消毒藥械管理制度醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置制度科室醫(yī)院感染管理自查報(bào)告制度院感三甲資料

市立醫(yī)院感染預(yù)防工作制度院感三甲評(píng)審復(fù)評(píng)審修訂版目錄：消毒藥械管理制度醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置制度科室醫(yī)院感染管理自查報(bào)告制度類別全院制度—感染防控編號(hào)GRFK-1-019名稱消毒藥械管理制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)院感染管理科修訂日期今年-09-10版本第5版一制定目的加強(qiáng)我院消毒劑及消毒滅菌藥械的管理，確保產(chǎn)品質(zhì)量及臨床的正確使用。二適用范圍全院。三主要內(nèi)容1醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。2醫(yī)院感染管理科具體負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒劑、消毒器械的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對(duì)存在的問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。3設(shè)備科負(fù)責(zé)消毒劑成分的測(cè)定及質(zhì)量把關(guān)。4醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)半年抽查審核消毒劑、消毒器械的相關(guān)證件是否齊全及證件有效期。5采購(gòu)部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒劑、消毒藥械的審定意見及產(chǎn)品招標(biāo)意見進(jìn)行采購(gòu)，查驗(yàn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求登記。6需要臨床配制的消毒劑，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，加強(qiáng)個(gè)人職業(yè)防護(hù)，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗(yàn)。醫(yī)院感染管理科不定期抽查。7使用科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科及有關(guān)科室，予以解決。四參考文獻(xiàn)1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》衛(wèi)生部令48號(hào)，2006年9月1日實(shí)施。2依據(jù)《消毒管理辦法》衛(wèi)生部令27號(hào)，2002年7月1日實(shí)施。3依據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》國(guó)務(wù)院令第650號(hào)，2014年6月1日實(shí)施。類別全院制度—感染防控編號(hào)GRFK-1-020名稱醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)院感染管理科修訂日期今年-09-10版本第6版一制定目的規(guī)范我院醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的管理，提高醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急及處理能力，最大限度減低醫(yī)院感染對(duì)患者健康造成的危害，保障醫(yī)療安全。二適用范圍全院三主要內(nèi)容1定義1.1醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。1.2疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的3例以上臨床征候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。2建立醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告管理責(zé)任制，明確法定代表人為第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置的領(lǐng)導(dǎo)工作；醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感管理科、藥學(xué)部、檢驗(yàn)科、后勤設(shè)備保障部等各負(fù)其責(zé)，規(guī)范管理；各科室科主任?護(hù)士長(zhǎng)是本科室醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置工作的負(fù)責(zé)人，履行本科室醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理職責(zé)。2.1醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全面指導(dǎo)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的處置工作。2.2醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)的疫情信息收集與報(bào)告，進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí)施。2.3醫(yī)務(wù)科統(tǒng)籌協(xié)調(diào)相關(guān)科室、人員，指導(dǎo)醫(yī)療人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，組織對(duì)病人的治療與預(yù)后處理。2.4護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，落實(shí)消毒隔離及防護(hù)措施，合理調(diào)配護(hù)理人力。2.5藥學(xué)部負(fù)責(zé)預(yù)防和治療藥品和疫苗的儲(chǔ)備及供應(yīng)。2.6檢驗(yàn)科短期內(nèi)檢出同一種病原體，及時(shí)通報(bào)院感管理科；醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)承擔(dān)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)及標(biāo)本采集，病原學(xué)檢查等。2.7后勤設(shè)備科負(fù)責(zé)提供防護(hù)用品及器械設(shè)備的供應(yīng)。2.8臨床科室負(fù)責(zé)診治患者，及時(shí)報(bào)告并留取標(biāo)本，協(xié)助調(diào)查，執(zhí)行控制措施。3醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握疑似醫(yī)院感染暴發(fā)和醫(yī)院感染暴發(fā)的定義、報(bào)告時(shí)限、報(bào)告程序、處置工作及管理要求，科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性事件及時(shí)報(bào)告，并協(xié)助院感管理科開展流行病學(xué)調(diào)查、監(jiān)測(cè)、檢驗(yàn)及干預(yù)，依據(jù)初步調(diào)查結(jié)果決定是否啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。4醫(yī)院感染暴發(fā)遵循屬地管理、逐級(jí)上報(bào)的原則；要求12小時(shí)上報(bào)衛(wèi)生行政部門和疾控部門的情形包括：5例以上疑似院感暴發(fā)和3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；要求2小時(shí)上報(bào)衛(wèi)生行政部門和疾控部門的情形包括：10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)?發(fā)生特殊病原體及新發(fā)病原體的醫(yī)院感染、可能造成重大公共影響或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染；確認(rèn)傳染病的按?傳染病防治法?規(guī)定上報(bào)。5任何科室或個(gè)人發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)必須按規(guī)定上報(bào)，不得瞞報(bào)、緩報(bào)、謊報(bào)；遵循“邊救治、邊調(diào)查、邊控制、妥善處置”的基本原則，采取有效的控制措施，并對(duì)各級(jí)衛(wèi)生行政部門組織的調(diào)查處置工作予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。6臨床科室積極查找原因的同時(shí)制訂并有效落實(shí)控制措施：包括隔離病人、積極救治患者、環(huán)境物品的正確消毒處理、必要時(shí)限收或暫停接收新病人。7醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后立即向分管院長(zhǎng)匯報(bào)的同時(shí)，通知醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科等部門組織專家組協(xié)助開展調(diào)查，查找感染源，分析危險(xiǎn)因素，制訂救治方案和有效的控制感染的措施。8院領(lǐng)導(dǎo)及后勤保障部要給與人力、物力、財(cái)力等方面的保障。9醫(yī)院感染管理科對(duì)科室感染防控措施的落實(shí)進(jìn)行督導(dǎo)；對(duì)患者的情況予以關(guān)注；對(duì)控制措施的執(zhí)行效果進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)。10認(rèn)真分析調(diào)查資料，查找危險(xiǎn)因素，書寫調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。四參考文獻(xiàn)1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》衛(wèi)生部令48號(hào)，2006年9月1日實(shí)施。2依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》中華人民共和國(guó)主席令17號(hào)，2004年12月1日起實(shí)施。3依據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]73號(hào)，2009年10月1日起實(shí)施。4依據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》WS/T524-2016，2017年1月15日實(shí)施5依據(jù)《醫(yī)院感染十項(xiàng)核心制度》國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)涵【2019】480號(hào)2019年5月18日發(fā)布。類別全院制度—感染防控編號(hào)GRFK-1-021名稱科室醫(yī)院感染管理自查報(bào)告制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)院感染管理科修訂日期今年-09-10版本第4版一制定目的為了更好地發(fā)揮院科兩級(jí)管理組織作用，對(duì)院感管理相關(guān)制度及程序的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行整改，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，特制訂本制度。二適用范圍全院臨床科室三主要內(nèi)容1科室醫(yī)院感染管理小組依據(jù)醫(yī)院感染管理科下發(fā)的考核標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院感染管理科的工作要求進(jìn)行科室院感管理自查自糾及上報(bào)工作。2科室院感管理小組指定專人對(duì)小組自查內(nèi)容及需要上報(bào)項(xiàng)目按時(shí)上報(bào)至醫(yī)院感染管理科。3上報(bào)內(nèi)容及時(shí)間要求：3.1臨床醫(yī)生和監(jiān)控人員對(duì)發(fā)生的醫(yī)院感染散發(fā)病例，正確地通過感控系統(tǒng)做出確認(rèn)或自主上報(bào)，應(yīng)在24小時(shí)之內(nèi)上報(bào)?？剖腋腥颈O(jiān)控小組監(jiān)督本科室醫(yī)院感染病例報(bào)告管理。3.2細(xì)菌室發(fā)現(xiàn)患者有特殊病原菌及多重耐藥菌感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告院感管理科。3.3臨床醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或感染暴發(fā)流行時(shí)，立即向科主任報(bào)告并及時(shí)向醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，與醫(yī)院感染管理科一起積極查找發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，采取有效控制措施控制感染蔓延。3.4各科室∕檢驗(yàn)科細(xì)菌室發(fā)現(xiàn)某科室內(nèi)超常發(fā)生3例以上同種同源感染，5例以上臨床癥候群相似，懷疑有相同感染源感染的，各臨床醫(yī)院感染管理小組必須立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科。3.5科室醫(yī)院感染管理小組每月至少組織1次醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，于下月5日之前將本月培訓(xùn)課件通過OA上報(bào)至院感管理專職人員郵箱。3.6科室醫(yī)院感染管理小組每月至少對(duì)本科室醫(yī)院感染管理工作存在問題進(jìn)行自查自糾1次，發(fā)現(xiàn)的問題記錄在醫(yī)院感染管理手冊(cè)上，及時(shí)采取整改措施，并對(duì)采取措施后的效果進(jìn)行追評(píng)價(jià)。于下月5日之前將本月自查內(nèi)容通過OA上報(bào)至院感管理專職人員郵箱。醫(yī)院感染管理科會(huì)就臨床科室自查的問題進(jìn)行督導(dǎo)。3.7科室醫(yī)院感染管理小組不定期對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行暗訪，每季度將手衛(wèi)生暗訪結(jié)果進(jìn)行匯總整理，通過OA于下一季度第一個(gè)月的5日之前上報(bào)至院感專職人員郵箱。3.8科室依據(jù)醫(yī)院感染管理科的要求對(duì)科室的空氣，物品表面，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生效果，消毒劑，器械清洗效果等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每季度匯總科室的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及監(jiān)測(cè)結(jié)果，于下季度第一個(gè)月的5日之前上報(bào)至醫(yī)院感染管理科院感專職人員郵箱。發(fā)現(xiàn)明顯超標(biāo)不符合要求的，應(yīng)及時(shí)查找原因采取改進(jìn)措施。3.9科室醫(yī)務(wù)人員發(fā)生針刺傷及皮膚粘膜血液體液暴露，立即進(jìn)行暴露部