討論肝腎聯(lián)合移植術后肺部感染患者的藥學監(jiān)護課件

案例討論肝腎聯(lián)合移植術后肺部感染患者的藥學監(jiān)護案例討論肝腎聯(lián)合移植術后肺部感染患者的藥學監(jiān)護1自1983年奧地利的Margreiter實施了首例同種異體人肝腎聯(lián)合移植后，大批終末期肝病合并腎功能衰竭的患者獲得新生。背景介紹自1983年奧地利的Margreiter實施了首例同為了預防排斥反應的發(fā)生，一些新的強有力的免疫抑制劑，如環(huán)孢素、他克莫司在臨床上得到了廣泛的應用。背景介紹肺部感染死亡率70%!為了預防排斥反應的發(fā)生，一些新的強有力的免疫抑制劑，如環(huán)孢素臨床藥師參與治療團隊,提供藥學服務,有助于臨床合理用藥背景介紹臨床藥師參與治療團隊,提供藥學服務,有助于臨床合理用藥背病例介紹123藥學監(jiān)護小結內容提要病例介紹123藥學監(jiān)護小結內容提要一般資料患者，男，39歲，身高170cm，體重49kg，2012年3月13日入院主訴發(fā)熱4天現(xiàn)病史4天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（最高38.9℃），伴畏寒，無寒戰(zhàn)，無胸悶、胸痛、心慌，無惡心、嘔吐及腹瀉，無尿頻、尿急。門診給予頭孢硫脒、莫西沙星等藥治療3天，療效不佳，遂入院治療病例介紹一般資料患者，男，39歲，身高170cm，體重49kg，7既往史乙肝肝硬化、慢性腎衰3年，于2011-12-22行肝腎聯(lián)合移植術，術后服用“他克莫司+麥考酚鈉腸溶片+潑尼松”治療。否認高血壓、冠心病等病史；否認肺結核、瘧疾、菌痢等傳染病史藥物食物過敏史否認7既往史乙肝肝硬化、慢性腎衰3年，于2011-12-22纖支鏡灌洗液培養(yǎng)（D4）屎腸球菌，R：氨芐西林、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦；移植術后并發(fā)感染的病原菌分布特點1g,ivd,q8h1周后他克莫司濃度為8.4×109/L，N91.S：米諾環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧現(xiàn)病史4天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（最高38.4×109/L，N91.血常規(guī)WBC2.3g,ivd,q12h調整抗感染治療方案——降階梯定期隨訪監(jiān)測他克莫司血濃度、肝腎功能等癥狀無咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘門診給予頭孢硫脒、莫西沙星等藥治療3天，療效不佳，遂入院治療血常規(guī)WBC7.癥狀活動后感胸悶、氣喘乙肝病毒DNA定量<1.調整抗感染治療方案——降階梯肺部CT雙肺散在多發(fā)斑片狀稍高密度影；腎功能尿素22.8入院查體T38.4℃；P80次/分；R19次/分；

BP

130/80mmHg。心臟聽診無異常,雙下肺可聞及濕性啰音,肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及明顯異常。腎區(qū)無叩痛，移植腎無壓痛纖支鏡灌洗液培養(yǎng)（D4）屎腸球菌，R：氨芐西林、左氧氟沙星、9血常規(guī)WBC3.7×109/L，N88.1%↑血生化尿素

10.87mmol/L↑（2.5~6.3）

Cr

198.0μmol/L↑（50~110）

CRP

38.50mg/L

↑（<8）肝功能、電解質、血氣（吸氧時）基本正常乙肝3抗乙肝表面抗體：157mIU/ml↑乙肝核心抗體：7.15S/CO↑乙肝病毒DNA定量<1.0×102IU/ml9血常規(guī)WBC3.7×109/L，N88.1%↑10病原學巨細胞病毒抗體、柯薩奇病毒抗體、EB病毒抗體：均為陰性肺部CT

雙肺散在多發(fā)斑片狀稍高密度影；印象：雙肺間質性炎癥10病原學巨細胞病毒抗體、柯薩奇病毒抗體、EB病毒抗體：1.肺部感染2.肝腎聯(lián)合移植術后入院診斷1.肺部感染入院診斷12初步抗感染治療方案12初步抗感染治療方案13入院第4天（2012-3-16）癥狀活動后感胸悶、氣喘體檢T38.5℃，P115次/分；R24次/分;BP120/80mmHg雙下肺可聞及濕性啰音血常規(guī)WBC7.4×109/L，N91.8%↑IL-6101.4pg/ml↑（<7）,降鈣素原0.15mg/mlG試驗79.0pg/ml↑(<20)肺部CT雙肺散在斑片狀稍高密度模糊影較前有進展，密度有增高，范圍擴大3-133-16請臨床藥師會診13入院第4天（2012-3-16）癥狀藥學監(jiān)護計劃12移植物功能3用藥教育控制感染1藥學監(jiān)護計劃12移植物功能3用藥教育控制感染1移植術后并發(fā)感染的病原菌分布特點移植術后并發(fā)感染的病原菌分布特點分析可能致病菌該患者移植術后2月余，免疫抑制劑用量大，免疫功能低下，易合并細菌、巨細胞病毒、真菌（包括肺孢子菌）感染CandidaAspergillus分析可能致病菌該患者移植術后2月余，免疫抑制劑用量大，免疫功亞胺培南西司他丁替考拉寧更昔洛韋恩替卡韋抗細菌調整抗感染治療抗病毒抗乙肝病毒伏立康唑復方磺胺甲噁唑廣覆蓋抗真菌抗肺孢子菌頭孢哌酮/舒巴坦亞胺培南更昔洛韋恩替卡韋抗細菌調整抗感染治療抗病毒抗乙肝病毒第4天藥師會診入院第8天（2012-3-20）癥狀偶有活動后氣喘、胸悶體檢T36.4℃，P92次/分；R21次/分;BP130/85mmHg雙下肺可聞及濕性啰音血常規(guī)WBC2.7×109/L，N93.4%CRP20.2mg/LIL-64.3pg/ml；降鈣素原0.10mg/ml肺部CT雙側間質性炎癥；與入院第4日肺部CT無顯著變化纖支鏡灌洗液培養(yǎng)（D4）屎腸球菌，R：氨芐西林、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦；S：米諾環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧第4天入院第8天（2012-3-20）第14日伏立康唑改為口服入院第17天（2012-3-29）癥狀無胸悶、氣喘體檢T36.3℃，P92次/分；R21次/分；BP130/85mmHg；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音血常規(guī)WBC2.1×109/L，N74.7%CRP3.13mg/L肺部CT雙肺炎癥較前明顯吸收3-203-29第14日入院第17天（2012-3-29）3-203-2920調整抗感染治療方案——降階梯替考拉寧+亞胺培南/西司他丁

哌拉西林/他唑巴坦停用伏立康唑、復方磺胺甲噁唑片更昔洛韋注射液更昔洛韋膠囊20調整抗感染治療方案——降階梯替考拉寧+亞胺培南/西司他

入院第24天（2012-4-5）癥狀無咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘體征T36.4℃，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音血常規(guī)WBC4.1×109/L，N70.5%肝功能正常腎功能尿素22.5mmol/L，Cr198.0μmol/L肺部CT雙肺病灶基本吸收康復出院入院第24天（2012-4-5）康復雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音肺部CT雙肺散在多發(fā)斑片狀稍高密度影；BP130/80mmHg。肝功能、電解質、血氣（吸氧時）基本正常16mg,po,qd50mg/L↑（<8）S：米諾環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧1g,ivd,q8h如何在調整免疫抑制劑的同時肺部CT雙肺炎癥較前明顯吸收12mg,po,qd肺部CT雙側間質性炎癥；調高他克莫司劑量4mg/d6mg/d1mg,po,q12h4℃，P92次/分；1g,ivd,q8hG試驗79.入院第8天（2012-3-20）血常規(guī)WBC7.肺部CT雙肺散在多發(fā)斑片狀稍高密度影；0pg/ml↑(<20)22移植腎功能移植物功能2藥學監(jiān)護計劃13用藥教育控制感染12雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音22移植腎功能移植物功能2藥學23移植術后肺部感染需要調整免疫抑制劑，免疫抑制劑的調整可能會對移植物造成損害23移植術后肺部感染需要調整免疫抑制劑，免疫抑制劑的調整可能如何在調整免疫抑制劑的同時如何在調整免疫抑制劑的同時加用伏立康唑血濃度過高停用伏立康唑動態(tài)監(jiān)測他克莫司血濃度加用伏血濃度過高停用伏動態(tài)監(jiān)測他克莫司血濃度藥名用法用量13468101214161718202224他克莫司PO，mg/d4mg2mg1mg2mg甲潑尼龍mg/d

20PO16PO12PO8入院后停用麥考酚鈉腸溶片和潑尼松片40VD臨床藥師參與會診藥名用法用量1346810121416171820治療期間患者肝功能均正常05010015020025014813172024入院時間（天）SCr（μmol/L）治療期間患者肝功能均正常移植物功能監(jiān)測治療期間患者血肌酐變化情況治療期間患者肝功能均正常05010015020025014828移植腎功能2藥學監(jiān)護計劃1移植物功能3用藥教育控制感染1228移植腎功能2藥學監(jiān)護計劃1移植物功能3用藥教育控制感染11mg,po,q12h血常規(guī)WBC7.1mg,po,q12h印象：雙肺間質性炎癥血常規(guī)WBC2.BP130/80mmHg。癥狀無咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘1×109/L，N70.血常規(guī)WBC4.注意事項視覺障礙、皮疹等藥物不良反應癥狀無咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘入院第8天（2012-3-20）麥考酚鈉腸溶片和潑尼松片及腹瀉，無尿頻、尿急。移植術后并發(fā)感染的病原菌分布特點BP130/80mmHg。門診給予頭孢硫脒、莫西沙星等藥治療3天，療效不佳，遂入院治療入院第24天（2012-4-5）入院第4天（2012-3-16）腎功能尿素22.藥名123456789101112131415161718192021222324頭孢哌酮/舒巴坦3g,ivd,q12h替考拉寧首日0.4g,維持0.2g,ivd,qd亞胺培南/西司他丁1g,ivd,q8h哌拉西林/他唑巴坦4.5g,ivd,q8h伏立康唑首日0.3g,維持0.2g,q12h0.2g,q12h,po復方磺胺甲惡唑片0.96g,po,tid更昔洛韋0.25g,ivd,q12h0.25g,po,q12h恩替卡韋片0.5mg,po,qd他克莫司膠囊2mg,q12h1mg,po,q12h0.5mg,po,q12h1mg,po,q12h甲潑尼龍40mg,ivd,qd20mg,po,qd16mg,po,qd12mg,po,qd8mg,po1mg,po,q12h藥名1234567891011130用藥目的聯(lián)合用藥、免疫抑制方案調整服藥方法伏立康唑空腹服用復方新諾明：多飲水，同服碳酸氫鈉注意事項視覺障礙、皮疹等藥物不良反應他克莫司、伏立康唑等藥的相互作用激素緩慢減量，避免停藥反應用藥依從性遵醫(yī)囑用藥，勿擅自加減量或換藥定期隨訪監(jiān)測他克莫司血濃度、肝腎功能等

用藥教育30用藥目的聯(lián)合用藥、免疫抑制方案調整用藥教31他克莫司膠囊2mgPOq12h甲潑尼龍片8mg/d×7天4mg/d×7天恩替卡韋片0.5mg口服1/日

出院帶藥31他克莫司膠囊2mgPOq12h出院帶藥出院用藥教育制訂出院隨訪計劃出院用藥教育制訂出院第5天他克莫司濃度為3.5ng/ml調高他克莫司劑量4mg/d6mg/d建議每2周復查他克莫司濃度，調整用藥方案1周后他克莫司濃度為8.2ng/ml出院后隨訪第5天他克莫司濃度為3.5ng/ml建議每2周復查他克莫小結挽救生命移植物功能抗感染免疫抑制重拳猛擊廣泛覆蓋調整免疫抑制劑小結挽救生命移植物功能抗感染免疫抑制重拳猛擊調整免疫治療期間患者血肌酐變化情況Cr198.1mg,po,q12h為患者量身打造藥學監(jiān)護計劃50mg/L↑（<8）乙肝病毒DNA定量<1.移植術后并發(fā)感染的病原菌分布特點入院第8天（2012-3-20）IL-6101.癥狀無咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘癥狀活動后感胸悶、氣喘如何在調整免疫抑制劑的同時纖支鏡灌洗液培養(yǎng)（D4）屎腸球菌，R：氨芐西林、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦；門診給予頭孢硫脒、莫西沙星等藥治療3天，療效不佳，遂入院治療50mg/L↑（<8）為患者量身打造藥學監(jiān)護計劃1g,ivd,q8h調整抗感染治療方案——降階梯甲潑尼龍片8mg/d×7天4mg/d×7天治療期間患者肝功能均正常乙肝3抗乙肝表面抗體：157mIU/ml↑50mg/L↑（<8）替考拉寧+亞胺培南/西司他丁麥考酚鈉腸溶片和潑尼松片如何在調整免疫抑制劑的同時血常規(guī)WBC4.調整抗感染治療方案——降階梯IL-6101.1g,ivd,