膿毒癥液體治療急診專家共識課件

膿毒癥液體治療急診專家共識31、園日涉以成趣，門雖設(shè)而常關(guān)。32、鼓腹無所思。朝起暮歸眠。33、傾壺絕余瀝，窺灶不見煙。34、春秋滿四澤，夏云多奇峰，秋月?lián)P明輝，冬嶺秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。膿毒癥液體治療急診專家共識膿毒癥液體治療急診專家共識31、園日涉以成趣，門雖設(shè)而常關(guān)。32、鼓腹無所思。朝起暮歸眠。33、傾壺絕余瀝，窺灶不見煙。34、春秋滿四澤，夏云多奇峰，秋月?lián)P明輝，冬嶺秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。916膿毒癥液體治療急診專家共識定義膿毒癥被定義為“由感染引起的生理學(xué)、病理學(xué)以及生物化學(xué)異常的臨床綜合征”或“機(jī)體對感染反應(yīng)失控而引起的致死性器官功能不全”。膿毒癥休克則是由“膿毒癥引發(fā)的循環(huán)、細(xì)胞或代謝異常,并由此造成病死率增加”的臨床狀態(tài)。新一輪課程改革要求：教師在教學(xué)中應(yīng)該運用多種教學(xué)方法及手段，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力和實踐能力。為達(dá)到這一效果，探究式教學(xué)方式就不失為一種好的教學(xué)方式。探究式教學(xué)突出教師的主導(dǎo)作用和學(xué)生的主體作用，它是教師指導(dǎo)下學(xué)生自主參與的開放性探究式學(xué)習(xí)活動，其主要任務(wù)是幫助學(xué)生獲取知識、應(yīng)用知識、解決問題、培養(yǎng)能力。探究式教學(xué)方式的核心是富有啟發(fā)性“問題”的設(shè)置，創(chuàng)設(shè)的問題情景要能激發(fā)和維護(hù)學(xué)生主動求知的欲望，通過教師的誘導(dǎo)與學(xué)生的主動探究，讓學(xué)生在有限的時間內(nèi)獲得更多知識和運用知識的能力，以最大限度地提高課堂學(xué)習(xí)效率。在語文課堂教學(xué)中，根據(jù)課堂實踐經(jīng)驗，我認(rèn)為可從以下幾個方面切入探究式教學(xué)。1.逆向思維，巧設(shè)問題，推陳出新逆向思維是一種創(chuàng)造性思維，它往往能激發(fā)學(xué)生的求知欲和創(chuàng)造力。語文教材中，蘊藏著許多可供提出逆向思維的點，備課時只要不拘泥于傳統(tǒng)，這些點還是能夠容易地被挖掘出來。我們只要針對這些點創(chuàng)造性地設(shè)問啟發(fā)，便能激活學(xué)生的思維，培養(yǎng)他們的創(chuàng)新能力。就比如在《愚公移山》一文中，對于“愚公”這個形象，傳統(tǒng)的評價是“愚公不愚”。針對這一評價，就可以作這樣的設(shè)境探究：“愚公”不畏艱險，敢于挑戰(zhàn)困難的精神固然可貴，但在“時間就是金錢”、“效益就是生命”的現(xiàn)實社會中；在全球自然環(huán)境日益惡化，全世界保護(hù)環(huán)境的呼聲日益高漲的今天，這種移山的行為能算明智之舉嗎？為什么？請給他一個合理的建議。顯然，這種逆向思維定能激活學(xué)生求解的欲望，因為反常舉動往往能引起學(xué)生的關(guān)注和興趣，當(dāng)探究得出答案：“愚公”的作法浪費了時間，還破壞了自然生態(tài)環(huán)境；“愚公”完全可以輕松搬家解決問題，這是不明智的舉動。這時，又可以進(jìn)一步創(chuàng)設(shè)這樣的情景：“交通，是制約西部經(jīng)濟(jì)發(fā)展的瓶頸，在西部大開發(fā)中，我國人民正以愚公移山的精神開山挖土，大搞道路建設(shè)，針對這一情況，你又怎么看？西部人民能把家全搬走嗎？”針對這一探究性問題，教師可從我國資源和人口分布情況，以及我國道路建設(shè)時考慮到自然、生態(tài)上入手，引導(dǎo)學(xué)生探究得出：不搬家反而能帶動國家全面發(fā)展，以實現(xiàn)西部大開發(fā)戰(zhàn)略目標(biāo)這類的答案。這樣，除培養(yǎng)了學(xué)生“具體問題具體分析”的辯正唯物主義精神外，更培養(yǎng)了他們的創(chuàng)新能力。由此可見，逆向思維常可推陳出新，使學(xué)生養(yǎng)成不唯書、要唯實的好習(xí)慣。通過這樣的探究，極大地培養(yǎng)了學(xué)生的創(chuàng)新思維能力。2.抓住契機(jī)，大膽懷疑，突破權(quán)威沒有懷疑，人類的文明將停滯不前。懷疑除了能辯偽去妄外，它還是創(chuàng)新的先決條件，因為一切偉大的創(chuàng)新無不是以懷疑為開端的。在教學(xué)中，要培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力，就得先教會其懷疑。正如再完美的美玉總掩飾不了自己的瑕疵一樣，再權(quán)威的文章也有作家疏忽大意的地方，如果一味去迷信，那勢必導(dǎo)致學(xué)生思想上的懶惰，所以教會他們探究、辨別、發(fā)現(xiàn)、突破就顯得尤為重要了。就比如魏學(xué)伊《核舟記》一文中，在末尾總結(jié)“核舟”上雕刻的物件時，忘掉了“雕欄”和“蒲葵扇”，導(dǎo)致前后不照應(yīng)，這對表現(xiàn)我國明代手藝人雕刻技藝的精湛雖無多大影響，但不能不說有點美中不足吧？再比如語言學(xué)家呂淑湘《“偃旗息鼓”和“圓滿結(jié)束”》一文的文題，如改為：“偃旗息鼓”=“圓滿結(jié)束嗎”？效果就更好，因為這是一篇新聞短評，標(biāo)題做得標(biāo)新立異些，對讀者更具吸引力，效果會更好……古今中外作家的文章，凡此種種可作改進(jìn)的地方，是不勝枚舉的。像上述一類情況，如果在教學(xué)中碰到，我們就應(yīng)該抓住契機(jī)，提出來引導(dǎo)學(xué)生去探究、去辨別、去發(fā)現(xiàn)、去突破，從而更有效地培養(yǎng)他們的創(chuàng)新能力和運用知識的能力，特別是提高了他們駕馭語言和運用知識寫作的能力。3.對比聯(lián)想，知識遷移，探究求答，學(xué)活學(xué)精聯(lián)想是知識溝通的橋梁，求知的旅途會因聯(lián)想而變得其樂無窮，不再枯燥。在語文教學(xué)中，我們應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生對知識的遷移能力，讓他們的聯(lián)想之花自由開放：比如，在語文學(xué)科間可以聯(lián)想，與不同學(xué)科間可以聯(lián)想，甚至是書本知識與現(xiàn)實社會情景間進(jìn)行聯(lián)想等等。以古詩文為例：比如在《得道多助，失道寡助》一文中，孟子提出的“得道者多助，失道者寡助”與《曹劌論戰(zhàn)》中的“小大之獄，雖不能察，必以情”所反映“民貴君輕”的思想如出一轍，這是語文同科間的聯(lián)想；讀了杜甫的“感時花濺淚，恨別鳥驚心”，這不正是歷史上長達(dá)八年之久的“安史之亂”中，流離失所的千千萬萬老百姓的真實寫照嗎？這是語文和歷史的溝通；讀了歐陽修《醉翁亭記》中“醉翁之意不在酒，在乎山水之間”，這不正是當(dāng)今世界上，某些國家打著人權(quán)的旗號，干涉別國內(nèi)政，或?qū)ふ医杩?，侵略他國的真實注解嗎？這是書本知識與現(xiàn)實社會情景間的聯(lián)想……在語文教學(xué)中，教會學(xué)生舉一反三，對知識探究，并發(fā)生聯(lián)想、遷移，那樣，對知識就能靈活運用，將知識學(xué)活學(xué)精?！皩W(xué)如逆水行舟，不進(jìn)則退”。其實教學(xué)又何嘗不是這樣，只要我們?nèi)プ鼋虒W(xué)的有心人，大膽引導(dǎo)學(xué)生去探究，相信定能使“教”與“學(xué)”的雙邊關(guān)系諧調(diào)發(fā)展，使語文教學(xué)這塊園地開出燦爛之花。教學(xué)實踐中總是發(fā)現(xiàn)教得越細(xì),越不厭其詳?shù)刂v解分析,學(xué)生的語文綜合能力反倒越低。這是因為語文是多元的、審美的、整體的和綜合的,語文教學(xué)過分地重視分析講解,就會忽略整體性的實踐積累與練習(xí)。在新課程改革的背景下,需要不斷探索一些新的做法,以提高學(xué)生的語文綜合素養(yǎng)。筆者結(jié)合一些教學(xué)實踐談幾點做法。1從學(xué)生已有的知識經(jīng)驗出發(fā)設(shè)計教學(xué)學(xué)生已經(jīng)不是一張“白紙”,而是有十幾年的生活經(jīng)驗的“紙”。所以,教師在設(shè)計課堂教學(xué)時,不妨從學(xué)生已有的與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的知識經(jīng)驗入手。例如在講授《幼時記趣》這篇課文時,筆者緊緊抓住“幼”“趣”2個字,讓學(xué)生回憶他們小時候的趣事,然后再讓學(xué)生朗讀課文,領(lǐng)會課文中的趣。有相關(guān)知識經(jīng)驗,興趣又已被挑起的學(xué)生很容易就能體會到作者觀蚊、玩蚊、觀叢草蟲蟻、鞭蛤蟆之趣。學(xué)生能讀懂課文,接著對字詞就容易落實。其他諸如《社戲》《端午日》《本命年的回想》都可以讓學(xué)生從本地的風(fēng)俗、端午節(jié)的情況、過年的活動入手來組織教學(xué)。這樣把學(xué)生之間、師生之間、學(xué)生與課文之間的距離拉近,既可以調(diào)動學(xué)生學(xué)的積極性,又可以活躍課堂氣氛,避免枯燥的滿堂灌,同時把“聽、說、讀、寫”有效地結(jié)合起來,學(xué)生的主體地位得到落實。2進(jìn)行比較閱讀,提高學(xué)生的閱讀能力教師向?qū)W生講授一篇課文,不只是讓學(xué)生掌握這篇課文的內(nèi)容,而且要通過教師的點撥、學(xué)生的自主學(xué)習(xí)以及師生互動,讓學(xué)生掌握學(xué)習(xí)方法,從而在有限的時間內(nèi)提高學(xué)生的閱讀能力。而比較閱讀則是較好的方法之一。如學(xué)完《社戲》一文,教師可引導(dǎo)學(xué)生比較葉君健的《看戲》,并擴(kuò)展閱讀臧克家的《社戲》。魯迅的《社戲》是1922年寫的短篇小說,作者以少年時代的生活經(jīng)歷為依據(jù),用第一人稱寫“我”20余年來3次看戲的經(jīng)歷。作者巧妙地采用“小說”這種文學(xué)形式,抒發(fā)自己對少年時代生活的懷念,特別是對農(nóng)家小朋友真摯友情的眷戀,委婉、含蓄地批判當(dāng)時的社會現(xiàn)實。作者在課文結(jié)尾處情不自禁地寫到:“真的,一直到現(xiàn)在,我實在再沒有吃到那夜似的好豆――也不再看到那夜似的好戲了?！倍翱思业摹渡鐟颉贰⑷~君健的《看戲》寫于太平盛世,和平年代,他們盡可熱情洋溢地贊美戲曲藝術(shù)家,熱烈地贊美社會主義國家的熱情觀眾。作者借課文來培養(yǎng)學(xué)生熱愛祖國文化的感情,培養(yǎng)學(xué)生的藝術(shù)素養(yǎng),因而是敘事性記敘文。3課堂學(xué)習(xí)與課外學(xué)習(xí)相結(jié)合,拓展學(xué)生的學(xué)習(xí)視野課內(nèi)解決的東西有一定的針對性,內(nèi)容相對比較專一,而學(xué)生為了適應(yīng)日新月異的社會情況,客觀上就必須以課外學(xué)習(xí)的形式作補(bǔ)充。另外,許多答案要從實踐中得出。因此,課外學(xué)習(xí)成為課堂學(xué)習(xí)中不可或缺的一個環(huán)節(jié)。教學(xué)過程中應(yīng)當(dāng)把課堂學(xué)習(xí)與課外學(xué)習(xí)結(jié)合起來,讓學(xué)生真正體會到語文學(xué)習(xí)不僅僅在課堂45分鐘,而且也在平時的點點滴滴積累。例如《荷》專題,課文選編詠荷詩5首,而古往今來詠荷詩是很多的,遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這5首。所以在教學(xué)《荷》專題的5首詠荷詩時,預(yù)先布置學(xué)生回憶、查找喜歡的詠荷詩。上課時,先讓學(xué)生背誦自己學(xué)過、讀過或查到的詠荷詩。一般來說,學(xué)生都喜歡自己能得到同學(xué)的羨慕或認(rèn)可、教師的表揚。因此,學(xué)生都會認(rèn)真回憶、查找相關(guān)的詠荷詩。結(jié)果學(xué)了這個單元后,學(xué)生不僅能背誦課文選編的5首詠荷詩,還能背誦一些沒有選入課文的詠荷詩?？傊?教師要優(yōu)化課堂結(jié)構(gòu),根據(jù)課堂容量的大小、內(nèi)容的難易以及學(xué)生的知識水平等,盡可能做到少講、精講,留給學(xué)生充分活動的時間,讓學(xué)生勤思考、勤討論、勤質(zhì)疑,最終提高語文素養(yǎng)。膿毒癥液體治療急診專家共識31、園日涉以成趣，門雖設(shè)而常關(guān)。1916膿毒癥液體治療急診專家共識9162定義膿毒癥被定義為“由感染引起的生理學(xué)、病理學(xué)以及生物化學(xué)異常的臨床綜合征”或“機(jī)體對感染反應(yīng)失控而引起的致死性器官功能不全”。膿毒癥休克則是由“膿毒癥引發(fā)的循環(huán)、細(xì)胞或代謝異常,并由此造成病死率增加”的臨床狀態(tài)。定義3機(jī)制容量血管擴(kuò)張、血管內(nèi)皮損傷以及毛細(xì)血管滲漏造成的微循環(huán)功能障礙由此帶來的組織低灌注和血液流變學(xué)改變機(jī)制4機(jī)制膿毒癥是感染引起的循環(huán)功能障礙或衰竭。病原體感染人體→機(jī)體啟動自身免疫機(jī)制→清除病原體自身毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷毛細(xì)血管滲漏凝血功能障礙局部炎癥損傷血管容積與血液容量的改變,進(jìn)而導(dǎo)致組織灌注不足、器官功能障礙機(jī)制51內(nèi)皮細(xì)胞損傷與微循環(huán)功能障礙■內(nèi)皮細(xì)胞——抗凝、抗黏附、參與調(diào)控血管舒縮內(nèi)皮細(xì)胞表面多糖包被——促紅細(xì)胞流動、阻止白細(xì)胞和血小板黏附血管內(nèi)皮細(xì)胞多糖包被受損——白細(xì)胞、血小板發(fā)生滾動、聚集和黏附血管內(nèi)皮損傷:血管通透性增加(血管內(nèi)皮絨毛致密度減少)促進(jìn)血栓形成(膠原暴露,激活凝血瀑布反應(yīng))DC彌散性血管內(nèi)凝血(凝血因子過度消耗而引起出血放大炎癥反應(yīng)(內(nèi)皮細(xì)胞釋放黏附分子cAM1等)血管功能障礙(降低血管對縮血管藥物的反應(yīng)性)在內(nèi)皮損傷引起的一系列變化中,直接受損的就是體內(nèi)的微循環(huán),包括毛細(xì)血管滲漏、微血栓形成以及廣泛的小血管擴(kuò)張。1內(nèi)皮細(xì)胞損傷與微循環(huán)功能障礙■61內(nèi)皮細(xì)胞損傷與微循環(huán)功能障礙■微循環(huán)是循環(huán)系統(tǒng)最基本的功能單位主要涉及血液、淋巴液和組織液的流動和交換,承擔(dān)著組織細(xì)胞代謝、物質(zhì)交互的重要職能,是臟器功能正常的根本保障。微循環(huán)功能障礙將導(dǎo)致組織灌注不足,組織缺氧,能量產(chǎn)生減少,乳酸堆積,代謝性酸中毒,進(jìn)而引起細(xì)胞功能障礙,最終導(dǎo)致器官功能衰竭直至患者死1內(nèi)皮細(xì)胞損傷與微循環(huán)功能障礙■72血管容積與血液容量失衡及血液流變學(xué)異常膿毒癥,特別是在膿毒癥休克時,岀現(xiàn)血液髙黏、高聚、凝,紅細(xì)胞變形性降低,白細(xì)胞黏附增多。毛細(xì)血管滲漏造成血液濃縮血管容積擴(kuò)大造成血液流動減慢內(nèi)皮細(xì)胞損傷造成凝血及血栓細(xì)胞缺氧造成變形性下降2血管容積與血液容量失衡及血液流變學(xué)異常8膿毒癥與電解質(zhì)紊亂鈉血癥膿毒癥本身不造成,大量輸入氯化鈉、碳酸氫鈉機(jī)制:口渴中樞損害溶解性或滲透性利尿經(jīng)腎臟或腎外水分的過多丟失不適當(dāng)攝入或輸入過多含氯液體表現(xiàn):急性高鈉血癥起病急驟,主要表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、進(jìn)行性肌肉張力增加、顫抖、運動失調(diào)、驚厥、癲癇發(fā)作,甚至昏迷而死亡CU患者高鈉血癥的發(fā)生率約為2%~9%,其中醫(yī)源性高鈉血癥的發(fā)生率約為7%~8%嚴(yán)重高鈉血癥(血鈉大于150mmoL)病死率可高達(dá)30%~50%膿毒癥與電解質(zhì)紊亂9膿毒癥與電解質(zhì)紊亂低鉀血癥過度使用堿性藥物大量補(bǔ)液忽視補(bǔ)鉀昏迷、嚴(yán)重腹瀉、嘔吐、胃腸持續(xù)引流、大量持續(xù)使用利尿劑鎂缺失堿中毒過量使用胰島素β-腎上腺素能受體活性增強(qiáng)膿毒癥與電解質(zhì)紊亂10膿毒癥與電解質(zhì)紊亂低鈣血癥骨鈣動員和腎小管內(nèi)鈣重吸收發(fā)生障礙微血管通透性增加,主要運載蛋白白蛋白丟失大量細(xì)胞因子激活鈣池耗竭依賴型鈣通道,促使鈣離子內(nèi)流內(nèi)毒素降低漿膜鈣離子轉(zhuǎn)運蛋白活性,導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣聚集低鈣血癥在膿毒癥患者中的發(fā)生率為20%50%,在CU住院患者中可高達(dá)88%。危重癥患者中低鈣血癥的發(fā)生和嚴(yán)重程度與疾病的嚴(yán)重程度及病死率相關(guān)膿毒癥患者更容易發(fā)生低鈣血癥。伴有低鈣血癥的膿毒癥患者與正常血鈣者相比,住院時間更長、病死率更高膿毒癥與電解質(zhì)紊亂11膿毒癥液體治療急診專家共識課件12膿毒癥液體治療急診專家共識課件13膿毒癥液體治療急診專家共識課件14膿毒癥液體治療急診專家共識課件15膿毒癥液體治療急診專家共識課件16膿毒癥液體治療急診專家共識課件17膿毒癥液體治療急診專家共識課件18膿毒癥液體治療急診專家共識課件19膿毒癥液體治療急診專家共識課件20膿毒癥液體治療急診專家共識課件21膿毒癥液體治療急診專家共識課件22膿毒癥液體治療急診專家共識課件23膿毒癥液體治療急診專家共識課件24膿毒癥液體治療急診專家共識課件25膿毒