顱腦損傷病人的護理培訓課件

顱腦損傷病人的護理顱腦損傷病人的護理第一節(jié)顱內壓增高病人的護理病因與發(fā)病機制護理評估護理措施2第一節(jié)病因與發(fā)病機制護理評估護理措施2學習目標本章的重點是顱內壓增高及顱腦損傷病人的護理評估和護理措施，學習的難點在于如何理解顱內高壓和不同腦損傷臨床表現的發(fā)生機制，從而開展有效的護理措施。3學習目標本章的重點是顱內壓增高及顱腦損傷病人的護理評估和護理病因顱內占位性病變：如顱內腫瘤、血腫、膿腫等。腦積水：交通性和非交通性腦積水，造成腦脊液增多。腦水腫：腦組織損傷、炎癥、缺血缺氧及中毒引起腦水腫，導致顱內壓持續(xù)增高。大片的凹陷性骨折，使顱腔變小。腦循環(huán)血容量異常：在腦血管擴張的情況下，血容量增多使顱內壓升高。先天性畸形：如狹顱征，使顱腔容積變小。4病因顱內占位性病變：如顱內腫瘤、血腫、膿腫等。4發(fā)病機制顱內壓增高時，腦血流量減少，腦組織處于嚴重缺血缺氧的狀態(tài)。嚴重的腦缺氧會造成腦水腫，進一步加重顱內壓增高，形成惡性循環(huán)。當顱內壓增高到一定程度時，尤其是占位性病變使顱內各分腔之間壓力不均衡，會使一部分腦組織通過生理性間隙從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，引起一系列臨床綜合征，甚至形成腦疝。疝出的腦組織壓迫腦內重要結構和生命中樞，常常危及生命。5發(fā)病機制顱內壓增高時，腦血流量減少，腦組織處于嚴重缺血缺氧的顱內壓增高的病理生理變化6顱內壓增高的病理生理變化6健康史有無顱腦外傷、顱內感染、腦腫瘤、高血壓、腦動脈硬化、顱腦畸形等病史，初步判斷顱內壓增高的原因。有無合并其它系統(tǒng)的疾病。有無呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癲癇等導致顱內壓增高的誘因。詢問癥狀出現的時間和病情進展情況，以及發(fā)病以來做過那些檢查和用藥等情況。7健康史有無顱腦外傷、顱內感染、腦腫瘤、高血壓、腦動脈硬化、身體狀況顱內壓增高的主要臨床表現劇烈頭痛、噴射性嘔吐、視神經乳頭水腫，即顱內高壓“三主征”。頭痛：是最常見的癥狀，以早晨和晚間較重，多位于前額和顳部，程度可隨顱內壓增高而加重，當低頭、彎腰、用力、咳嗽時加重。嘔吐：呈噴射狀，可伴有惡心，與進食無關，嘔吐后頭痛可有緩解。視神經乳頭水腫：因視神經受壓，眼底靜脈回流受阻所致，是顱內壓增高的重要客觀體征。8身體狀況顱內壓增高的主要臨床表現8進行性意識障礙和生命體征紊亂顱內壓增高的初期可有嗜睡、反應遲鈍等，進而出現昏睡、昏迷。生命體征的變化為：血壓增高，以收縮壓為主，故脈壓差加大；脈搏慢而有力，呼吸深慢（二慢一高），這種典型的生命體征改變稱庫欣（Cushing）反應。

身體狀況9進行性意識障礙和生命體征紊亂身體狀況9腦疝的表現：小腦幕切跡疝

是小腦幕上方的顳葉海馬回、溝回通過小腦幕切跡向幕下移位，常由一側顳葉或大腦外側的占位性病變引起。在顱內高壓的基礎上出現進行性意識障礙、患側瞳孔暫時縮小后逐漸擴大、病變對側肢體癱瘓、生命體征紊亂、最后呼吸心跳停止。

身體狀況10腦疝的表現：小腦幕切跡疝身體狀況10腦疝的表現：枕骨大孔疝

是小腦扁桃體經枕骨大孔向椎管的移位。病情變化快、頭痛劇烈、嘔吐頻繁、頸項強直、生命體征改變顯著，而意識障礙和瞳孔改變出現較晚。由于延髓的呼吸中樞受壓，病人可突發(fā)呼吸、心跳驟停而死亡。身體狀況11腦疝的表現：枕骨大孔疝身體狀況11最后的考慮是：傷后病人已存在顱內壓緩慢增高，由于用力咳嗽，致使顱內壓力驟升，出現瞳孔變化、意識障礙、肢體癱瘓以及生命體征改變，確定是發(fā)生了左側小腦幕切跡疝。急性血腫：在3天內出現癥狀；開放性腦損傷多由銳器和火器直接造成，伴有頭皮破裂、顱骨骨折和硬腦膜破裂，有腦脊液漏局灶性癥狀與體征：受傷時立即出現與受傷部位相應的神經功能障礙和體征，如語言中樞受損出現失語，運動中樞受損出現對側癱瘓等。頭皮損傷均由直接外力所致。緊急做好手術前準備，發(fā)生呼吸驟停者立即進行氣管插管及輔助呼吸。顱蓋線性骨折一般不需特殊處理。有無顱腦外傷、顱內感染、腦腫瘤、高血壓、腦動脈硬化、顱腦畸形等病史，初步判斷顱內壓增高的原因。繼發(fā)性腦損傷是指受傷一段時間以后出現的腦受損病變，包括腦水腫和腦血腫等腦挫裂傷：為腦實質的損傷，包括腦挫傷、腦裂傷，二者常并存。同時伴有面色蒼白、冷汗、血壓下降、脈搏緩慢、呼吸減弱、肌張力減低、各種生理反射遲鈍，清醒后大多對受傷經過不能回憶，稱逆行性遺忘。預防并發(fā)癥：昏迷病人全身抵抗力下降，容易發(fā)生多種并發(fā)癥。防治休克：有休克征象者要查明有無其它部位的損傷和出血，如多發(fā)性骨折、內臟破裂等，要積極補充血容量，并做好手術前準備。原因是腰椎穿刺使椎管內壓力驟然下降，部分腦組織經高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。顱骨骨折是指顱骨受暴力作用致顱骨結構的破壞，常合并腦損傷。做好護理記錄：記錄受傷經過，初期檢查發(fā)現及處理經過；顱內壓增高者可以腰穿嗎？應用脫水劑、利尿劑和皮質激素時，注意用藥時間、效果和副作用，使病人安全渡過腦水腫期。頭皮撕脫傷除緊急加壓包扎，防止休克外，要保留好撕脫的頭皮，爭取盡早清創(chuàng)植皮。及時清除分泌物和嘔吐物；輔助檢查腰椎穿刺直接測量顱內壓并取腦脊液檢查，但當顱內壓明顯增高時應禁忌，以避免出現腦疝。

影像學檢查Ｘ片對于診斷顱骨骨折有重要價值；頭部CT、MRI、DSA等檢查有助于明確病因和病變部位。

案例啟迪12最后的考慮是：傷后病人已存在顱內壓緩慢增高，由于用力咳嗽，致顱內壓增高者可以腰穿嗎？

女性，70歲，因顱內壓增高，頭痛逐漸加重。行腰椎穿刺腦脊液檢查后，突然呼吸停止，雙側瞳孔直徑2mm，以后逐漸散大，血壓下降，判斷該病人可能發(fā)生了腦疝，根據身體狀況分析，應為枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管內壓力驟然下降，部分腦組織經高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。

枕骨大孔疝13顱內壓增高者可以腰穿嗎？女性，70歲，因顱內壓增高，頭痛逐治療要點及反應根本措施：是去除顱內壓增高的病因手術去除占位性病變有腦積水者，行腦脊液分流術腦室穿刺外引流術基本措施：對病因不明或暫時不能去除病因者可先采取降低顱內壓的方法以減輕腦水腫，降低顱內壓。限制液體入量應用脫水劑和糖皮質激素冬眠低溫療法14治療要點及反應根本措施：是去除顱內壓增高的病因14一般護理體位平臥位，床頭抬高15°～30°，有利于腦靜脈回流，減輕腦水腫。吸氧改善腦缺氧，使腦血管收縮，減輕腦水腫?？刂埔后w攝入量不能進食者，一般每天輸液不超過2000ml，保持尿量在600ml以上；控制輸液速度，防止輸液過快而加重腦水腫；注意水、電解質、酸堿、營養(yǎng)平衡，防止紊亂。15一般護理體位15一般護理降溫對高熱病人，給予有效的降溫措施，必要時采用冬眠降溫療法。止痛對頭痛病人，適當應用止痛劑，但禁用嗎啡和哌替啶。鎮(zhèn)靜病人躁動時，應尋找原因，采用適當鎮(zhèn)靜措施，切忌強制約束。保持大小便通暢病人有尿潴留和便秘時，應導尿或協(xié)助排便。16一般護理降溫16病情觀察意識意識反應了大腦皮層和腦干的功能狀態(tài)；評估意識障礙的程度、持續(xù)時間和演變過程，是分析病情變化的重要指標。意識障礙的程度，目前通用的是格拉斯哥昏迷記分法（GCS）。評定睜眼、語言及運動反應，以三者積分來表示意識障礙輕重，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分。格拉斯哥昏迷計分表17病情觀察意識格拉斯哥昏迷計分表17格拉斯哥昏迷計分表睜眼反應（E）得分語言反應（V）得分運動反應（M）得分正常睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯亂4刺痛能定位5刺痛睜眼2語句不清3刺痛時躲避4無反應1只能發(fā)聲2刺痛后屈曲3無反應1刺痛后過伸2無反應1最高15分，表示意識清醒；8分以下為昏迷；最低3分，腦死亡。評分越低，病情越重。18格拉斯哥昏迷計分表睜眼反應（E）得分語言反應（V）得分運動反病情觀察瞳孔：對比雙側是否等大、等圓、對光反應。生命體征：脈搏的頻率、節(jié)律及強度；血壓、脈壓差；呼吸的頻率、幅度和類型等。肢體功能：是否存在病變對側肢體肌力的減弱和麻痹；是否存在雙側肢體自主活動的消失；有無陽性病理征等。19病情觀察瞳孔：對比雙側是否等大、等圓、對光反應。19治療配合降低顱內壓治療的護理應用高滲性和利尿性脫水劑增加水分的排出，減少腦組織中的水分，達到降低顱內壓的目的。常用高滲性脫水劑20%甘露醇250ml，于15~30分鐘內靜脈滴注，每天2~3次；用藥后10~20分鐘顱內壓開始下降，維持4~6小時；同時使用利尿劑如呋塞米（速尿）20~40mg，靜脈注射，可重復使用。注意：利尿劑可帶來電解質紊亂；使用脫水劑要防止低顱壓，用藥期間要注意用藥反應和效果，及時記錄。20治療配合降低顱內壓治療的護理20治療配合防止顱內壓驟升的護理病人要保持安靜臥床休息，減少搬動，不要坐起，避免情緒激動；避免劇烈咳嗽和用力排便使胸、腹壓上升導致顱內壓增高。保持呼吸道通暢；及時清除分泌物和嘔吐物；舌根后墜者要托起下頜和放置口咽通氣管；對意識不清或排痰困難者，應配合醫(yī)生盡早施行氣管切開術?？刂瓢d癇發(fā)作：注意觀察病人有無癥狀出現，遵醫(yī)囑及時或定期給予抗癲癇藥物，防止腦缺氧和腦水腫。案例啟迪21治療配合防止顱內壓驟升的護理案例啟迪21顱內壓力驟升易誘發(fā)腦疝男，45歲，3天前因車禍傷及頭部，頭痛、嘔吐逐漸加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查體發(fā)現病人已呈昏迷狀態(tài)，左側瞳孔散大，對光反應消失，右側肢體癱瘓，呼吸、血壓不穩(wěn)。最后的考慮是：傷后病人已存在顱內壓緩慢增高，由于用力咳嗽，致使顱內壓力驟升，出現瞳孔變化、意識障礙、肢體癱瘓以及生命體征改變，確定是發(fā)生了左側小腦幕切跡疝。

左側小腦幕切跡疝22顱內壓力驟升易誘發(fā)腦疝男，45歲，3天前因車禍傷及頭部，頭痛意識障礙的程度，目前通用的是格拉斯哥昏迷記分法（GCS）。顱內血腫一經確診應立即手術清除。為一過性腦功能障礙，無明顯器質性腦組織損害。慢性型血腫：在3周以上才出現癥狀。腦脊液外漏的護理：重點是防止因腦脊液的逆行導致顱內感染。顱內壓增高的病理生理變化二、顱骨骨折病人的護理保持呼吸道通暢并吸氧。生命體征的變化為：血壓增高，以收縮壓為主，故脈壓差加大；預防并發(fā)癥：昏迷病人全身抵抗力下降，容易發(fā)生多種并發(fā)癥。腦膜刺激征：合并有蛛網膜下腔出血時，病人有劇烈頭痛、頸項強直、病理反射陽性，腦脊液檢查有紅細胞。嚴重的腦缺氧會造成腦水腫，進一步加重顱內壓增高，形成惡性循環(huán)。觀察和記錄腦脊液出量。根本措施：是去除顱內壓增高的病因腦疝的表現：小腦幕切跡疝用藥后10~20分鐘顱內壓開始下降，維持4~6小時；典型臨床表現是在原發(fā)性意識障礙后有一段中間清醒期，再度意識障礙，并逐漸加重。腦水腫：腦組織損傷、炎癥、缺血缺氧及中毒引起腦水腫，導致顱內壓持續(xù)增高?？刂戚斠核俣?，防止輸液過快而加重腦水腫；硬腦膜外血腫（右側）；治療配合應用激素治療的護理常用地塞米松5~10mg，每日1~2次，靜脈注射。要注意防止高血糖、應激性潰瘍和感染。腦疝的急救與護理保持呼吸道通暢并吸氧?？焖凫o脈輸入甘露醇、呋塞米（速尿）等強脫水劑和利尿劑。密切病人觀察呼吸、心跳及瞳孔的變化。緊急做好手術前準備，發(fā)生呼吸驟停者立即進行氣管插管及輔助呼吸。23意識障礙的程度，目前通用的是格拉斯哥昏迷記分法（GCS）。治治療配合冬眠療法的護理當病人體溫過高，物理降溫無效時，采用此療法。常用藥物為復方氯丙嗪和冬眠合劑一號、二號等，先按醫(yī)囑靜脈滴注冬眠藥物，通過滴數來控制冬眠的深度。給予冬眠藥物半小時，機體進入睡眠狀態(tài)后，方可進行物理降溫。降溫速度以每小時下降1℃為宜，體溫降至肛溫32℃~34℃為理想。密切觀察病人意識、瞳孔、生命體征和神經系統(tǒng)征象，若脈搏超過100次/分，收縮壓低于70mmHg時，通知醫(yī)生停用藥物。冬眠的時間一般為3~5天。停止冬眠療法時，應先停止物理降溫，再停止藥物滴入。

24治療配合冬眠療法的護理24腦室引流的護理經顱骨鉆孔或椎孔穿刺側腦室放置引流管將腦脊液引流至體外，是降低顱內壓的重要措施護理要點注意引流管的連接和位置注意引流速度和量保持引流通暢觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀嚴格遵守無菌操作原則拔管指征治療配合25腦室引流的護理治療配合25小結：腦水腫的護理顱腦損傷時，血腦屏障通透性增高，大量水分從血管內移致腦微血管周圍和神經細胞間隙中，產生腦水腫，導致顱內壓增高，甚至發(fā)生腦疝，危及生命。一般在傷后6-8小時開始出現腦水腫，2-4天達高峰，7天后開始消退。護理中要注意監(jiān)測顱內壓和顱內壓增高癥狀；還要注意輸液速度，每分鐘滴速為30-40滴，避免補液過快，加重腦水腫；注意將頭部抬高15°-30°，以利腦靜脈回流；應用脫水劑、利尿劑和皮質激素時，注意用藥時間、效果和副作用，使病人安全渡過腦水腫期。26小結：腦水腫的護理顱腦損傷時，血腦屏障通透性增高，大量水分P102思考題3.男性，45歲，頭痛8個月，用力時加重，多見于清晨。經CT檢查診斷為顱內占位性病變，顱內壓增高。為行手術而入院。入院后第二天，因用力排便，突發(fā)劇烈頭痛，嘔吐，右側肢體癱瘓，意識喪失。體檢：血壓150/88mmHg，呼吸16次/分，脈搏：56次/分，左側瞳孔散大，對光反應消失。問：有無庫欣反應存在？27P102思考題3.男性，45歲，頭痛8個月，用力時加重，問題病人目前出現何種問題？為什么？從其臨床表現來進行判斷…出現腦疝（左小腦幕切跡疝）。目前的急救措施有哪些？P96腦疝的急救與護理28問題病人目前出現何種問題？為什么？28《外科護理》授課時間：授課班級：授課人：李薄冰29《外科護理》授課時間：29第二節(jié)顱腦損傷病人的護理一、頭皮損傷二、顱骨骨折病人的護理三、腦損傷病人的護理30第二節(jié)一、頭皮損傷二、顱骨骨折病人的護理三、腦損傷病人的護理一、頭皮損傷概述護理評估護理措施31一、頭皮損傷概述護理評估護理措施31概述頭皮損傷是因外力作用使頭皮完整性或皮內發(fā)生改變，是最常見的顱腦損傷。頭皮各層示意圖32概述頭皮損傷是因外力作用使頭皮完整性或皮內發(fā)生改變，是最常見護理評估健康史頭皮損傷均由直接外力所致。應了解病人受傷的方式和致傷物的種類，因可能合并有其它腦損傷，要詢問病人受傷后的意識情況和有無其它不適。33護理評估健康史33身體狀況頭皮血腫：多因鈍器傷所致，按血腫的部位分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫。皮下血腫：血腫位于皮下和帽狀腱膜之間，因受皮下纖維隔限制，血腫體積小，張力大，壓痛明顯。帽狀腱膜下血腫：位于帽狀腱膜與骨膜之間，出血彌散在疏松組織層內，血腫易于擴散，觸診有波動感。骨膜下血腫：多由局部骨折引起，范圍局限于某一顱骨，血腫張力較高。護理評估34身體狀況護理評估34身體狀況頭皮撕脫傷：多因發(fā)辨受機械牽拉，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一起被撕脫所致?？梢蚴а吞弁粗律窠浽葱孕菘恕ｎ^皮裂傷：多因鈍性及銳器打擊所致，為規(guī)則或不規(guī)則裂傷，出血較多，可致失血性休克。

頭皮裂傷（鈍器傷）頭皮裂傷（銳器傷）35身體狀況頭皮裂傷（鈍器傷）頭皮裂傷（銳器傷）35治療要點與反應較小的頭皮血腫一般在1~2周可自行吸收，早期可予加壓冷敷；血腫較大可在無菌操作下穿刺抽吸后加壓包扎。頭皮裂傷要在24小時內清創(chuàng)縫合。頭皮撕脫傷除緊急加壓包扎，防止休克外，要保留好撕脫的頭皮，爭取盡早清創(chuàng)植皮。

護理評估36治療要點與反應護理評估36開放性顱腦損傷應剪短傷口周圍頭發(fā)，傷口局部不清洗、不用藥，用無菌紗布保護外露的腦組織以避免受壓。顱內壓增高的病理生理變化評定睜眼、語言及運動反應，以三者積分來表示意識障礙輕重，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分。原因是腰椎穿刺使椎管內壓力驟然下降，部分腦組織經高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。病人發(fā)生了何種腦損傷？硬腦膜外血腫：出血積聚于顱骨與硬腦膜之間，與顱骨損傷有密切關系。舌根后墜者要托起下頜和放置口咽通氣管；顱骨骨折是指顱骨受暴力作用致顱骨結構的破壞，常合并腦損傷。該病人可能的診斷是什么？先天性畸形：如狹顱征，使顱腔容積變小。根據血腫引起顱內壓增高及出現癥狀的時間分為：典型臨床表現是在原發(fā)性意識障礙后有一段中間清醒期，再度意識障礙，并逐漸加重。定期去除眼分泌物，應用抗生素眼液和眼膏，防止角膜炎和角膜潰瘍；生命體征：脈搏的頻率、節(jié)律及強度；顱腦損傷時，血腦屏障通透性增高，大量水分從血管內移致腦微血管周圍和神經細胞間隙中，產生腦水腫，導致顱內壓增高，甚至發(fā)生腦疝，危及生命。盡早恢復腸內營養(yǎng)有利于病人的康復，待腸蠕動恢復后，可采用鼻胃管補充營養(yǎng)。P96腦疝的急救與護理昏迷病人應采取側臥位或側俯臥位，以利于口腔內分泌物的排除和防止嘔吐物、分泌物誤吸。密切病人觀察呼吸、心跳及瞳孔的變化。意識障礙的程度，目前通用的是格拉斯哥昏迷記分法（GCS）。護理措施病情觀察要密切觀察病人血壓、脈搏、呼吸、瞳孔和神志變化；注意有無腦損傷和顱內壓增高的發(fā)生。傷口護理要注意創(chuàng)面有無滲血，有無疼痛，保持敷料干燥清潔，保持引流通暢。預防感染按醫(yī)囑給予抗生素和破傷風抗毒素；觀察有無全身和局部感染表現。37開放性顱腦損傷應剪短傷口周圍頭發(fā)，傷口局部不清洗、不用藥，用二、顱骨骨折病人的護理概述護理評估護理措施38二、顱骨骨折病人的護理概述護理評估護理措施38概述顱骨骨折是指顱骨受暴力作用致顱骨結構的破壞，常合并腦損傷。按骨折部位分為顱蓋骨折和顱底骨折按骨折是否與外界相通分為開放性和閉合性骨折按骨折形態(tài)分為線形骨折和凹陷性骨折

39概述顱骨骨折是指顱骨受暴力作用致顱骨結構的破壞，常合并腦損傷護理評估健康史詢問病人受傷的過程，如暴力的方式、部位、大小、方向，當時有無意識障礙及口鼻流血、流液等情況，初步判斷有無腦損傷和其它損傷。40護理評估健康史40身體狀況顱蓋骨折：常合并有頭皮損傷。若骨折片陷入顱內則可導致腦損傷，出現相應的癥狀和體征；若引起顱內血腫，則可出現顱高壓癥狀。顱底骨折：常伴有硬腦膜破裂，引起腦脊液外漏。按骨折的部位可分為顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。主要表現為皮下和粘膜下瘀血斑、腦脊液外漏和腦神經損傷三個方面。護理評估41身體狀況護理評估41三種顱底骨折的臨床特征骨折部位軟組織出血腦脊液漏顱神經損傷顱前窩眼眶青紫，球結膜下出血，呈熊貓眼征自鼻或口腔流出嗅神經-嗅覺障礙視神經-視覺減退或失明顱中窩咽粘膜下、乳突部皮下瘀血斑自外耳道流出面神經-周圍性面癱聽神經-耳鳴，聽力障礙顱后窩乳突后、枕下區(qū)皮下瘀血斑漏至乳突后皮下及胸鎖乳突肌偶有ⅨⅩⅪⅫ對顱神經損傷42三種顱底骨折的臨床特征骨折部位軟組織出血腦脊液漏顱神經損傷顱輔助檢查顱骨X線片和CT檢查，可明確骨折的部位和性質。治療要點與反應顱蓋線性骨折一般不需特殊處理。凹陷性骨折，如有腦組織受壓或凹陷直徑大于5cm，深度達1cm者，應予手術整復。顱底骨折腦脊液漏超過1個月時，應予手術修補硬腦膜。開放性骨折應予抗生素預防感染。

凹陷骨折清除術手術清除嵌入腦內的碎骨片護理評估43輔助檢查凹陷骨折手術清除嵌入腦內的碎骨片護理評估43護理措施病情觀察密切觀察病人的意識、瞳孔、生命體征、顱內壓增高的癥狀和肢體活動等情況。

44護理措施病情觀察44腦脊液外漏的護理：重點是防止因腦脊液的逆行導致顱內感染。具體措施有：絕對臥床休息，平臥位，將頭部抬高15~20°,促進漏口封閉。保持外耳道、鼻腔、口腔清潔，每天2~3次清潔消毒。嚴禁阻塞鼻腔和耳道；禁止耳、鼻滴藥、沖洗；嚴禁經鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管。避免用力打噴嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便，以防止腦脊液逆流。觀察和記錄腦脊液出量。

45腦脊液外漏的護理：重點是防止因腦脊液的逆行導致顱內感染。具體實踐十顱腦疾病病人的護理學習情境二：女性，60歲，因頭部外傷4小時入院。查體：血壓136/90mmHg，呼吸14次/分。病人對呼喚有反應，能躲避刺激，但回答問題錯誤。眼眶青紫，球結膜下有淤斑，鼻腔有腦脊液流出。問：該患者GCS評分為_____分？46實踐十顱腦疾病病人的護理學習情境二：問：該患者GCS評分原因是腰椎穿刺使椎管內壓力驟然下降，部分腦組織經高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。按骨折形態(tài)分為線形骨折和凹陷性骨折進行性意識障礙和生命體征紊亂注意有無腦損傷和顱內壓增高的發(fā)生。送往醫(yī)院途中曾清醒，但頭痛、嘔吐多次，入院時又發(fā)生昏迷。由于延髓的呼吸中樞受壓，病人可突發(fā)呼吸、心跳驟停而死亡。是否存在雙側肢體自主活動的消失；冬眠的時間一般為3~5天。密切病人觀察呼吸、心跳及瞳孔的變化。按醫(yī)囑給予抗生素和破傷風抗毒素；有腦積水者，行腦脊液分流術腦挫裂傷的一般處理包括：臥床休息，保持呼吸道通暢，給予營養(yǎng)支持及維持水電酸堿平衡；骨膜下血腫：多由局部骨折引起，范圍局限于某一顱骨，血腫張力較高。保持呼吸道通暢并吸氧。顱腦損傷時，血腦屏障通透性增高，大量水分從血管內移致腦微血管周圍和神經細胞間隙中，產生腦水腫，導致顱內壓增高，甚至發(fā)生腦疝，危及生命。查體：血壓136/90mmHg，呼吸14次/分。慢性型血腫：在3周以上才出現癥狀。意識反應了大腦皮層和腦干的功能狀態(tài)；體檢：血壓150/88mmHg，呼吸16次/分，脈搏：56次/分，左側瞳孔散大，對光反應消失。若骨折片陷入顱內則可導致腦損傷，出現相應的癥狀和體征；為避免病人躁動影響準確性，應先測呼吸、脈搏，最后測血壓。控制輸液速度，防止輸液過快而加重腦水腫；問題病人的病變所在？顱底骨折（顱前窩）。護理診斷是什么？P99護理措施的要點是什么？P99腦脊液外漏的護理47原因是腰椎穿刺使椎管內壓力驟然下降，部分腦組織經高壓區(qū)向低壓《外科護理》授課時間：授課班級：2010護理1/2.3班授課人：李薄冰48《外科護理》授課時間：48三、腦損傷病人的護理概述護理評估護理措施49三、腦損傷病人的護理概述護理評估護理措施49概述腦損傷是指由暴力作用使腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經的損傷。腦震蕩腦挫裂傷顱內血腫50概述腦損傷是指由暴力作用使腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經的損病因與發(fā)病機制根據傷后腦組織與外界是否相通，分為開放性和閉合性兩類：開放性腦損傷多由銳器和火器直接造成，伴有頭皮破裂、顱骨骨折和硬腦膜破裂，有腦脊液漏閉合性腦損傷多由間接暴力或頭部接觸鈍性物體所致，腦膜完整，無腦脊液漏根據腦損傷機制及病理改變，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類：原發(fā)性腦損傷指暴力作用后立即發(fā)生的腦損傷繼發(fā)性腦損傷是指受傷一段時間以后出現的腦受損病變，包括腦水腫和腦血腫等51病因與發(fā)病機制根據傷后腦組織與外界是否相通，分為開放性和閉合護理評估健康史詳細了解病人的受傷經過，如暴力的性質、大小、方向及速度。了解其身體狀況，有無意識障礙及程度和持續(xù)時間，有無頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、大小便失禁和肢體癱瘓等。了解現場急救情況，既往健康情況。

52護理評估健康史52身體狀況腦震蕩

為一過性腦功能障礙，無明顯器質性腦組織損害。傷后立即出現暫短的意識障礙，一般不超過30分鐘。同時伴有面色蒼白、冷汗、血壓下降、脈搏緩慢、呼吸減弱、肌張力減低、各種生理反射遲鈍，清醒后大多對受傷經過不能回憶，稱逆行性遺忘。常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、失眠等癥狀。神經系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現，腦脊液無改變，頭部CT無陽性發(fā)現。

53身體狀況腦震蕩53腦挫裂傷：為腦實質的損傷，包括腦挫傷、腦裂傷，二者常并存。意識障礙：為最突出的臨床表現，傷后立即出現，其程度和持續(xù)時間與腦挫裂傷的程度、范圍有關，多數在30分鐘以上。嚴重者可長期昏迷。局灶性癥狀與體征：受傷時立即出現與受傷部位相應的神經功能障礙和體征，如語言中樞受損出現失語，運動中樞受損出現對側癱瘓等。生命體征改變：由于腦水腫和顱高壓，可出現血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢，嚴重者呼吸、循環(huán)功能衰竭。腦膜刺激征：合并有蛛網膜下腔出血時，病人有劇烈頭痛、頸項強直、病理反射陽性，腦脊液檢查有紅細胞。54腦挫裂傷：為腦實質的損傷，包括腦挫傷、腦裂傷，二者常并存。5顱內血腫是顱腦損傷中最常見、最危險的繼發(fā)性病變。如不及時處理，其引起的顱內壓增高及腦疝往往可危及病人的生命。根據血腫的來源和部位分為：硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內血腫根據血腫引起顱內壓增高及出現癥狀的時間分為：急性血腫：在3天內出現癥狀；亞急性血腫：在3天至3周內出現癥狀；慢性型血腫：在3周以上才出現癥狀。

55顱內血腫是顱腦損傷中最常見、最危險的繼發(fā)性病變。如不及時處理5656臨床表現與腦挫裂傷和急性硬腦膜下血腫類似；腦挫裂傷的一般處理包括：臥床休息，保持呼吸道通暢，給予營養(yǎng)支持及維持水電酸堿平衡；觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀注意有無腦損傷和顱內壓增高的發(fā)生。漏至乳突后皮下及胸鎖乳突肌頭皮撕脫傷：多因發(fā)辨受機械牽拉，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一起被撕脫所致。視神經-視覺減退或失明病變發(fā)展可有顱內壓增高和腦疝表現。保持呼吸道通暢并吸氧。視神經乳頭水腫：因視神經受壓，眼底靜脈回流受阻所致，是顱內壓增高的重要客觀體征。最高15分，表示意識清醒；視神經-視覺減退或失明嘔吐：呈噴射狀，可伴有惡心，與進食無關，嘔吐后頭痛可有緩解。防止腦水腫，對癥處理等。意識障礙的程度，目前通用的是格拉斯哥昏迷記分法（GCS）。頭皮損傷是因外力作用使頭皮完整性或皮內發(fā)生改變，是最常見的顱腦損傷。顱腦損傷病人以呼吸變化最敏感和多變，若傷后血壓上升、脈搏減慢、呼吸深慢，則提示顱內壓增高；顱內壓增高者可以腰穿嗎？該病人可能的診斷是什么？開放性腦損傷多由銳器和火器直接造成，伴有頭皮破裂、顱骨骨折和硬腦膜破裂，有腦脊液漏急性血腫：在3天內出現癥狀；腦疝的表現：小腦幕切跡疝顱內血腫的部位57臨床表現與腦挫裂傷和急性硬腦膜下血腫類似；顱內血腫的部位57硬腦膜外血腫：出血積聚于顱骨與硬腦膜之間，與顱骨損傷有密切關系。典型臨床表現是在原發(fā)性意識障礙后有一段中間清醒期，再度意識障礙，并逐漸加重。病變發(fā)展可有顱內壓增高和腦疝表現。硬腦膜下血腫：出血積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內血腫。多因腦挫裂傷導致腦實質內血管破裂所致。因多數與腦挫裂傷和腦水腫同時存在，故傷后持續(xù)性昏迷且進行性加重。較早出現顱內壓增高和腦疝癥狀。腦內血腫：發(fā)生在腦內，常與硬腦膜下血腫共存。臨床表現與腦挫裂傷和急性硬腦膜下血腫類似；常常缺乏定位體征，若血腫累及重要腦功能區(qū)，可出現偏癱、失語、癲癇等癥狀。58硬腦膜外血腫：出血積聚于顱骨與硬腦膜之間，與顱骨損傷有密切關輔助檢查X片可了解有無顱骨骨折。CT、MRI能清楚顯示腦挫裂傷、顱內血腫的部位、范圍和程度。

59輔助檢查X片可了解有無顱骨骨折。59治療要點與反應腦震蕩無需特殊治療，一般臥床休息1~2周，適當予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等對癥處理，預后良好。腦挫裂傷的一般處理包括：臥床休息，保持呼吸道通暢，給予營養(yǎng)支持及維持水電酸堿平衡；防止腦水腫，對癥處理等。重度腦挫裂傷在顱內壓增高明顯時應做腦減壓術或局部病灶清除術。顱內血腫一經確診應立即手術清除。60治療要點與反應腦震蕩無需特殊治療，一般臥床休息1~2周，適當急救護理妥善處理傷口：單純頭皮裂傷清創(chuàng)后加壓包扎。開放性顱腦損傷應剪短傷口周圍頭發(fā)，傷口局部不清洗、不用藥，用無菌紗布保護外露的腦組織以避免受壓。應遵醫(yī)囑盡早應用抗生素和破傷風抗毒素。防治休克：有休克征象者要查明有無其它部位的損傷和出血，如多發(fā)性骨折、內臟破裂等，要積極補充血容量，并做好手術前準備。做好護理記錄：記錄受傷經過，初期檢查發(fā)現及處理經過；生命體征、意識、瞳孔及肢體活動的變化等。

61急救護理妥善處理傷口：單純頭皮裂傷清創(chuàng)后加壓包扎。開放性顱腦一般護理體位

抬高床頭15°~30°，以利于腦靜脈回流，減輕腦水腫?；杳圆∪藨扇扰P位或側俯臥位，以利于口腔內分泌物的排除和防止嘔吐物、分泌物誤吸。保持呼吸道通暢顱腦損傷病人有意識障礙，喪失了正?？人苑瓷浜屯萄使δ?，呼吸道分泌物不能有效排除，舌后墜等可引起嚴重的呼吸道梗阻。因此，必須及時有效地清除口咽部的血塊、嘔吐物和分泌物；病人取側臥位，定時吸痰，痰液粘綢時要給予霧化吸入以稀釋痰液；必要時置口咽通氣道，或行氣管切開術和人工輔助呼吸。

62一般護理體位62營養(yǎng)支持無法進食的病人應及早采用胃腸外營養(yǎng)，從靜脈補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素等。盡早恢復腸內營養(yǎng)有利于病人的康復，待腸蠕動恢復后，可采用鼻胃管補充營養(yǎng)。要定期評估病人的營養(yǎng)狀況：如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖和電解質，以及時調整營養(yǎng)供給量和配方。降溫常用方法有物理降溫，如頭部冰帽，大血管處置冰袋等。如物理降溫無效，可遵醫(yī)囑給予冬眠療法。一般護理63營養(yǎng)支持一般護理63預防并發(fā)癥：昏迷病人全身抵抗力下降，容易發(fā)生多種并發(fā)癥。要加強皮膚護理，定時翻身，預防壓瘡。保持四肢關節(jié)功能位，每日做四肢活動及肌肉按摩。保持室內溫度和濕度，保持口腔清潔，定時扣背、吸痰、保持呼吸道通暢，預防呼吸道感染。定期去除眼分泌物，應用抗生素眼液和眼膏，防止角膜炎和角膜潰瘍；留置導尿時，要定時消毒尿道口，沖洗膀胱。防止便秘可給予緩瀉劑，禁忌高壓灌腸，以免發(fā)生顱內壓增高。一般護理64預防并發(fā)癥：昏迷病人全身抵抗力下降，容易發(fā)生多種并發(fā)癥。一般病情觀察

病情觀察是顱腦損傷病人護理的重要內容，目的是觀察治療效果，及時發(fā)現和處理繼發(fā)性病變。意識狀態(tài)意識障礙的程度可反映腦損傷的輕重意識障礙出現的早晚和有無加重，是區(qū)別原發(fā)和繼發(fā)性腦損傷的重要依據。

65病情觀察 病情觀察是顱腦損傷病人護理的生命體征為避免病人躁動影響準確性，應先測呼吸、脈搏，最后測血壓。顱腦損傷病人以呼吸變化最敏感和多變，若傷后血壓上升、脈搏減慢、呼吸深慢，則提示顱內壓增高；若同時出現意識障礙和瞳孔的變化，則可能發(fā)生腦疝。另外，下丘腦和腦干損傷常出現中樞性高熱。病情觀察66生命體征病情觀察66瞳孔傷后一側瞳孔進行性散大，對側肢體癱瘓伴意識障礙，提示腦受壓或腦疝。傷側瞳孔先縮小后散大，伴對側肢體運動障礙，提示傷側顱內血腫。雙側瞳孔散大、對光反射消失、眼球固定伴深昏迷，提示腦干損傷或臨終表現。病情觀察67瞳孔病情觀察67P102思考題4.女性，35歲，被人用鐵棍擊中頭部，立即昏迷。送往醫(yī)院途中曾清醒，但頭痛、嘔吐多次，入院時又發(fā)生昏迷。體檢：左側瞳孔直徑0.5cm，右側瞳孔直徑0.2cm，右側肢體無自主運動。68P102思考題4.女性，35歲，被人用鐵棍擊中頭部，立即問題病人發(fā)生了何種腦損傷？硬腦膜外血腫（左側）。應立即采取何種搶救措施？用何種藥物？降低顱內壓。包括脫水劑利尿劑、糖皮質激素等。首要的