臨床路徑實施

臨床路徑實施起源20世紀80年代后期，美國政府為了遏制醫(yī)療費用不合理增長，提高衛(wèi)生資源利用率，醫(yī)療保險支付由傳統(tǒng)的后付制改為按疾病診斷相關組支付(DRGs)。即根據(jù)國際疾病分類方法，將住院患者按診斷分成若干個DRGs，對每個DRGs分別指定價格，患者在診療全過程中一次性向醫(yī)院支付該指定價格的費用。其原理是使非常復雜和隨機的醫(yī)療支付過程標準化，把患者的診療過程作為一個整體，醫(yī)院的收入與實際成本無關，而與每個病例及其診斷有關。定義是一種由醫(yī)師、護士與其它專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對某一特定的診斷或手術制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃。核心是將某種疾?。ㄊ中g）所涉及的關鍵性檢查、治療、護理等活動標準化，確?；颊咴谡_的時間、正確的地點、得到正確的診療服務，以期達到最佳治療效果。優(yōu)點支持循證醫(yī)學、臨床治療指南

加強學科之間、醫(yī)護之間、部門之間的交流

保證治療項目精細化、標準化、程序化減少治療過程的隨意化提高醫(yī)院資源的管理和利用

加強臨床治療的風險控制縮短住院周期，減低費用為無相關經驗人員提供教育機會改善病人教育，提高病人及家屬參與治療過程的主動性組織管理臨床路徑管理委員會臨床路徑指導評價小組臨床路徑實施小組病種選擇發(fā)病率高、費用比重大、診斷明確、治療及處置方式簡單、平均住院日或平均醫(yī)療費用差異小的手術病例對治療效果有良好預期患者依從性好回顧現(xiàn)有病歷參照國家或本專業(yè)有關的診斷治療標準參考循證醫(yī)學和國外經驗制定標準化醫(yī)囑所謂標準化醫(yī)囑，是指依據(jù)某一病種的病情發(fā)展與變化，制定出該病種、基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，如治療、用藥等等。這標準化的醫(yī)囑應與臨床路徑的內容相對應。使之相對全面化、程序化，并相對固定，方便明確臨床路徑的進行。

急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-I21.3）（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病分會，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關指南

持續(xù)劇烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解；

相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv；

心肌損傷標記物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特異的肌鈣蛋白cTNT和cTNI、肌紅蛋白）異常升高（注：符合前兩項條件時，即確定診斷為STEMI，不能因為等待心肌標志物檢測的結果而延誤再灌注治療的開始）。

急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標準住院流程（三）治療方案的選擇及依據(jù)。

根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病分會，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關指南

一般治療

再灌注治療

（1）直接PCI（經皮冠狀動脈介入治療）（以下為優(yōu)先選擇指征）：

①具備急診PCI的條件，發(fā)病<12小時的所有患者；尤其是發(fā)病時間>3小時的患者；

②高危患者。如并發(fā)心源性休克，但AMI<36小時，休克<18小時，尤其是發(fā)病時間>3小時的患者；

③有溶栓禁忌證者；

④高度疑診為STEMI者。

急診PCI指標：從急診室至血管開通（door-to-balloontime）<90分鐘。

（2）靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：

①無溶栓禁忌證，發(fā)病<12小時的所有患者，尤其是發(fā)病時間

≤3小時的患者；

②無條件行急診PCI；

③PCI需延誤時間者（door-to-balloontime>90分鐘）。

溶栓指標：從急診室到溶栓治療開始（door-toneedletime）<30分鐘。

（四）標準住院日為：10-14天。

（五）進入路徑標準。

第一診斷必須符合ICD10：I21.0-I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼；

除外主動脈夾層、急性肺栓塞等疾病或嚴重機械性并發(fā)癥者；

當患者同時具有其他疾病診斷時，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施，可以進入路徑。

（六）術前準備（術前評估）就診當天所必需的檢查項目。

1.心電、血壓監(jiān)護；

2.血常規(guī)+血型；

3.凝血功能；

4.心肌損傷標記物；

5.肝功能、腎功能、電解質、血糖；

6.感染性疾病篩查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。

根據(jù)患者具體情況可查：

1.血脂、D-二聚體（Ｄ－Dimer）、腦鈉肽（BNP）；

2.尿、便常規(guī)+潛血、酮體；

3.血氣分析；

4．床旁胸部X光片；

5.床旁心臟超聲。

（七）選擇用藥。

1.抗心肌缺血藥物：硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑；

2.抗血小板藥物：阿司匹林和氯吡格雷（常規(guī)合用）；對于行介入治療者，術中可選用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑；

3.抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；

4.調脂藥物：他汀類藥物；

5．血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）；

6．鎮(zhèn)靜止痛藥：嗎啡或杜冷丁。

（八）介入治療時間。

AMI起病12小時內實施急診PCI治療；時間超過12小時，如患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動力學不穩(wěn)定，或合并心源性休克者，仍應實施急診PCI治療。

1．麻醉方式：局部麻醉；

2．手術內置物：冠狀動脈內支架；

3．術中用藥：抗凝藥（肝素等）、抗血小板藥（GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥；

４．術后住院第1天需檢查項目：心電圖（動態(tài)觀察）、心肌損傷標記物（6小時測一次，至發(fā)病24小時）、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+OB、凝血功能、血生化、血氣分析、BNP、C－反應蛋白或hsCRP、Ｄ－Dimer、心臟超聲心動圖、胸部X光片。

（九）術后住院恢復7-14天。

（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）。

生命體征平穩(wěn)；

血液動力學穩(wěn)定；

心電穩(wěn)定；

心功能穩(wěn)定；

心肌缺血癥狀得到有效控制。（十一）有無變