山東大學內部教學課件- 高血壓幻燈

高血壓

Hypertension濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內科杜愛玲教學目的與要求1.掌握高血壓判斷標準，原發(fā)性高血壓（高血壓?。┑呐R床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則2.熟悉較常見的繼發(fā)性高血壓；降壓藥物種類及特點；降壓藥物的選擇和聯(lián)合用藥3.了解原發(fā)性高血壓的發(fā)病機制，高血壓病的幾種特殊臨床類型；高血壓急癥的治療

概念原發(fā)性高血壓（primaryhypertension)

指病因不明，以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合征。簡稱高血壓，占血壓高的95%繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension)指高血壓是由某些確定的疾病或病因引起的。占血壓高的5%心、腦血管疾病的重要病因和危險因素影響重要臟器，如心、腦、腎的結構和功能，最終導致這些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一成人（≥18歲）收縮壓≥140mmHg和/或

舒張壓≥90mmHg稱為高血壓

流行病學調查證實，人群中血壓水平呈連續(xù)性分布，正常血壓和高血壓的劃分并無明確界限，高血壓的水平是根據(jù)臨床及流行病學資料人為界定的。我國采用WHO/ISH標準：

定義不同地區(qū)血壓的定義和分類類別JNC7（美國）歐洲中國理想血壓(mmHg)<120和<80正常血壓<120和<80120-129或80-85<120和<80正常高值（高血壓前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89高血壓1級140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992級≥160或100160-179或100-109160-179或100-1093級≥180或110≥180或110單純收縮期高血壓≥140和<90≥140和<90注:當收縮壓與舒張壓屬不同級別時,應該取較高的級別1、發(fā)病率與地區(qū)、種族和年齡有關

發(fā)達國家高黑人較白人高

血壓隨年齡升高而升高，尤其是收縮壓

2、西方國家高血壓患病率15%-20%

3、我國高血壓流行病學

地區(qū)差：城市高于農村、北方高于南方、高原高

男女總患病率差別不大，青年期男性略高，中年后女性略高

發(fā)病率1959197919912002

5.11℅7.7311.8818.8

19992002

知曉率26.330.2

治療率12.124.7

控制率2.896.16流行病學一、遺傳因素家族聚集性，父母均高血壓，子女發(fā)病率達46℅，高血壓患者60℅有家族史，孿生子間發(fā)病相關性高。二、環(huán)境因素

1、飲食高鈉、低鉀、高蛋白、高飽和脂肪酸、酒精2、精神應激三、其他因素1、體重2、避孕藥3、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病因1、交感神經系統(tǒng)活性亢進2、腎性水鈉潴留3、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活腎素ACE血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ4、細胞膜離子轉運異常5、胰島素抵抗是指必須以高于正常的血胰島素釋放水平來維持正常的糖耐量，表示機體組織對胰島素處理葡萄糖的能力減退。肥胖－高甘油三酯血癥－高血壓－糖耐量異常代謝綜合癥發(fā)病機制[病理]1、心對心臟的影響為左心室的肥厚和擴大。長期高血壓發(fā)生心臟肥厚或擴張時，稱為高血壓心臟病。2、腦可導致腦部小動脈硬化、血栓形成及微小動脈瘤，造成腦出血和腦血栓等。3、腎腎小球纖維化及腎動脈的受累可導致腎功能衰竭。4、視網膜小動脈痙攣，硬化，滲出，出血。

臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥一、癥狀1、起病緩慢，缺乏特殊的臨床表現(xiàn)。2、可有頭痛、頭暈、疲勞、心悸、耳鳴等，癥狀與血壓水平有一定的關聯(lián)。3、1/5患者無癥狀。4、受累器官的癥狀。

臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥二、體征：心界擴大、第二心音亢進、主動脈瓣區(qū)收縮期雜音，少數(shù)患者在頸部或腹部可聽到血管雜音；周圍血管搏動等體征。

臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥特殊類型

惡性或急進性高血壓：

臨床特征：病情發(fā)展急驟、舒張壓持續(xù)≥130mmHg、腎損害突出、預后差、常死于腎衰、腦卒中或心衰。病理特征：腎小動脈纖維樣壞死并發(fā)癥（一）高血壓危象

是指在高血壓的疾病發(fā)展過程中，由于某些誘因的作用下，血壓急驟升高，影響重要臟器血液供應而產生危急重癥。（二）高血壓腦病

由于過高的血壓突破了腦血流自動調節(jié)的范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫，臨床表現(xiàn)為彌漫性嚴重頭痛、嘔吐、意識障礙、精神錯亂，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥并發(fā)癥（三）腦血管?。ㄋ模┬牧λソ撸ㄎ澹┞阅I功能衰竭（六）主動脈夾層血液滲入主動脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動脈壁延伸剝離，是嚴重的心血管急癥，猝死的病因之一臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

實驗室檢查常規(guī)檢查尿常規(guī)、血糖、血電解質、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、腎功能、血尿酸和心電圖眼底檢查、超聲心動圖特殊檢查24小時動態(tài)血壓檢測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動脈內膜中層厚度、動脈彈性功能測定、血漿腎素活性等高血壓的診斷主要根據(jù)診所測量的血壓值，測量安靜休息坐位時上臂肱動脈部位血壓。是否血壓升高，不能僅憑1~2次診所血壓測量值來確定，需要一段時間的隨訪，觀察血壓變化和總體水平。診斷高血壓，必須鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性。診斷和鑒別診斷

影響預后的因素（1）

用于分層的心血管危險因素?收縮壓和舒張壓水平?男性>55歲、女性>65歲?吸煙?血膽固醇＞5.72mmol/l（220mg/dl）或LDL-C＞3.3mmol/l（130mg/dl）?早發(fā)心血管病家族史（男性<55歲，女性<65歲）?腹型肥胖（腹圍：男性≥85cm，女性≥80cm）或體重指數(shù)＞28kg/m2?hCRP≥1mg/dl?缺乏體力活動

影響預后的因素（2）

用于分層的臨床合并癥——糖尿病影響預后的因素（3）

靶器官損害（TOD）?左室肥厚?血清肌酐輕度升高或尿白蛋白/肌酐升高

男性血肌酐115-133μmmol/L（1.3-1.5mg/dL)女性血肌酐106-124μmmol/L（1.2-1.4mg/dL)

尿白蛋白/肌酐升高：男性≥22mg/g，女性≥31mg/g?動脈粥樣硬化斑塊

超聲或X線證據(jù)

用于分層的并發(fā)癥?心臟?。?/p>

心肌梗死；心絞痛；冠脈血運重建；充血性心力衰竭?

腦血管?。?/p>

缺血性卒中；腦出血：短暫性腦缺血發(fā)作?腎臟疾?。禾悄虿∧I??；血清肌酐男性>133μmmol/L，女性>124μmmol/L；臨床蛋白尿>300mg/24h?血管病變主動脈夾層，外周血管病?重度高血壓性視網膜病變

出血或滲出：視乳頭水腫影響預后的因素（4）危險度分層（低、中、高、極高）

其它危險因素和病史1級高血壓2級高血壓3級高血壓無其它危險因素低危中危高危1~2個危險因素中危中危極高危3個以上危險因素或靶器官損害或糖尿病高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危

治療

目的：減少心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率及其它靶器官的損害治療高血壓的治療原則（1）改善生活行為----減輕體重----減少鈉鹽攝入----補充鈣和鉀鹽----減少脂肪攝入----戒煙、限制飲酒----增加運動治療高血壓的治療原則（2）降壓藥治療對象

----高血壓2級或以上患者；----高血壓合并糖尿病，或已靶器官損害和并發(fā)癥患者；----凡血壓持續(xù)6個月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制者;----高危和極高?；颊?。治療高血壓的治療原則（3）血壓控制目標值----一般病人至少<140/90mmHg----糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓者<130/80mmHg----老年收縮期高血壓SBP140~150mmHg，DBP<90mmHg但不低于65~70mmHg（4）多重心血管危險因素協(xié)同控制二、降壓藥物治療

降壓藥物種類目前常用的降壓藥物主要有五類：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻制劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素Ⅱ受體阻制劑（ARB）。治療利尿劑包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類適用于輕、中度高血壓能增強其他降壓藥物的療效噻嗪類利尿劑：主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風患者禁用保鉀利尿劑：可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用袢利尿劑：主要用于腎功能不全時治療——降壓藥物β受體阻制劑包括選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類適用于各種不同嚴重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者不良反應主要有心動過緩、乏力和四肢發(fā)冷禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導阻滯和外周血管病注意：糖尿病患者、撤藥綜合征治療——降壓藥物鈣通道阻制劑（CCB）分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快，作用強，劑量與療效呈正相關，療效個體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強降壓作用開始治療階段可反射性交感活性增強，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導性，不宜在心力衰竭、竇房結功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用治療——降壓藥物血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）起效緩慢，3～4周達最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者不良反應：刺激性干咳和血管性水腫高血鉀、妊娠婦女和雙側腎動脈狹窄患者禁用血肌酐超過265

μmmol/L（3mg/dl）患者慎用治療——降壓藥物血管緊張素Ⅱ受體阻制劑起效緩慢，持久而平穩(wěn)，6～8周達最大作用作用持續(xù)時間能達到24小時以上低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強療效治療對象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳治療——降壓藥物從小劑量開始，逐步遞增劑量（重癥高血壓病例除外）聯(lián)合用藥應采取不同降壓機制的藥物三種降壓藥聯(lián)合應用時除有禁忌癥必須包含利尿劑有并發(fā)癥或合并癥的高血壓患者，降壓藥和治療方案的選擇應個體化在大部分患者中，治療應無限期繼續(xù)下去。除非絕對必要，不要隨意換藥物。降壓治療方案有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療（一）腦血管病降壓要緩慢、平穩(wěn)、不減少腦血流量ARB、長效CCB、ACEI利尿劑（二）冠心病

穩(wěn)定型心絞痛——β-RB、ACEI、長效CCB心肌梗死——ACEI、β-RB（三）心力衰竭

無心衰癥狀——ACEI、β-RB有心衰癥狀