結腸切除術護理查房課件

結腸切除術

護理查房肝臟外科朱海玥

結腸切除術

護理查房朱海玥責任護士匯報病史一般情況和主訴：19床李玉喜，女性，61歲，市醫(yī)保主訴：下腹部疼痛1月余朱海玥責任護士匯報病史一般情況和主訴：簡要病史：患者自訴一月前出現(xiàn)下腹部疼痛,未予診治,入院前曾于省醫(yī)院行腸鏡檢查,提示直乙交界處息肉樣隆起。為求明確診治故于2014年01月07日來我院就診，以“結腸腫物”收入我科,病程中患者偶有黑便,無發(fā)熱,無惡心嘔吐,無血尿腰痛,食欲不振,精神狀態(tài)一般,體重減輕約5kg,飲食一般，小便正常。簡要病史：患者自訴一月前出現(xiàn)下腹部疼痛,未予診治,入院前曾于入院查體：T：36.8℃P：80次/分R：18次/分BP：110/80mmHg

實驗室檢查：總膽紅素28.3，其他正常入院查體：

手術及治療：入院后予完善各項輔助檢查，腸道準備就緒后，擬于2014年1月9日行結腸部分切除術

擬于2014-01-14行剖腹探查（結腸部分切除術）2014-01-15電切手術及治療：護理診斷與問題1.術前護理診斷/問題1)焦慮2)知識缺乏2.術后護理診斷/問題1)低效性呼吸形態(tài)2)舒適的改變3)體液失衡4)營養(yǎng)失調5)排尿形態(tài)改變6)潛在并發(fā)癥創(chuàng)口感染、吻合口瘺、出血護理診斷與問題1.術前護理診斷/問題2.術后護理診斷/問題術前護理診斷/問題一、焦慮與環(huán)境陌生，擔心疾病、手術有關。

預期目標：患者情緒穩(wěn)定，能配合治療。

護理措施：

1、熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及有關規(guī)章制度，介紹責任護士、醫(yī)生。

2、提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。

3、向患者做好術前宣教，說明術前準備的重要性和目的，使其能積極配合。

4、經常巡視病房，關心安慰病人，耐心講解病人提出的問題。

5、適當?shù)叵蚧颊呒凹覍俳榻B相關疾病知識。

效果評價：焦慮減輕術前護理診斷/問題一、焦慮與環(huán)境陌生，擔心疾病、手術術前護理診斷/問題二.知識缺乏與缺乏疾病、手術相關知識有關。

預期目標：患者對疾病、手術有所了解。

護理措施：

1、根據(jù)病情向患者及家屬適當簡明講解疾病病因，手術治療的目的、意義和重要性.2、講解術前準備(如禁食、禁飲、胃腸減壓等)及術后注意事項。

3、向患者簡明描述手術方式，麻醉方式，消除其恐懼。

4、囑其術前睡眠要充足，要預防感冒。

效果評價：患者對術前準備及注意事項有所了解，具體病情不詳。術前護理診斷/問題二.知識缺乏與缺乏疾病、手術相關知識術后護理診斷/問題一.低效性呼吸形態(tài)與術后創(chuàng)口疼痛、全麻有關。

預期目標：患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常。

護理措施：

1、術畢返病房后，血氧飽和度監(jiān)測，氧氣吸入，去枕平臥6小時。

2、嚴密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，節(jié)律及氧飽和度，必要時監(jiān)測血氣分析。

3、觀察患者的神志意識、面色，口唇有無發(fā)紺。

4、定時翻身扣背，指導其有效咳嗽。

5、評估疼痛的程度,觀察是否需要止痛藥

效果評價：患者呼吸平穩(wěn)，氧飽和度正常。術后護理診斷/問題一.低效性呼吸形態(tài)與術后創(chuàng)口疼痛、術后護理診斷/問題二.舒適的改變

與手術創(chuàng)傷、各種管道限制、麻醉的副作用有關。

預期目標：自訴疼痛減輕，安置好各種管道，無惡心、嘔吐等不適。

護理措施：

1、術后6小時去枕平臥，待生命體征穩(wěn)定后取舒適體位。

2、如出現(xiàn)惡心嘔吐時囑其頭偏向一側，查其原因（是否是鎮(zhèn)痛泵），必要時按醫(yī)囑使用止吐藥。

3、向患者說明疼痛出現(xiàn)的必然性，評估疼痛的部位、性質、持續(xù)時間，指導放松療法，分散注意力。

4、妥善放置各種引流管，翻身時注意引流管固定。

效果評價：患者訴無惡心、嘔吐，創(chuàng)口疼痛緩解。術后護理診斷/問題二.舒適的改變與手術創(chuàng)傷、各種管道限術后護理診斷/問題三.體液失衡與體液大量流失、胃腸減壓、腹腔引流有關四.營養(yǎng)失調低于機體需要量與疾病消耗、禁食、消化道功能紊亂等有關

預期目標：提供足夠的水和營養(yǎng)物質的攝入，保證機體代謝

護理措施：

1、準確記錄24小時出入液量，防止水、電解質失衡。

2、遵醫(yī)囑補充各類液體，合理安排輸液順序，根據(jù)病人狀況和液體性質調節(jié)滴數(shù)。術后護理診斷/問題三.體液失衡與體液大量流失、胃腸減壓3、禁食期間采用全胃腸外營養(yǎng)，做好深靜脈置管護理，保證輸液通暢。

4、恢復飲食后給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低渣飲食。

效果評價：患者出入液量平衡，血電解質正常，體重減輕。3、禁食期間采用全胃腸外營養(yǎng)，做好深靜脈置管護理，保術后護理診斷/問題五.排尿形態(tài)改變-留置導尿管與手術、麻醉有關。

預期目標：留置導尿管拔除后小便自解，尿色清，尿量正常。

護理措施：

1、妥善固定引流管，保持通暢，避免扭曲、受壓、脫出。

2、每周二次更換引流袋，觀察尿液有無異常，及時傾倒，準確記錄24小時尿量。

3、保持外陰與尿道口清潔，每日會陰護理二次，防止泌尿系感染等。

4、恢復進食后鼓勵患者多飲水。

5、生命體征穩(wěn)定后予以夾管，定時開放，鍛煉膀胱功能。

效果評價：留置導尿管拔除，小便自解，無不適。術后護理診斷/問題五.排尿形態(tài)改變-留置導尿管與手術、術后護理診斷/問題

六.潛在并發(fā)癥創(chuàng)口感染、吻合口瘺、出血

預期目標：患者無任何并發(fā)癥發(fā)生。

護理措施：

1、保持引流管通暢，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質、量的變化，并記錄。

2、每天更換引流袋，注意無菌操作，下床活動時勿將引流管高于創(chuàng)口。

3、觀察體溫變化及局部切口有無紅、腫、熱、痛。

4、注意觀察術后有無吻合口瘺的表現(xiàn)。術后7-10天不可灌腸，以免影響吻合口的愈合。

5、按醫(yī)囑使用抗生素，抗生素現(xiàn)配現(xiàn)用。效果評價：體溫正常，各引流管均已拔除。術后護理診斷/問題六.潛在并發(fā)癥創(chuàng)口感染、吻合口術后常見癥狀護理1、疼痛手術切口所致，可使用持續(xù)鎮(zhèn)痛泵，疼痛劇烈者可遵醫(yī)囑使用杜冷丁等止痛藥物。2、發(fā)熱一般在術后3日內，體溫波動在37.5-38.5之間，為術后吸收熱，不必緊張，可先用冰袋物理降溫或酒精擦浴，如效果均不好，可再用藥物進行降溫。術后常見癥狀護理3、腹脹術后腸蠕動未恢復前，腸腔內積氣過多可致腹脹，可指導患者以臍中心順時針方向由內向外按摩腹部，壓力應由輕至重。協(xié)助患者多翻身活動，必要時使用肛管排氣或溫鹽水灌腸。4、惡心嘔吐是由于麻醉藥副作用導致，嘔吐時協(xié)助患者頭偏向一側，防止誤吸。嚴重者遵醫(yī)囑給予止吐藥。3、腹脹術后腸蠕動未恢復前，腸腔內積氣過多可致腹脹，可指5、腹瀉術后3日無大便者，或出現(xiàn)便秘，請勿用力及長時間蹲站，防止影響切口愈合。必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。軟化大便易排出，排便后清潔外陰及肛門周圍的皮膚。6、吻合口瘺與手術縫合技術、腸脹氣、腸水腫或腸系膜血管結扎過多有關。如腹部炎癥明顯，且范圍廣泛應行腹腔雙套管沖洗引流，引流過程中應密切觀察引流液的顏色、性質及量。如炎癥局限，可將切口縫線拆除幾針，放入引流，用非手術療法待其愈合。5、腹瀉術后3日無大便者，或出現(xiàn)便秘，請勿用力及長時間蹲患者需掌握的訓練1、深呼吸有助于肺泡擴張，促進氣體交換，預防術后肺炎和肺不張。深呼吸運動應先從鼻慢慢深吸氣，使腹部隆起，呼氣時腹肌收縮，由口慢慢呼出。2、有效咳嗽咳嗽時需雙手放在切口兩側，向切口方向按壓，以減輕切口張力和振動，使疼痛減輕。在排痰之前，先輕輕咳嗽幾次，使痰液松動，再深吸氣后用力咳嗽，使痰液順利排出?；颊咝枵莆盏挠柧?、深呼吸有助于肺泡擴張，促進氣體交換，3、翻身手術后在床上做翻身和曲腿活動有助于血液循環(huán)防止褥瘡，促進胃腸蠕動，減少腸粘連和有利于早期排氣，并可減少肺部并發(fā)癥和下肢靜脈血栓形成。4、排便練習絕大多數(shù)病人不習慣在床上排便，術后容易發(fā)生尿潴留和便秘，尤其是老年男性病人，更易發(fā)生尿潴留，因此術前必須進行床上排便練習。3、翻身手術后在床上做翻身和曲腿活動有助于血液循環(huán)防止褥5、氧氣霧化吸入術后根據(jù)情況遵醫(yī)囑給予霧化吸入器，用于濕化痰液，促進排痰，防止肺部并發(fā)癥。5、氧氣霧化吸入術后根據(jù)情況遵醫(yī)囑給予霧化吸入器，用于濕問題：一、如何預防吻合口瘺？二、哪些情況下結腸癌病人需行結腸造瘺術？三、結腸造瘺口(人工肛門）如何護理？問題：一、如何預防吻合口瘺？答：（1）術前進行充分的腸道準備（口服腸道抗生素、灌腸、全腸道灌洗等），可有效減少和避免術中污染、術后感染，有利于吻合口愈合。（2）加強術后觀察和護理：

a.積極改善病人營養(yǎng)狀況；

b.術后7-10天內忌灌腸，以避免刺激手術傷口和影響吻合口愈合；

c.嚴密觀察病人有無腹痛、腹膜炎、腹腔膿腫等吻合口瘺的癥狀和體征一、如何預防吻合口瘺？

二、哪些情況下結腸癌病人需行造瘺術？答：一般存在以下三種情況時需行造瘺術：

1、右側結腸癌作右半結腸切除一期回腸結腸吻合術，如病人情況不許可先作盲腸造口解除梗阻，二期手術行根治性切除；如果癌塊不能切除，可切斷末端回腸，行近切端回腸橫結腸端側吻合，遠切端回腸斷端造口。

2、左側結腸癌并發(fā)急性腸梗阻時，一般在梗阻部位的近側作橫結腸造口，在腸道充分準備下，再行二期手術根治性切除。

3、對身體情況差，腫瘤不能切除者，可行姑息性結腸造口。二、哪些情況下結腸癌病人需行造瘺術？三結腸造瘺口(人工肛門）如何護理？答:（1）造口開放前的護理：用凡士林或生理鹽水紗布外敷結腸造口，外層敷料滲濕后應及時更換，防止感染。（2）保護腹壁切口。（3）注意觀察造口處腸粘膜的血液循環(huán)，腸造口有無回縮、出血及壞死；（4）正確使用人工肛門袋，維持造瘺口周圍皮膚清潔、干燥且完整：a.正確測量造瘺口大??；b.肛門袋被污染時應及時更換

；（5）使用造口袋后，應觀察造口袋內液體的顏色、性質和量，如造口袋內有氣體及排泄物，說明腸蠕動恢復，可開始進流質。

三結腸造瘺口(人工肛門）如何護理？

（6）飲食指導：注意個人衛(wèi)生，防止食物中毒等原因引起腹瀉，避免進食過多的粗纖維食物，如筍、芹菜等。忌洋蔥、大蒜、豆類、山芋等刺激性氣味或脹氣的食物，以免造成腸管和造口的梗阻以及頻繁使用造口袋引起生活工作的不便。（7）造口處拆線后，每日進行擴肛1次，防止造口狹窄。（8）保護造口周圍皮膚，減少腸液的刺激及濕疹的出現(xiàn)，常用氧化鋅軟膏或防漏膏保護皮膚。（9）幫助病人正視并參與造口的護理。（6）飲食指導：注意個人衛(wèi)生，防止食物中毒等原因引結腸造瘺袋的使用方法1、底盤上剪孔：

底盤已預先開有一個10mm的孔。根據(jù)實際情況，在底盤上剪出適合的造口尺寸和形狀的孔。用彎形剪會更易操作。貼底盤前，確保皮膚清潔及干燥。結腸造瘺袋的使用方法1、底盤上剪孔：

底盤已預先開有一2、除去粘貼保護紙：

首先除去粘貼保護紙：用拇指按住粘膠的一邊，用另一只手揭開保護紙。

2、除去粘貼保護紙：

首先除去粘貼保護紙：用拇指按住3、貼戴底盤：

將底盤沿著造口適度緊密地貼在皮膚上，由底部開始，用手指緊壓一會兒，然后平整地向上使底盤緊貼皮膚。3、貼戴底盤：

將底盤沿著造口適度緊密地貼在皮膚4、裝上造口袋(丹麥康樂寶特舒)：

使鎖環(huán)處于打開狀態(tài)，從底部開始，手指沿著袋接環(huán)外部由下向上將袋子和底盤按緊。當聽見輕輕的“咔嗒”一聲，說明袋子已安全地裝在了底盤上。調整袋子至最佳位置。4、裝上造口袋(丹麥康樂寶特舒)：

使鎖環(huán)處于打開狀態(tài)，從底5、將袋子與底盤鎖?。?/p>

然后鎖上鎖環(huán)。當聽到“咔嗒”一聲，表明袋子已與底盤鎖在一起。

5、將袋子與底盤鎖住：

然后鎖上鎖環(huán)。當聽到“咔嗒”一6、封口條的使用（如何封閉造口袋）：

在將造口袋與底盤鎖合使用前，請先撕下一個封口條，把其平貼于距造口袋底部開口0.5cm處；如果第一次沒有貼正，請撕下重貼。然后，把貼好的封口條同薄膜一起由身體內側向上折疊4至5次，再將封口條兩端向外反折即可。6、封口條的使用（如何封閉造口袋）：

在將造口袋與底盤7、除去袋子和底盤：

袋子：

⑴用指尖向身體方向輕壓小凸耳，即可打開鎖環(huán)；

⑵在確認鎖環(huán)被打開后，向上提起造口袋同時將其拉離底盤即可取下造口袋。

底盤：

用一只手按住皮膚，另一只手小心緩慢的自上而下將底盤揭掉。7、除去袋子和底盤：

袋子：

⑴用指尖向身體方向輕壓

謝謝！謝謝！規(guī)范化護理查房

規(guī)范化護理查房

34護理查房通過病案的討論、學習等形式，來提高護理人員業(yè)務水平及護理質量，其內容包括護理措施的落實情況、?？萍膊∽o理內容、心理護理、技術操作、護理制度的落實等。護理查房通過病案的討論、學習等形式，來提高護理人員業(yè)務35護理查房目的與意義通過案例學習，促進護士的學習積極性，提高教學質量解決臨床護理工作中的實際問題評價護理措施的落實與效果，確保護理工作質量、護理安全提高護理實習生及帶教老師的綜合素質護理查房目的與意義通過案例學習，促進護士的學習積極性，提高教36

護理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實習生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護性醫(yī)療制度注重護理查房的實效性實習查房注重指導老師的

自身素質

護理查房的基本要求要有目的性37我院護理查房的幾種常用方式護理教學查房護理疑難病例查房危重病人查房新技術查房實習教學查房我院護理查房的幾種常用方式護理教學查房護理疑難病例查房危重病38

按護理能級分類

護理處（科護士長）主持查房病例選擇：目前護理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術等特殊病例目標：1.檢查病人護理措施的落實與效果2.對存在問題提出改進措施3.解決病人的實際問題4.提高科室護理工作質量

按護理能級分類護理處（科護士長）主持查房39

按護理能級分類護士長主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等目標：

1.掌握病人的護理要點、重點、難點

2.解決病人實際問題

3.提高護士業(yè)務能力及科室護理質量

按護理能級分類護士長主持查房：40按護理能級分類帶教老師（高級責任護士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標：1.提高帶教老師（高級責任護士）的業(yè)務能力

2.掌握基礎與?？谱o理知識、護理操作技能

3.解決病人實際問題

4.完成教學大綱要求按護理能級分類帶教老師（高級責任護士）主持查房:41護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導討論、教學評價、總結護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導討論、教學42

護理查房的實施

查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、快速手消毒液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求科內護士參加

護理查房的實施

查房準備與要求：43護理查房的實施查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由主查人說明本次查房的目的，責任護士匯報，然后由責任組長補充病例匯報重點：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護理診斷及依據(jù)，采取的護理措施護理查房的實施查房實施程序：44護理查房的實施

進出病房順序責任護士護士長中級責任護士高級責任護士初級責任護士實習護士護理查房的實施進出病房順序責任護士護士長中級責任護士45

護理查房的實施

查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調整）病人右側：主查人病人左側：責任護士-責任組長-護士長（護理處人員）-護師-護士-實習護士

護理查房的實施

查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調整）46

護理查房的實施

1、護理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結合目標，有重點）2、高級責任護士指導：應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等

護理查房的實施

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護理查房的實施

討論（在辦公室進行）1、責任護士：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、主持者：小結、答疑、評價、總結等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。

護理查房的實施

討論（在辦公室進行）48護理教學查房的形式根據(jù)教學查房的內容分1、以病人為中心的護理程序查房：方式：以護理程序為框架進行分析、討論及補充。以解決患者實際問題的能力。護理教學查房的形式49護理教學查房的形式2、以護理技術為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：呼吸機的使用、PICC置管及維護。

重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。護理教學查房的形式2、以護理技術為中心的操作性查房：50護理教學查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：方式：講解疾病知識作為教學查房內容，如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進展、護理。目的：提高護士的疾病理論知識。護理教學查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：51護理疑難病例討論的形式現(xiàn)有臨床案例為主，患者在院目的：通過討論、解決病人目前存在的