股骨頭無菌性壞死課件

內(nèi)容要點病名和概念病因與分類流行病學(xué)中醫(yī)認識發(fā)病機制病理診斷治療內(nèi)容要點病名和概念1一、病名股骨頭壞死股骨頭缺血性壞死股骨頭無菌性壞死等一、病名股骨頭壞死2二、概念骨壞死是指骨的血供中斷后骨細胞和骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)股骨頭壞死是一種由于骨細胞死亡，繼而（可能）導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變引起塌陷（疼痛）和功能障礙的疾病二、概念骨壞死是指骨的血供中斷后骨細胞和骨髓成分死亡及隨后3創(chuàng)傷性（股骨頸骨折多發(fā)）非創(chuàng)傷性（激素和酒精引起）特發(fā)性（原因不明）三、病因與分類創(chuàng)傷性（股骨頸骨折多發(fā)）三、病因與分類4四、流行病學(xué)資料

發(fā)病率呈明顯上升趨勢（750萬）主要原因髖部創(chuàng)傷患者增加糖皮質(zhì)激素日益廣泛應(yīng)用酗酒人數(shù)不斷上升四、流行病學(xué)資料發(fā)病率呈明顯上升趨勢（750萬）5雙側(cè)患?。?0%平均發(fā)病年齡36歲±SARS后發(fā)病率30%±發(fā)病率難以下降我科每年收治超過100髖激素性股骨頭壞死雙側(cè)患?。?0%激素性股骨頭壞死6

我科每年收治超過100髖雙側(cè)患?。?0%

男性發(fā)病的主要因素平均發(fā)病年齡＜40歲，最小僅20歲酒精性股骨頭壞死我科每年收治超過100髖酒精性股骨頭壞死7SARS后發(fā)病率30%±MRI、CT、ECT的診斷價值核磁共振（MRI）診斷注重治療與康復(fù)相結(jié)合。注重治療與康復(fù)相結(jié)合。確定手術(shù)方案主要依據(jù)、評價療效重要手段男48歲酒精有利于指導(dǎo)保髖治療方法的選擇改良經(jīng)典手術(shù)：塌陷位于前外側(cè)柱不需要脫頭的中晚期患者，頭頸開窗，打壓植骨，腓骨支撐有利于指導(dǎo)保髖治療方法的選擇理想的分期：準確反映壞死的病理過程、階段跛行早期后期單側(cè)雙側(cè)各有不同平均發(fā)病年齡＜40歲，最小僅20歲骨壞死是指骨的血供中斷后骨細胞和骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)部位、范圍、塌陷程度；骨組織和骨髓內(nèi)細胞壞死（72小時）MRI、CT、ECT的診斷價值骨髓內(nèi)壓測定與骨內(nèi)靜脈造影我科每年收治超過100髖Ficat分期（1980）五、中醫(yī)認識本病

主要優(yōu)勢對疾病認識上的整體觀念激素乃藥邪、易耗津動血酗酒乃久嗜辛辣、濕熱蘊結(jié)痰濕內(nèi)壅、阻滯筋脈髓枯骨失濡養(yǎng)、而股骨頭對缺血至為敏感，故而發(fā)為壞死SARS后發(fā)病率30%±五、中醫(yī)認識本病主要優(yōu)勢髓枯骨8四、中醫(yī)認識本病主要優(yōu)勢：治療上注重整體、中西醫(yī)結(jié)合、藥物與手術(shù)相結(jié)合治療；注重治療與康復(fù)相結(jié)合。強調(diào)以人為本，既注重壞死修復(fù)的影像改變、更注重生活質(zhì)量的改善四、中醫(yī)認識本病主要優(yōu)勢：9

主要不足對股骨頭局部改變的認識手段有限對壞死的重要病理改變——塌陷，尚難以預(yù)防與糾正四、中醫(yī)認識本病主要不足四、中醫(yī)認識本病10課堂問題1：

中醫(yī)認識股骨頭壞死有何優(yōu)勢與不足？課堂問題1：中醫(yī)認識股骨頭壞死有何優(yōu)勢與不足？11五、發(fā)病機制創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)病機制比較明確：支配股骨頭的血管遭到破壞五、發(fā)病機制創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)病機制比較明確：支配12李某女19歲傷后8月后骨折愈合14月后頭壞死2年后壞死晚期MRI李某女19歲傷后8月后14月后2年后MRI13五、發(fā)病機制非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)病機制尚未完全清楚血管內(nèi)凝血學(xué)說脂肪代謝紊亂學(xué)說遺傳易感性多種途徑共同作用導(dǎo)致股骨頭缺血—發(fā)生壞死五、發(fā)病機制非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)病機制尚未完全清楚14六、病理組織學(xué)及代謝改變可在損害后很早發(fā)生壞死期骨組織和骨髓內(nèi)細胞壞死（72小時）骨陷窩空虛（2周）骨小梁壞死（4周）

關(guān)節(jié)軟骨無改變六、病理組織學(xué)及代謝改變可在損害后很早發(fā)生15修復(fù)期早期為炎癥反應(yīng)骨髓充血，出血清除，纖維肉芽組織由遠端向近端長入骨小梁內(nèi)骨細胞死亡，骨陷窩空虛，骨小梁碎裂，周圍的成骨細胞活化，成骨逐漸開始

六、病理修復(fù)期六、病理16六、病理結(jié)局：修復(fù)隨髓內(nèi)血管從遠端向近端長入而進行，但其長入的速度及能力有限（１０～１５mm）。被再生的纖維結(jié)締組織阻隔形成力學(xué)薄弱環(huán)節(jié)，關(guān)節(jié)受力后股骨頭易塌陷，關(guān)節(jié)軟骨退變導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎。六、病理結(jié)局：修復(fù)隨髓內(nèi)血管從遠端向近端長入而進行，但其1710月21月男27歲酒精塌陷骨性關(guān)節(jié)炎10月21月男27歲酒精塌陷骨性關(guān)節(jié)炎18難以評估軟骨及頭內(nèi)的穩(wěn)定狀態(tài)動態(tài)X線片能反映壞死轉(zhuǎn)歸趨勢骨陷窩空虛（2周）強調(diào)以人為本，既注重壞死修復(fù)的影像改變、更注重生活質(zhì)量的改善MRI對早期壞死很敏感，特異性好，受金屬物影響同位素骨掃描（ECT）診斷改良經(jīng)典手術(shù)：塌陷位于前外側(cè)柱不需要脫頭的中晚期患者，頭頸開窗，打壓植骨，腓骨支撐正位片塌陷不明顯，蛙位片提示前方明顯塌陷中醫(yī)認識股骨頭壞死有何優(yōu)勢與不足？注重治療與康復(fù)相結(jié)合。改良經(jīng)典手術(shù)：塌陷位于前外側(cè)柱不需要脫頭的中晚期患者，頭頸開窗，打壓植骨，腓骨支撐非手術(shù)治療--中醫(yī)辨證我科每年收治超過100髖全髖置換：晚期患者合并嚴重骨性關(guān)節(jié)炎MRI、CT、ECT的診斷價值骨陷窩空虛（2周）Steinberg分期（1984）確定手術(shù)方案主要依據(jù)、評價療效重要手段確定手術(shù)方案主要依據(jù)、評價療效重要手段髖關(guān)節(jié)活動功能障礙對壞死的重要病理改變——塌陷，尚難以預(yù)防與糾正10月

男48歲酒精17月塌陷OA難以評估軟骨及頭內(nèi)的穩(wěn)定狀態(tài)10月男48歲酒精19典型股骨頭壞死病理學(xué)改變關(guān)節(jié)軟骨硬化帶肉芽帶軟骨下壞死正常骨小梁

典型股骨頭壞死病理學(xué)改變關(guān)節(jié)軟骨硬化帶肉芽帶軟骨下壞死正常骨2010年后男35歲酒精完全修復(fù)10年后男35歲酒精完全修復(fù)21七、分期分型Marcus（Florida體系）分期Ficat分期（1980）Steinberg分期（1984）ARCO分期（1992）理想的分期：準確反映壞死的病理過程、階段部位、范圍、塌陷程度；指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后七、分期分型Marcus（Florida體系）分期22七、分期分型我院的分期分型與ARCO分期基本一致核心：重視壞死部位、范圍、塌陷程度有利于指導(dǎo)保髖治療方法的選擇有利于判斷預(yù)后最近提出：圍塌陷期、穩(wěn)定等新概念七、分期分型我院的分期分型與ARCO分期基本一致23八、診斷病史：髖部創(chuàng)傷、類固醇激素、長期酗酒等癥狀與體征：疼痛性質(zhì)部位有其特點跛行早期后期單側(cè)雙側(cè)各有不同髖關(guān)節(jié)活動功能障礙雙下肢不等長、患肢肌肉萎縮臀中肌試驗（﹢）、托馬氏征（﹢）八、診斷病史：髖部創(chuàng)傷、類固醇激素、長期酗酒等24八、診斷X線診斷核磁共振（MRI）診斷同位素骨掃描（ECT）診斷

CT診斷骨髓內(nèi)壓測定與骨內(nèi)靜脈造影髓芯活檢八、診斷X線診斷25

X線診斷最常用、最簡單、最直觀影像診斷手段反映壞死范圍、部位、塌陷程度反映髖關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定根據(jù)關(guān)節(jié)間隙，推測軟骨退變程度反映頭臼增生八、診斷X線診斷八、診斷26壞死范圍、塌陷程度、軟骨狀態(tài)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定壞死范圍、塌陷程度、軟骨狀態(tài)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定27

動態(tài)X線片能反映壞死轉(zhuǎn)歸趨勢鑒別診斷不可缺少確定手術(shù)方案主要依據(jù)、評價療效重要手段攝片要求：清晰的雙髖正、蛙位

缺點對早期壞死敏感性差難以評估軟骨及頭內(nèi)的穩(wěn)定狀態(tài)八、診斷動態(tài)X線片能反映壞死轉(zhuǎn)歸趨勢八、診斷28骨壞死是指骨的血供中斷后骨細胞和骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)骨陷窩空虛（2周）Steinberg分期（1984）骨組織和骨髓內(nèi)細胞壞死（72小時）ARCO分期（1992）最近提出：圍塌陷期、穩(wěn)定等新概念全髖置換：晚期患者合并嚴重骨性關(guān)節(jié)炎MRI對早期壞死很敏感，特異性好，受金屬物影響部位、范圍、塌陷程度；對早期壞死敏感性差核磁共振（MRI）診斷平均發(fā)病年齡＜40歲，最小僅20歲攝片要求：清晰的雙髖正、蛙位診斷股骨頭壞死，如何合理選擇影像檢查？中醫(yī)認識股骨頭壞死有何優(yōu)勢與不足？男48歲酒精MRI、CT、ECT的診斷價值男48歲酒精非手術(shù)治療--中醫(yī)辨證MRI、CT、ECT的診斷價值組織學(xué)及代謝改變可在損害后很早發(fā)生Ficat分期（1980）非手術(shù)治療--中醫(yī)辨證SARS后發(fā)病率30%±注重治療與康復(fù)相結(jié)合。骨組織和骨髓內(nèi)細胞壞死（72小時）MRI、CT、ECT的診斷價值我科每年收治超過100髖部位、范圍、塌陷程度；微創(chuàng)手術(shù)：圍塌陷期患者，髓心減壓、打壓植骨、腓骨支撐骨髓內(nèi)壓測定與骨內(nèi)靜脈造影骨壞死是指骨的血供中斷后骨細胞和骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨無改變組織學(xué)及代謝改變可在損害后很早發(fā)生對早期壞死敏感性差注重治療與康復(fù)相結(jié)合。男48歲酒精有利于判斷預(yù)后非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)病機制尚未完全清楚改良經(jīng)典手術(shù)：塌陷位于前外側(cè)柱不需要脫頭的中晚期患者，頭頸開窗，打壓植骨，腓骨支撐雙下肢不等長、患肢肌肉萎縮難以評估軟骨及頭內(nèi)的穩(wěn)定狀態(tài)男35歲激素正位片塌陷不明顯，蛙位片提示前方明顯塌陷骨壞死是指骨的血供中斷后骨細胞和骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)Fi29MRI、CT、ECT的診斷價值MRI對早期壞死很敏感，特異性好，受金屬物影響CT對早期診斷不具備優(yōu)勢，準確反映塌陷ECT對早期壞死比較敏感，不受金屬物影響，可重復(fù)性差、特異性低八、診斷MRI、CT、ECT的診斷價值八、診斷30雙側(cè)股骨頭壞死，左側(cè)X片陰性，MRI陽性雙側(cè)股骨頭壞死，左側(cè)X片陰性，MRI陽性31張某女40歲術(shù)后1年拔釘前拔釘后10月ECT頭外上方冷區(qū)10月MRI張某女術(shù)后1年拔釘前拔釘后10月ECT頭外上方冷區(qū)132課題問題2：

診斷股骨頭壞死，如何合理選擇影像檢查？課題問題2：診斷股骨頭壞死，如何合理選擇影像檢查？33九、治療非手術(shù)治療--中醫(yī)辨證主要證型:筋脈瘀滯兼證:

肝腎不足濕熱蘊結(jié)痰濕內(nèi)阻藥物：通絡(luò)生骨膠囊系列藥物九、治療非手術(shù)治療--中醫(yī)辨證34九、治療手術(shù)治療微創(chuàng)手術(shù)：圍塌陷期患者，髓心減壓、打壓植骨、腓骨支撐經(jīng)典手術(shù)：塌陷超過4mm需要脫頭的中晚期患者，游離血管束、血管蒂骨瓣和肌骨瓣植入術(shù)改良經(jīng)典手術(shù)：塌陷位于前外側(cè)柱不需要脫頭的中晚期患者，頭頸開窗，打壓植骨，腓骨支撐全髖置換：晚期患者合并嚴重骨性關(guān)節(jié)炎九、治療手術(shù)治療35十、小結(jié)臨床常見、雙側(cè)為多嚴重致殘、機理不清整體觀念、中醫(yī)優(yōu)勢診斷貴早、塌陷至重十、小結(jié)臨床常見、雙側(cè)為多36二、概念骨壞死是指骨的血供中斷后骨細胞和骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)股骨頭壞死是一種由于骨細胞死亡，繼而（可能）導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變引起塌陷（疼痛）和功能障礙的疾病二、概念骨壞死是指骨的血供中斷后骨細胞和骨髓成分死亡及隨后37

我科每年收治超過100髖雙側(cè)患?。?0%

男性發(fā)病的主要因素平均發(fā)病年齡＜40歲，最小僅20歲酒精性股骨頭壞死我科每年收治超過100髖酒精性股骨頭壞死3810年后男35歲酒精完全修復(fù)10年后男35歲酒精完全修復(fù)39七、分期分型Marcus（Florida體系）分期Ficat分期（1980）Steinberg分期（1984）ARCO分期（1992）理想的分期：準確反映壞死的病理過程、階段部位、范圍、塌陷程度；指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后七、分期分型Marcus（Florida體系）分期40

動態(tài)X線片能反映壞死轉(zhuǎn)歸趨勢鑒別診斷不可缺少確定手術(shù)方案主要依據(jù)、評價療效重要手段攝片要求：清晰的雙髖正、蛙位

缺點對早期壞死敏感性差難以評估軟骨及頭內(nèi)的穩(wěn)定狀態(tài)八、診斷動態(tài)X線片能反映壞死轉(zhuǎn)歸趨勢八、診斷41骨組織和骨髓內(nèi)細胞壞死（72小時）最常用、最簡單、最直觀影像診斷手段最近提出：圍塌陷期、穩(wěn)定等新概念Ficat分期（1980）改良經(jīng)典手術(shù)：塌陷位于前外側(cè)柱不需要脫頭的中晚期患者，頭頸開窗，打壓植骨，腓骨支撐MRI對早期壞死很敏感，特異性好，受金屬物影響注重治療與康復(fù)相結(jié)合。ARCO分期（1992）壞死范圍、塌陷程度、軟骨狀態(tài)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定發(fā)病率呈明顯上升趨勢（750萬）壞死范圍、塌陷程度、軟骨狀態(tài)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定Marcus（Florida體系）分期中醫(yī)認識股骨頭壞死有何優(yōu)勢與不足？部位、范圍、塌陷程度；男48歲酒精髖關(guān)節(jié)活動功能障礙SARS后發(fā)病率30%±動態(tài)X