手術(shù)切除聯(lián)合眼內(nèi)注氣術(shù)治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的臨床研究

手術(shù)切除聯(lián)合眼內(nèi)注氣術(shù)治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的臨床研究

通過開展第二次尿道內(nèi)注氣管鏡術(shù)，提高了復(fù)雜視網(wǎng)膜分離手術(shù)的成功率，已成為近年來治療復(fù)雜視網(wǎng)膜分離的常用方法。據(jù)國內(nèi)外報(bào)道和臨床發(fā)現(xiàn),術(shù)后的高眼壓狀態(tài)是此種手術(shù)的主要并發(fā)癥。本文通過回顧性研究,對影響玻璃體手術(shù)后高眼壓持續(xù)時(shí)間的相關(guān)因素進(jìn)行分析研究。視網(wǎng)膜剝離及手術(shù)方法研究對象:隨機(jī)抽取在我院施行復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離手術(shù)的患者,共計(jì)69例(69眼),男40例、女29例,右35眼、左34眼。年齡10歲～75歲、平均44歲。按趙氏膜分級:Ⅱ級29眼;ⅢA級20眼;ⅢB級20眼。黃斑孔15眼;馬蹄孔52眼;黃斑孔合并馬蹄孔2眼。其中無晶體4眼;人工晶體2眼。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)房角異常者6眼(N3～N4)。術(shù)前眼壓2～23mmHg、平均9.84mmHg。視網(wǎng)膜脫離范圍:25%～100%、平均75%。方法:手術(shù)方法:常規(guī)消毒鋪巾,2%利多卡因+0.75%布比卡因球后及球旁麻醉,所有患者均在玻璃體切除前行環(huán)扎手術(shù),除黃斑孔外均行眼外冷凝封孔,標(biāo)準(zhǔn)扁平部三通道玻璃體切除術(shù),剝除視網(wǎng)膜前膜,增殖膜分離切除。部分患者在全氣液交換后行眼外冷凝和眼內(nèi)光凝。29眼行全氣液交換,23眼行部分氣液交換,17眼單作注95%C3F8氣體。術(shù)畢注入95%C3F80.5～1.6ml不等、平均0.86ml,術(shù)畢慶大霉素8萬U+地塞米松5mg球結(jié)膜下注射。術(shù)后給予地塞米松10mg,潔霉素1.8g靜脈點(diǎn)滴,采取俯臥位。術(shù)后第一天起,常規(guī)行裂隙燈及眼底鏡檢查,NCT測眼壓。對眼壓大于30mmHg的患者給予降眼壓全套治療(20%甘露醇250ml靜脈點(diǎn)滴,Diamox250mg+KCL0.4g口服、三/日,貝他根點(diǎn)眼、二/日,氣泡充滿玻璃體腔90%、給予冰敷)。采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。術(shù)前效果:4例無晶體眼的眼壓長期治療后,效果一般在術(shù)后時(shí)間內(nèi)術(shù)后眼壓大于25mmHg(NCT):第一天50眼(72.5%);第二天38眼(55.1%);第三天21眼(30.4%);第六天12眼(17.4%),眼壓變化見圖1。其中有6例術(shù)前檢查房角異常者,術(shù)后第三天眼壓均大于27mmHg,5例需長期藥物控制。4例無晶體眼僅1例眼壓需長期藥物控制,其余3例眼壓均在三天內(nèi)恢復(fù)正常。2例人工晶體眼,眼壓均在術(shù)后三天內(nèi)降至正常。我們將6例房角異常的患者排除,分析了C3F8注入量、術(shù)中是否行眼外冷凝、氣液交換、術(shù)前視網(wǎng)膜脫離趙氏膜分級,與高眼壓的持續(xù)時(shí)間的關(guān)系。各組進(jìn)行卡方檢驗(yàn),結(jié)果如下:1.C3F8注射量與高眼壓狀態(tài)持續(xù)時(shí)間:本組病例均在玻璃體切割術(shù)后,向玻璃體腔內(nèi)注射95%C3F8氣體,我們以1.0ml為界將患者分為注射量大于等于1.0ml組和小于1.0ml組。結(jié)果見表1。2.眼外冷凝與高眼壓持續(xù)時(shí)間:本組病例對不同部位的裂孔的處理是不同的,黃斑裂孔術(shù)中不進(jìn)行冷凝,周邊部馬蹄形裂孔均行冷凝。我們以此分組探討冷凝與術(shù)后高眼壓狀態(tài)持續(xù)時(shí)間的關(guān)系。結(jié)果見表2。3.全氣液交換與否與高眼壓持續(xù)狀態(tài),結(jié)果見表3。4.視網(wǎng)膜脫離膜分級與高眼壓持續(xù)狀態(tài),結(jié)果見表4。討論一、兩組病例在眼內(nèi)壓方面的差異術(shù)后眼壓升高是玻璃體切割術(shù)后常見的并發(fā)癥。總結(jié)國內(nèi)外的報(bào)道,玻璃體切割術(shù)后高眼壓的發(fā)生機(jī)理有以下幾點(diǎn):眼內(nèi)氣體的膨脹與房水生成之間的失平衡;色素細(xì)胞,視桿細(xì)胞,血細(xì)胞和玻璃體殘質(zhì)阻塞小梁網(wǎng);晶體前移造成瞳孔阻滯;虹膜前移關(guān)閉前房角;術(shù)前有青光眼解剖因素存在。1.注入C3F8的量與高眼壓的持續(xù)狀態(tài)有關(guān)。注入C3F8氣體后,C3F8的膨脹在24小時(shí)內(nèi)最快,引起玻璃體腔內(nèi)容物在較短的時(shí)間急劇增多,從而使眼壓上升,眼部的房水調(diào)節(jié)機(jī)制對于這一改變的適應(yīng)相對遲滯,造成兩者之間平衡的破壞而形成高眼壓狀態(tài)。C3F8的膨脹時(shí)間可達(dá)72小時(shí)以上,故手術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)兩組病例在眼內(nèi)壓升高的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較上無差異。隨著機(jī)體對這一改變的適應(yīng),眼壓也隨之趨于降低。所以,注入C3F8<1.0ml組,由于對上述平衡的破壞較小,因而高眼壓狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間也較短,在術(shù)后第三天及術(shù)后一周,兩組病例在眼壓的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較上顯示出顯著性的差異。2.6例術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)有房角異常者,術(shù)后高眼壓的持續(xù)時(shí)間均較長,其中5例患者的眼壓需藥物長期控制。故術(shù)前存在閉角型青光眼的解剖特征是術(shù)后高眼壓長期存在的重要因素。3.術(shù)中行眼外冷凝(周邊孔組)與未行眼外冷凝(黃斑孔組)對術(shù)后高眼壓持續(xù)狀態(tài)的影響,發(fā)現(xiàn)在術(shù)后各時(shí)段,兩者均無統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。眼外冷凝往往會造成色素細(xì)胞脫落增多,脈絡(luò)膜血管充血,這些都將引起術(shù)后眼內(nèi)壓的增高?？赡苡捎谖覀冊谛g(shù)中先行冷凝,再進(jìn)行玻璃體切割,脫落的RPE細(xì)胞隨同被祛除;在術(shù)后常規(guī)給予患者全身激素以抗炎治療,冷凝反應(yīng)所造成的眼壓升高的因素被抵消了。4.在手術(shù)中進(jìn)行全氣液交換,部分氣液交換和單純注氣,全氣液交換置換出玻璃體腔內(nèi)殘留的血細(xì)胞、玻璃體殘質(zhì)及大量的色素細(xì)胞,有利于減輕術(shù)后反應(yīng),減少引起高眼壓的誘發(fā)因素。本組分析發(fā)現(xiàn)在術(shù)后一周,全氣液交換組、部分氣液交換組、單純注氣組,在眼內(nèi)壓的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析上顯示有差異,且全氣液交換組眼壓異?；颊?眼壓>25mmHg)所占的比例(3.70%)較其他兩組(17.65%、66.67%)小,故進(jìn)行全氣液交換能減少引起術(shù)后高眼壓的誘發(fā)因素,縮短高眼壓狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間。5.在術(shù)后第三天、及術(shù)后一周,按趙氏膜分級Ⅱ級組、ⅢA組、ⅢB組在眼內(nèi)壓的比較上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。膜分級的程度愈高,則眼內(nèi)條件愈差,手術(shù)的操作復(fù)雜,手術(shù)時(shí)間長,這樣對于眼部的損傷較大,引起各項(xiàng)并發(fā)癥(出血,脈絡(luò)膜脫離,細(xì)胞的脫落)的機(jī)率就較高,故引起術(shù)后高眼壓的危險(xiǎn)性增大。二、術(shù)后注氣量及術(shù)后反應(yīng)量的控制1.首先在術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)對患者的全面檢查,不僅僅局限于眼底的視網(wǎng)膜脫離,對于患者的視乳頭改變,房角,視野,電生理都應(yīng)詳細(xì)了解,對于可能存在的青光眼危險(xiǎn)因素應(yīng)及時(shí)預(yù)防。如:術(shù)中注氣量的控制,手術(shù)的操作技巧,手術(shù)的時(shí)間,術(shù)前/術(shù)后預(yù)防性用藥等,以減輕術(shù)后的反應(yīng)。2.術(shù)中膨脹性氣體的注射量應(yīng)加以控制。適當(dāng)?shù)臍怏w量及維持一定的時(shí)間,將起到內(nèi)加壓的作用,促進(jìn)視網(wǎng)膜的解剖復(fù)位。過多的氣體造成持續(xù)性的高眼壓狀態(tài),將導(dǎo)致視神經(jīng)的損傷,造成視功能的障礙,血眼屏障的破壞。故術(shù)中的注氣量應(yīng)因人而異,具體結(jié)合患者的眼球大小,裂孔位置,C3F8的注入量、濃度及術(shù)后氣體的膨脹等多方面因素加以考慮,術(shù)畢眼壓應(yīng)適當(dāng)偏低。3.術(shù)中利用原裂孔或重水進(jìn)行全氣液交換。4.適當(dāng)?shù)捏w位,有