危重癥患者的呼吸功能監(jiān)測

危重癥患者的呼吸

功能監(jiān)測南京市第一醫(yī)院呼吸科毛山

近30年來，由于呼吸監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，以及對呼吸衰竭病理生理特點的了解，呼吸監(jiān)測亦得到顯著改進(jìn)，并在臨床上越來越發(fā)揮重要的作用前言提供警報，及時掌握救治機(jī)會，預(yù)防呼衰的發(fā)生評估治療反應(yīng)推測預(yù)后

最終目的是防止低氧血癥和高碳酸血癥目的與意義神志不清急性呼衰：ARDS、肺水腫、PE、重癥肌無力休克、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡心肺復(fù)蘇術(shù)后嚴(yán)重復(fù)合傷術(shù)前有呼吸系統(tǒng)疾病或心肺功能減退者術(shù)中承受麻醉和手術(shù)刺激者術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)或需機(jī)械通氣者準(zhǔn)備脫機(jī)者血氣分析進(jìn)行性惡化者監(jiān)測對象呼吸功能監(jiān)測指標(biāo)

臨床表現(xiàn)、胸片血氣監(jiān)測指標(biāo)

肺功能監(jiān)測指標(biāo)肺容積呼吸中樞功能氣道壓力呼吸肌功能肺順應(yīng)性呼吸形式監(jiān)測氣道阻力動脈血氣動脈血氧飽和度氧氣交換效率呼出氣二氧化碳臨床表現(xiàn)呼吸頻率咳嗽力度呼吸節(jié)律紫紺呼吸窘迫神志氣道通暢程度胸部叩聽診、胸片臨床上呼吸功能監(jiān)測最好的指標(biāo)，是判斷呼衰和各種搶救措施是否有效的標(biāo)準(zhǔn)只能提供各種異常所致的最終結(jié)果，無法揭示導(dǎo)致呼衰的具體環(huán)節(jié)相對有創(chuàng)，不能實時監(jiān)測相對滯后于肺功能的改變血氣監(jiān)測指標(biāo)PaO2：動脈血中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力，正常值為80~100mmHg（100–年齡×0.33）PaO2

＞80mmHg正常PaO2

＜80mmHg低氧血癥PaO2

＜60mmHg呼吸衰竭PaO2

＜50mmHg發(fā)紺PaO2

＜40mmHg重度缺氧PaO2

＜20mmHg組織攝取氧障礙動脈血氣分析吸入氧分壓降低肺通氣功能障礙肺彌散功能障礙通氣/血流比例失調(diào)動脈靜脈分流增加氧耗量增加

PaO2降低的原因確定呼衰類型指導(dǎo)氧療ARDS時FiO2＞0.4而PaO2仍＜50mmHg，則應(yīng)采用PEEPPaO2測定的意義血紅蛋白與氧的結(jié)合程度SaO2=Hb02/(Hb02+Hb)х100%正常值95%~98%臨床意義同PaO2動脈血氧飽和度（SaO2）單位血液中含氧的量O2CT=和Hb結(jié)合的氧+物理溶解的氧動脈氧含量=Hb×1.34×SaO2+PaO2×0.003119~21ml/dl氧含量（O2CT）45.6－0.19×年齡±28

35~45mmHgPaO2－PvO2反映組織攝取氧的狀況差值減少組織攝取氧障礙差值增加組織需氧增加系有創(chuàng)監(jiān)測，不常進(jìn)行；可由周圍靜脈血來代替混合靜脈血氧分壓（PvO2）SvO2=75%CvO2=14~15ml/dlCaO2–CvO2=5ml/dl混合靜脈血氧含量（CvO2）A－aDO2

＝PAO2–PaO2PAO2

＝(760－47)FiO2

－PaCO2/RR＝0.8A－aDO2＝(760－47)×0.21－PaCO2/0.8

＝150－1.25×PaCO2正常＜15mmHg異常＞20mmHg肺泡動脈血氧分壓差(A－aDO2)指A－aDO2與PaO2比率

參考范圍：RI<0.15

臨床意義：評價呼吸功能降低的一個指標(biāo)作為評價氧交換的一個指標(biāo)評價ARDS的程度比A－aDO2更能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)ARDS

呼吸指數(shù)正常值：350~450mmHg（FiO2＝0.21）輕度呼衰：190~280mmHg中度呼衰：150~190mmHg重度呼衰：＜150mmHgARDS治療后＞200mmHg，預(yù)后較好，＜150mmHg預(yù)后極差PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2↑：換氣功能障礙PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2→：通氣功能障礙氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）監(jiān)測氧氣交換的簡便指標(biāo)健康人任何時候均大于0.7肺內(nèi)分流↑時PaO2/PAO2↓PaO2/PAO2單位時間內(nèi)混合靜脈血流經(jīng)肺循環(huán)后未經(jīng)氧合直接進(jìn)入體循環(huán)的血量與心排量之比，正常值為0.03（FiO2＝0.21）QS/QT<10%，自主呼吸能力與正常肺相比差別不大QS/QT

為10~20%，說明有病理分流QS/QT

為20~30%，表示肺功能損害嚴(yán)重QS/QT>30%，低氧難以糾正，呼吸支持，加用PEEP分流率（QS/QT）解剖死腔：從口腔、鼻腔直至終末細(xì)支氣管不能進(jìn)行氣體交換的那部分氣體，體重×2.2（ml）肺泡死腔：進(jìn)入肺泡而沒有進(jìn)行氣體交換的那部分氣體生理死腔＝解剖死腔＋肺泡死腔VD/VT＝（PaCO2－PECO2）/PaCO2正常人VD/VT＝0.33~0.45VD/VT↑：PE、低血容量、肺氣腫、ARDS（可高達(dá)0.75）死腔率（VD/VT）動脈血中物理溶解的CO2所產(chǎn)生的壓力正常值35~45mmHg判斷肺泡通氣狀態(tài)

PaCO2＝PACO2＝CO2產(chǎn)生量/肺泡通氣量×0.863

＜35mmHg—通氣過度＞45mmHg—通氣不足判斷呼吸衰竭的類型代償反應(yīng)

最大代償10和55mmHgPaCO2血氣分析結(jié)果和調(diào)節(jié)血氣分析選擇和調(diào)節(jié)PaCO2↑，PaO2→VT↑,f↑,通氣量↑,PEEP↓,吸氣壓↑PaCO2↓VT↓,f↓,通氣量↓,吸氣壓↓PaO2↑FiO2↓,PEEP↓PaO2↓FiO2↑,PEEP↑,吸氣時間↑PaCO2↑，PaO2↓VT↑,f↑,吸氣壓↑,通氣量↑PaCO2↑，PaO2→或↑PEEP↓,f↑,吸氣時間↓呼氣末CO2分壓（PETCO2）

正常值35~45mmHgCO2每分鐘產(chǎn)量

正常值150~240ml呼出氣CO2分壓（PECO2）臨床意義：代謝功能循環(huán)功能呼吸功能的評價判斷通氣功能呼出氣CO2分壓（PECO2）導(dǎo)致PETCO2改變的臨床情況改變原因突然↑靜注碳酸氫鈉，CO2重吸收逐漸↑通氣不足，CO2生成過多突然↓呼吸驟停，誤插食道，管路漏氣，大塊PE，氣道梗阻，突然通氣過度逐漸↓通氣過度，氧耗量↓，PECO2每分鐘產(chǎn)量增加——肌肉劇烈運動、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疼痛、緊張、感染、抽搐、補(bǔ)充大劑量葡萄糖減少——麻醉、低溫肺容量：VT、VE、VC、FRC呼吸力學(xué)：氣道壓力（Paw）、肺順應(yīng)性（CL）、氣道阻力（Raw）、呼吸中樞功能、呼吸肌功能肺功能監(jiān)測指標(biāo)VT：每次呼吸所吸入的氣體量，正常值8~12ml/kgVE：每分鐘呼吸所吸入的氣體量，VT×f，正常值6~8L/minf：12~20次/minFRC：平靜呼吸呼氣后肺內(nèi)所含的氣量，正常值40ml/kg，占肺總量的35%~40%VC：深吸氣后所能呼出的最大氣量，60~80ml/kg肺容量監(jiān)測指導(dǎo)呼吸機(jī)的使用評估胸肺彈性回縮力評估呼吸肌的力度和患者的自主呼吸能力評估心血管承受的壓力監(jiān)測Paw的意義機(jī)械通氣時患者吸氣相最大的氣道壓力反映氣體進(jìn)入肺內(nèi)所要克服的阻力正常值9~16cmH2O＞40cmH2O易致氣壓傷氣道峰壓（PIP）吸氣末肺泡內(nèi)壓正常值5~13cmH2O有利于氧向肺毛細(xì)血管內(nèi)彌散增加肺內(nèi)血液循環(huán)負(fù)荷及發(fā)生氣胸的危險吸氣末正壓（平臺壓）整個呼吸周期的平均氣道壓力間接反映平均肺泡壓力平均氣道壓力呼氣即將結(jié)束時的壓力等于大氣壓或PEEP避免肺泡早期閉合、增加FRC，提高血氧水平過高時影響心輸出量呼氣末壓力患者自身因素或機(jī)械通氣應(yīng)用所產(chǎn)生的呼氣末肺泡內(nèi)正壓產(chǎn)生機(jī)制：Raw↑、CL↓、呼氣氣流受限、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置對機(jī)體的影響：對血流動力學(xué)的影響，對CL計算值的影響，氣壓傷，呼吸功中的阻力功↑對策：延長呼氣時間，降低通氣需求（CO2產(chǎn)生量、VD、通氣模式），外源性PEEP，支氣管擴(kuò)張劑內(nèi)源性PEEP(PEEPi)氣體在氣道內(nèi)活動所產(chǎn)生的摩擦阻力，為氣道壓力差與氣流流量的比值機(jī)械通氣時的Raw＝患者Raw＋呼吸機(jī)管路阻力＋氣管導(dǎo)管阻力呼吸機(jī)直接監(jiān)測或（PIP－平臺壓）/氣流流量正常值2~3cmH2O·L－1·s－1↑：氣道內(nèi)分泌物多、氣道痙攣、梗阻、氣胸Raw單位壓力改變下肺容積的變化，C＝ΔV/ΔP動態(tài)和靜態(tài)之分（Cdyn和Cst）Cst：在呼吸周期中氣流暫時阻斷時所測得的，主要反映肺組織的彈力，Cst＝VT/平臺壓，或＝VT/（平臺壓