易累及胸膜，引起滲出性胸膜炎。4、肺炎球菌不產生毒素，不引起原發(fā)組織壞死或形成空洞。致病力三、病理分期1、充血期2、紅肝變期3、灰肝變期4、消散期 三、病理臨床表現一、誘因受涼、淋雨、疲勞、醉酒、麻醉、病毒感染二、前驅癥狀多日上呼吸道感染史臨床表現三、癥狀1、起病多急驟、高熱、寒戰(zhàn)、全身肌肉酸痛，體溫在數小時內升至39--40度，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率快。2、患側胸痛，可放射至胸部或腹部，咳嗽或深呼吸時加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色。3、胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，被誤診急腹癥。三、癥狀四、體征全身體征1、急性病容，面頰緋紅，鼻翼扇動，皮膚灼熱干燥、口角及鼻周有單純皰疹；2、病變廣泛者紫紺；3、有感染中毒癥可出現皮膚、粘膜出血點，鞏膜黃染；四、體征4、累及腦膜可有頸抵抗及病理反射；5、心率快，可有心律不齊；6、重癥患者腸脹氣，上腹部壓痛；7、嚴重感染時可伴發(fā)休克、ARDS、及神經精神癥狀，表現神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。4、累及腦膜可有頸抵抗及病理反射；肺部體征早期肺部體征無明顯異常，僅有胸廓呼吸運動幅度減小，輕度叩濁，呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實變時有叩濁、觸覺語顫增強、支氣管呼吸音。消散期可聞及濕羅音。肺部體征自然病程大致1--2W。5--10天體溫可自行驟降或逐漸減退。使用有效的抗生素可使體溫1--3天內恢復正常。肺炎講課資料課件并發(fā)癥（現已少見）1、感染性休克嚴重感染中毒癥易患。尤其是老年人。肺部癥狀不突出。2、胸膜炎、膿胸。3、腦膜炎。4、心包炎。5、關節(jié)炎。并發(fā)癥（現已少見）1、感染性休克實驗室檢查1、血常規(guī)WBC10--20x109/L,S>80%,核左移,細胞內可見中毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者WBC可不增高，但S仍高。2、痰涂片G染色及莢膜染色鏡檢。3、痰培養(yǎng)4、PCR5、熒光標記抗體實驗室檢查1、血常規(guī)痰標本送檢注意事項器皿潔凈無菌用藥之前收集避免污染取深部咳出的膿性或鐵銹色痰漱口后取痰痰標本送檢注意事項X線檢查1、早期肺紋理增粗或肺段、葉稍模糊。2、實變期實變陰影中可見支氣管氣道征，肋膈角可有少量胸腔積液征。3、消散期炎癥浸潤逐漸吸收，假空洞征。多數在起病3--4W完全消散。老年患者病灶病變消散較慢，也可成為機化肺炎。X線檢查1、早期肺紋理增粗或肺段、葉稍模糊。右肺中葉大葉性肺炎（正位）右肺中葉大葉性肺炎（正位）右肺中葉大葉性肺炎（側位）右肺中葉大葉性肺炎（側位）肺炎講課資料課件肺炎講課資料課件肺炎講課資料課件診斷和鑒別診斷診斷1、癥狀2、體征3、X線檢查4、病原體檢測----主要依據年老體弱、繼發(fā)于其他疾病、或呈灶性肺炎改變者，臨床表現常不典型。診斷和鑒別診斷診斷鑒別診斷1、肺結核：干酪性肺炎2、肺癌：阻塞性肺炎3、急性肺膿腫：早期4、肺血栓栓塞：5、非感染性肺部浸潤：肺間質纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥和肺血管炎。鑒別診斷治療一、抗菌藥物治療1、可選耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素聯合氨基甙類；阿莫西林、氨芐西林與酶抑制劑組成的復方制劑。治療一、抗菌藥物治療2、青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物，對于MASA,選用萬古霉素、替考拉寧。3、可參考細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。4、抗菌藥物標準療程通常14d，或熱退后三天停藥，或由ivgtt改為po，維持數日。2、青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用氟喹諾酮類二、支持療法1、臥床休息，補充足夠蛋白、熱量、維生素。2、密切監(jiān)測病情，注意防止休克。3、劇烈胸痛，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥。不用阿司匹林或其他解熱鎮(zhèn)痛藥，避免出汗、脫水及干擾熱型，導致臨床判斷錯誤。4、鼓勵飲水1--2/L，確有失水者可輸液，保持尿比重<1.020,血Na+<145mmol/L。二、支持療法5、中等或重癥患者（PaO2<60mmHg或發(fā)紺)應吸氧。6、腹脹、鼓腸可用腹部熱敷及肛管排氣。7、有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴張，應暫禁食、禁飲、胃腸減壓，直至恢復腸蠕動。8、煩躁不安、譫妄、失眠者用安定5mg或水和氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥5、中等或重癥患者（PaO2<60mmHg或發(fā)紺)應吸氧。三、并發(fā)癥處理1、體溫降而復升或3天后不降，應考慮肺外感染，如膿胸、心包炎、或關節(jié)炎等。其他原因還有耐青霉素的肺炎鏈球菌或混合細菌感染、藥物熱、或并存其他疾病。2、腫瘤或異物阻塞支氣管時，肺炎可反復出現。3、10--20%伴發(fā)胸腔積液，應予以定性。4、5%并發(fā)膿胸，應積極排膿引流。三、并發(fā)癥處理葡萄球菌肺炎

（staphylococcus

pneumonia）天津醫(yī)科大學寶坻臨床學院呼吸內科葡萄球菌肺炎

（staphylococcus

pneu概述1、由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥。2、常發(fā)生于有基礎疾病：糖尿病、血液?。ò籽?、淋巴瘤）、肝病、AIDS；原有支氣管肺疾病患者。兒童患流感或麻疹時。

3、起病急、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、膿痰，可早期出現循環(huán)衰竭。胸片表現壞死性肺炎。概述1、由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥。病因1、G+球菌，有凝固酶陽性金葡菌及凝固酶陰性表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌。2、致病物質主要是毒素與酶毒素：溶血毒素、殺白細胞毒素、腸毒素等。凝固酶陽性金葡菌是化膿性感染的主要原因。凝固酶陰性也可致病。3、HAP中葡萄球菌占11-25%，特別MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）。病因1、G+球菌，有凝固酶陽性金葡菌及凝固酶陰性表皮葡萄球菌病理經呼吸道吸入的肺炎：常呈大葉性分布或廣泛的、融合的支氣管肺炎，支氣管或肺泡破潰使氣體進入間質，并與支氣管相通。當壞死組織或膿液阻塞細支氣管，形成單向活瓣，產生張力性肺氣囊腫皮膚感染灶（癤、癰、毛囊炎、蜂窩織炎、傷口感染）的葡萄球菌經血行達肺部，引起多處肺實變、化膿及組織破壞，形成單個或多發(fā)性肺膿腫（血源性感染）。病理經呼吸道吸入的肺炎：常呈大葉性分布或廣泛的、融合的支氣管臨床表現一、癥狀1、起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，痰為膿性、量多，帶血絲或膿血痰。2、毒血癥明顯，嚴重者可早期出現周圍循環(huán)衰竭。3、院內感染者通常起病較隱襲，體溫逐漸上升。老年人可不明顯。4、血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口、癤癰和中心靜脈導管置入等，或靜脈吸毒史，咳膿痰少見。臨床表現一、癥狀臨床表現二、體征1、早期可無體征，常于中毒癥狀及呼吸道癥狀不平行。2、后期可出現濕羅音；病變大時，有實變體征；氣胸或膿氣胸有相應體征。3、血源性葡萄球菌肺炎注意肺外病灶，靜脈吸毒者可有心臟雜音。臨床表現二、體征X線1、胸片顯示肺葉或段實變，可形成空洞，或呈小葉狀浸潤，其中有單個或多發(fā)的液氣囊腔。2、易變性：一處炎癥浸潤消失而在另一處出現新的病灶。很小的單一病灶發(fā)展為大片陰影。3、治療有效時，病變消散，陰影密度逐漸減低，約2--4周逐漸消失，偶可遺留少許條索狀陰影或肺紋理增多。X線1、胸片顯示肺葉或段實變，可形成空洞，或呈小葉狀浸潤，其化膿性肺炎化膿性肺炎診斷1、全身毒血癥狀、咳嗽、咳膿血痰；2、WBC增高，S%增高，核左移，有中毒顆粒；3、X線表現片狀影，可伴空洞及液平；4、細菌學檢查是確診的依據，可行痰、胸腔積液、血肺穿刺物培養(yǎng)。診斷1、全身毒血癥狀、咳嗽、咳膿血痰；肺炎支原體肺炎天津醫(yī)科大學寶坻臨床學院呼吸內科肺炎支原體肺炎天津醫(yī)科大學寶坻臨床學院呼吸內科概述肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變，同時有咽炎、支氣管炎和肺炎。兒童、青年人居多肺部病變呈片狀或融合成支氣管肺炎、間質性肺炎和支氣管炎概述肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥臨床表現癥狀潛伏期2-3周，起病緩慢，主要為乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、腹瀉、肌痛、耳痛等。陣發(fā)性刺激性嗆咳，咳少量粘液。發(fā)熱可持續(xù)2-3周，肺外表現常見。體征與肺部病變不相稱，可無明顯體征臨床表現癥狀實驗室檢查1、血常規(guī)白細胞正?；蛏愿撸灾行粤＜毎麨橹?。2、2周后，約2/3患者冷凝集試驗陽性，滴度大于1：32，逐步升高更具診斷價值。3、MG凝集試驗是傳統(tǒng)方法，敏感性特異性較差4、血清支原體IgM抗體測定、直接檢測標本中支原體抗原、核酸雜交技