醫(yī)療糾紛防范與應(yīng)對(duì)

醫(yī)療糾紛防范與應(yīng)對(duì)

張彩霞

醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的背景

醫(yī)療糾紛日漸增多，個(gè)別糾紛已經(jīng)衍化為傷人、殺人的刑事案件，不同程度的困擾著各級(jí)醫(yī)院的管理者，甚至干擾了醫(yī)院的正常次序。給臨床一線的醫(yī)務(wù)人員，帶來了極大的精神壓力。糾紛已經(jīng)成為醫(yī)院管理的重要課題之一

1社會(huì)文明和進(jìn)步使患者求醫(yī)的心態(tài)發(fā)生了改變，患者要求等同于賓館、飯店樣的熱情周到服務(wù)。2病人要求工作人員尊重自己的人格、隱私權(quán)、知情權(quán)等。如果醫(yī)療服務(wù)中得不到應(yīng)有的滿足就會(huì)引發(fā)醫(yī)患糾紛。3法制化推進(jìn)的必然結(jié)果，應(yīng)用法律武器使性子無保護(hù)的意識(shí)也不斷增強(qiáng)。當(dāng)病人及其家屬認(rèn)為在醫(yī)療工作中其權(quán)益受到侵犯時(shí)就會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛。4醫(yī)療保障制度不利引發(fā)的矛盾，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，作為提供醫(yī)療服務(wù)的供方，有很多方面無法為患者單方解決。一、如何認(rèn)識(shí)醫(yī)療糾紛二、意外事件的管理三、怎樣預(yù)防糾紛的發(fā)生四、重要環(huán)節(jié)的警世五、防范醫(yī)療糾紛發(fā)生的措施一、如何認(rèn)識(shí)醫(yī)療糾紛

醫(yī)療糾紛的分類：醫(yī)療過錯(cuò)：醫(yī)療責(zé)任事故、醫(yī)療技術(shù)事故。醫(yī)療差錯(cuò)：一般性差錯(cuò)、嚴(yán)重差錯(cuò)。非醫(yī)療事故：醫(yī)療意外、醫(yī)療并發(fā)癥、病情自然轉(zhuǎn)歸。北京最新統(tǒng)計(jì)：醫(yī)療糾紛三級(jí)醫(yī)院占5%二級(jí)醫(yī)院占44%三級(jí)醫(yī)院占6%80%醫(yī)療糾紛予醫(yī)患溝通不到位有關(guān)只有不到20%的案例與醫(yī)療技術(shù)有關(guān)常見醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療糾紛的類型醫(yī)療服務(wù)的不到位：消費(fèi)問題、隱私權(quán)的糾紛；在診療和護(hù)理過程中的缺陷；醫(yī)務(wù)人員看糾紛？

全民法律和維權(quán)意識(shí)提高；醫(yī)療制度改革，病人費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重；病人素質(zhì)提高，對(duì)醫(yī)院的期望值增高；新聞不負(fù)責(zé)任炒作，激發(fā)的作用；有一些醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)病人的感受考慮的較少；年輕醫(yī)務(wù)人員在一些病案處理中經(jīng)驗(yàn)不足，技術(shù)水平不高，觀察不到位；醫(yī)院部門之間管理環(huán)節(jié)上有缺陷；管理者認(rèn)識(shí)：“人非圣賢，孰能無過？”缺乏嚴(yán)格管理及嚴(yán)厲處罰機(jī)制；實(shí)習(xí)醫(yī)生、護(hù)生在學(xué)習(xí)教育階段，欠缺對(duì)法律法規(guī)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的知識(shí)；護(hù)士人力資源不足，超負(fù)荷工作影響質(zhì)量；醫(yī)學(xué)特殊性，個(gè)體差異大，醫(yī)學(xué)發(fā)展職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)；百姓呼聲、政府關(guān)注、

看病難、看病貴：我們醫(yī)療體制面臨的主要問題表現(xiàn)為普遍的社會(huì)心理失衡政府——感到醫(yī)療衛(wèi)生是包袱公民——認(rèn)為醫(yī)院在賺錢醫(yī)務(wù)人員——工作得不到承認(rèn)各方面都不滿意。二、意外事件的管理

1、原則：給病人盡量減少損失2、上報(bào)制度：當(dāng)事人——護(hù)士長/科主任——護(hù)理部/醫(yī)務(wù)科3、及時(shí)召開分析討論會(huì)：護(hù)士長/科主任主持4、及時(shí)采取補(bǔ)救的應(yīng)對(duì)措施5、密切觀察病人和記錄該病人的病情6、做好溝通、交班記錄，必要時(shí)調(diào)整人員班次7、連續(xù)觀察、連續(xù)記錄，隨時(shí)報(bào)告病人病情變化8、避免擴(kuò)大影響和增加病人的心理壓力9、當(dāng)事人下班離院前，寫出書面事情經(jīng)過上交有關(guān)科室10、醫(yī)院組織專家討論三、怎樣預(yù)防糾紛的發(fā)生

發(fā)生糾紛/投訴怎么辦？原則為穩(wěn)定投訴者的情緒，避免矛盾的激化傾聽者態(tài)度誠懇，不急于做否定或肯定的表態(tài)可以冷靜提問，可在交談中步步深入，了解情況，注意因果關(guān)系，尊重對(duì)方，體現(xiàn)出較高的素質(zhì)住院病人最好請(qǐng)求病房主治醫(yī)生或護(hù)士長出面調(diào)解糾紛調(diào)解的答辯和準(zhǔn)備

法律是維護(hù)權(quán)力的（醫(yī)、患雙方）怎樣舉證可提供證據(jù)的資料：記錄、醫(yī)囑、檢查結(jié)果報(bào)告、同意書、與糾紛相關(guān)的實(shí)物、證人證詞、尸體解剖資料各種科技資料、權(quán)威部門的統(tǒng)計(jì)數(shù)字、權(quán)威書籍和經(jīng)典醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料、鑒定結(jié)論。舉證或舉證的準(zhǔn)備1

醫(yī)療專業(yè)的特殊性、復(fù)雜性、兩個(gè)時(shí)間段區(qū)分記錄是關(guān)鍵不能抗拒/預(yù)見的原因（醫(yī)療事故處理?xiàng)l例三十三）以疾病為基礎(chǔ)論因果關(guān)系舉證或舉證的準(zhǔn)備2

回顧診療護(hù)理過程并分析醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間有無因果關(guān)系按照操作常規(guī)去做與后果有無因果關(guān)系注意一因多果、一果多因思維分析（主要是疾病復(fù)雜性）舉證或舉證的準(zhǔn)備3

提供證據(jù)時(shí)注意：對(duì)方提出的證據(jù)的真實(shí)性、關(guān)聯(lián)性、合法性盡量留取證據(jù)不要隨意讓他人留取證據(jù)尋求幫助/咨詢?nèi)说目煽啃岳迷簝?nèi)醫(yī)療優(yōu)勢，聽取專家在學(xué)術(shù)上意見舉證或舉證的準(zhǔn)備4

證據(jù)的支持相關(guān)專業(yè)?？浦R(shí)對(duì)提出的問題從醫(yī)學(xué)科學(xué)的法律角度進(jìn)行剖析用詞準(zhǔn)確，邏輯清楚，明確責(zé)任文字語文妙用有效溝通是法寶柔韌有鋼例：今日還借300元：陰/陽易混huan/hai團(tuán)隊(duì)精神相互補(bǔ)救，相互補(bǔ)臺(tái)相互通氣——提醒保守秘密原則，對(duì)工作涉及的一些問題保密，在什么范圍內(nèi)不能公開四、重要環(huán)節(jié)的警世（一）急診科：對(duì)護(hù)士而言，面對(duì)多專業(yè)學(xué)科病人流動(dòng)性大危重、復(fù)雜情況的病人多護(hù)士工作時(shí)間隨機(jī)性大預(yù)防措施：1、完善規(guī)章制度，首診負(fù)責(zé)制落實(shí)2、人員配備合理3、護(hù)士綜合素質(zhì)要高，注意心理候診時(shí)間4、分診技能較高5、急診病人，生命體征觀察并記錄6、協(xié)調(diào)的溝通渠道7、各種必備儀器，搶救物品等功能正常警世（二）

工作流程小兒科：病人住院、出院老年病人防骨折，老年病人出院轉(zhuǎn)送病人注意：推送病人中問題術(shù)中意外事件給護(hù)理帶來的糾紛問題術(shù)后并發(fā)癥或術(shù)前潛在的因素警世（三）

用藥時(shí)氯化鉀靜脈給藥胰島素、書寫時(shí)劑量、單位符號(hào)甘露醇、靜脈給藥時(shí)注意急性腎衰雙氧水外用濃度硝酸甘油靜點(diǎn)有錫紙包裝藥預(yù)防措施1、給藥制度的落實(shí)2、有意識(shí)注意藥物的毒副作用3、聯(lián)合用藥時(shí)的交叉反應(yīng)4、藥物的禁忌癥5、藥物之間拮抗劑6、靜脈給藥的安全性警世（四）技術(shù)操作預(yù)防措施神經(jīng)科病人下胃管和鼻鉰1、護(hù)理技術(shù)操作中三大原則

膀胱沖洗的糾紛2、提高專業(yè)技能、掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)，提高復(fù)蘇后病人生活質(zhì)量靜點(diǎn)化療藥3、有些操作前確定知情同意書

腰穿4、操作前對(duì)病人充分評(píng)估五、防范糾紛發(fā)生的管理措施1、護(hù)理記錄的書寫和管理2、醫(yī)囑的管理3、建立緩解糾紛的管理制度4、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和技能培訓(xùn)5、強(qiáng)調(diào)人文服務(wù)、強(qiáng)調(diào)護(hù)理的及時(shí)性6、質(zhì)量監(jiān)控：護(hù)理病房護(hù)理記錄的管理

病情變化記錄發(fā)生癥狀時(shí)間、記錄主訴（癥狀）、體征（護(hù)理體檢的原則）：通知醫(yī)生時(shí)間、醫(yī)生名、醫(yī)囑；執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間、給藥名、劑量等；評(píng)價(jià)時(shí)間、記錄病情有/無好轉(zhuǎn)（本班無時(shí)間評(píng)價(jià)時(shí)注明：請(qǐng)下一班觀察）護(hù)理記錄中要求

1、見到檢查結(jié)果（化驗(yàn)等）只記錄陽性結(jié)果、通知醫(yī)生時(shí)間、醫(yī)生名、醫(yī)囑……2、有心電監(jiān)測記錄：監(jiān)測記錄單，必要錄記心電圖放在病歷中3、常規(guī)護(hù)理活動(dòng)表格式觀察醫(yī)囑系統(tǒng)的管理

醫(yī)囑管理十不執(zhí)行1、醫(yī)囑沒有資質(zhì)醫(yī)生簽字不執(zhí)行2、醫(yī)囑有涂改不執(zhí)行3、醫(yī)囑字跡不清楚不執(zhí)行4、對(duì)藥物劑量有疑義不執(zhí)行5、藥物劑量超過毒性反應(yīng)不執(zhí)行6、醫(yī)囑與病人情況不符不執(zhí)行7、非口頭醫(yī)囑范圍的不是文字醫(yī)囑不執(zhí)行8、對(duì)過敏藥物沒有試驗(yàn)結(jié)果的不執(zhí)行9、醫(yī)囑沒核對(duì)不執(zhí)行10、醫(yī)囑醫(yī)生不簽字不執(zhí)行關(guān)于口頭醫(yī)囑的管理口頭醫(yī)囑適用范圍⑴在搶救時(shí)急需，而不是搶救的過程⑵醫(yī)生在無菌技術(shù)操作，不能寫醫(yī)囑，病人又急需⑶病人突然發(fā)生病情變化，醫(yī)生又不在場，電話醫(yī)囑口頭醫(yī)囑管理措施

清晰讀出通用名和商品名不能用容量單位而用藥物劑量單位確認(rèn)復(fù)述兩遍，并視給醫(yī)生看后執(zhí)行電話醫(yī)囑要兩人聽接，復(fù)述相同再執(zhí)行電話醫(yī)囑護(hù)士要記錄號(hào)碼、時(shí)間、醫(yī)生姓名、藥名、劑量離開現(xiàn)場后補(bǔ)記口頭醫(yī)囑并簽字口頭醫(yī)囑管理措施

關(guān)于知情同意

告知病人必要時(shí)告知家屬病情、醫(yī)療方案、預(yù)期結(jié)果和預(yù)計(jì)費(fèi)用高危的治療和操作前病人獲得知情同意在手術(shù)、麻醉、輸血、使用血制品前要簽同意書知情同意書不具有免責(zé)的效力——民事責(zé)任法律更明確雙方的權(quán)利義務(wù)，在診療中盡到了專業(yè)合理的注意義務(wù)（這是判斷標(biāo)準(zhǔn)）關(guān)于醫(yī)療事故管理制度

醫(yī)療事故的處理程序：發(fā)生醫(yī)療事故→立即報(bào)告科主任或護(hù)士長→報(bào)告護(hù)理部或醫(yī)務(wù)處→作出相關(guān)的記錄→給予建議，必要時(shí)報(bào)告主管院長防范醫(yī)療事故的重點(diǎn)措施緩解醫(yī)療糾紛的重點(diǎn)環(huán)節(jié)

建立融洽的醫(yī)患關(guān)系，各項(xiàng)工作使患者滿意，尊重病人個(gè)性、尊嚴(yán)、知情權(quán)利想到病人的心理所需并做好輔助工作科室人員對(duì)此同感、同識(shí)、同為盡量化解矛盾（溝通交流）匯集有說服力的資料、數(shù)據(jù)、法規(guī)、規(guī)范控制患者/家屬的情緒，了解目的、底線，采取策略做好每次來訪接待，淡化患者的消極影響管理者注意

了解相關(guān)的法律知識(shí)：對(duì)無執(zhí)照的管理新業(yè)務(wù)新技術(shù)的準(zhǔn)入管理——倫理委員會(huì)審批發(fā)生糾紛的管理程序，盡量協(xié)調(diào)，有質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)管理加強(qiáng)安全意識(shí)的管理，住院安全、治療安全管理者職能

完善常規(guī)和制度（包括護(hù)理病歷管理）嚴(yán)格醫(yī)護(hù)人事管理