持續(xù)腎臟替代治療

持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）劉虎淮北礦工總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科哪些需要我們?nèi)チ私夂蛯W(xué)習(xí)呢？腎臟替代治療腎臟替代治療的原理1腎臟替代治療的實(shí)施（管路連接及報(bào)警）2持續(xù)腎臟替代治療與藥物劑量調(diào)整7腎臟替代治療患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)與供給6持續(xù)腎臟替代治療在不同疾病中的應(yīng)用4持續(xù)腎臟替代治療的容量與內(nèi)環(huán)境管理5持續(xù)腎臟替代治療中的抗凝3持續(xù)腎臟替代治療相關(guān)并發(fā)癥及處理9持續(xù)腎臟替代治療的護(hù)理82012年KDIGO急性腎損傷（AKI）診療指南定義：AKI的定義為以下任何一項(xiàng)*48h內(nèi)血清肌酐增加≥26.5umol/L（≥0.3mg/dl）*已知或推測(cè)過(guò)去7天內(nèi)血清肌酐增加至≥基礎(chǔ)值的1.5倍*尿量<0.5ml/kg.h持續(xù)6h分級(jí)定義：AKI的定義為以下任何一項(xiàng)*48h內(nèi)血清肌酐增加≥26.5umol/L（≥0.3mg/dl）*已知或推測(cè)過(guò)去7天內(nèi)血清肌酐增加至≥基礎(chǔ)值的1.5倍*尿量<0.5ml/kg.h持續(xù)6h分級(jí)根據(jù)分級(jí)對(duì)AKI患者進(jìn)行治療AKI分級(jí)CRRT的概念1.CRRT的發(fā)展史■1960年，Scribner等人提出CRRT?！?977年，Kramer等人將CRRT應(yīng)用于臨床。■1979年，Bischoff和Doehr應(yīng)用CVVH治療心臟手術(shù)后ARF患者。■1995年，第一屆國(guó)際性CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議在圣地亞哥召開(kāi)。2.CRRT的定義CRRT=Continuous連續(xù)性,Renal腎臟,Replacement替代,

Therapy治療。—“Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.”—“旨在代替長(zhǎng)時(shí)間受損的腎功能而進(jìn)行的任何體外血液凈化治療，這種治療應(yīng)該24小時(shí)/日持續(xù)進(jìn)行。”CRRT的設(shè)備選擇1.常用血濾機(jī)器

Prisma由于管路和濾器是連在一起的,因此當(dāng)需要更換濾器（如濾器凝血）時(shí)，必需將管路一起更換,增加了成本,病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也較重。

Accura、BM25、Aquarius、ACH-10等都可以只更換濾器或管路。治療成本因而降低。

Prisma不能行HVHF治療。血流量最大180ml/min，凈超濾率最大為1000ml/h。CVVH模式下，置換液流率最大4500ml/h；CVVHDF模式下：置換液流率最大2000ml/h，透析液流率最大為2500ml/h；SCUF模式下：凈超濾率最大為2000ml/h。

美國(guó)百特公司BM25型連續(xù)性腎臟替代治療機(jī)（CRRT機(jī)）可進(jìn)行連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)（CVVH）、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析（CVVHD）及血漿置換（PE）等治療，其置換液量可達(dá)9000ml/h,可滿足高容量血液濾過(guò)的需要，最大超濾率可達(dá)2000ml/h，可滿足重癥患者其它輸液治療或營(yíng)養(yǎng)支持需要。

BM25最大的優(yōu)點(diǎn)是管路便宜，只相當(dāng)透析管路的價(jià)格，從經(jīng)濟(jì)上病人比較容易接受。缺點(diǎn)是只有三個(gè)泵，不能行CVVHDF治療。與四個(gè)泵的機(jī)器相比，少了一種治療模式。德國(guó)貝朗的Diapact1.優(yōu)點(diǎn)是超濾準(zhǔn)確。

2.缺點(diǎn)就是自檢極其復(fù)雜。

3.管路全自動(dòng)沖洗，但是只要稍有疏忽就會(huì)自檢失敗。

4.這款機(jī)器還可以做血漿置換和免疫吸附。

5.Diapact的管路比較貴，但是血濾器可以自由選擇。

6.對(duì)于兒童患者，可以選用濾過(guò)面積在1m2以下的血濾器，所以兒童也可作血漿置換。

Accura為百特公司產(chǎn)品，可以同時(shí)接三個(gè)或四個(gè)置換液袋，幾小時(shí)換液一次，工作量因而大大減少。彩屏視窗設(shè)計(jì)可旋轉(zhuǎn)360℃，方便臨床工作狀態(tài)下護(hù)士在各個(gè)角度觀察機(jī)器的工作狀態(tài)。有治療處方調(diào)整便捷，治療方式切換方便的優(yōu)點(diǎn)。置換液可以有前稀釋、后稀釋和前后稀釋同時(shí)補(bǔ)給3種方式。其獨(dú)特的卷管加熱裝置可以使每小時(shí)6L的液體加熱到37℃。

缺點(diǎn)是在季節(jié)變換時(shí)，壓力感受器非常敏感，容易出現(xiàn)“壓力漂移”而導(dǎo)致自檢失敗。治療時(shí)壓力感受器過(guò)于敏感，血透導(dǎo)管位置稍微不行就可能導(dǎo)致壓力頻繁報(bào)警。

總體來(lái)講，Accura是一款性價(jià)比比較高的機(jī)器。各種模式都可以進(jìn)行，除了雙重血漿置換。ACH-10是日本旭化成。設(shè)計(jì)上有其獨(dú)到之處。沒(méi)有“平衡秤”，從而杜絕了因平衡秤問(wèn)題導(dǎo)致的超濾不準(zhǔn)確，超濾更加精確。治療模式更加完善，可以進(jìn)行雙重血漿置換。廢液袋滿300ML后會(huì)自動(dòng)打開(kāi)夾子，廢液自動(dòng)流入收集廢液的桶中，因此減少了對(duì)廢液袋的操作，減輕了護(hù)士的工作量?？赏瑫r(shí)連接10個(gè)置換液袋，極大的減少了換液次數(shù)。治療過(guò)程中報(bào)警次數(shù)比Accura、Aquarius少。缺點(diǎn)是上機(jī)時(shí)操作十分繁瑣。管路濾器很貴：管路850元，最便宜的濾器650元，但可以換用其它公司濾器。如費(fèi)森尤斯AV600S僅300元左右。機(jī)器報(bào)價(jià)30余萬(wàn)。靜脈壓高報(bào)警原因①靜脈腔濾網(wǎng)凝血阻塞②靜脈回路管路受阻③患者靜脈腔狹窄，血栓形成，中心靜脈壓升高④患者側(cè)臥位，靜脈受壓。靜脈壓高報(bào)警處理：①觀察靜脈腔濾網(wǎng)有無(wú)凝塊，肝素用量是否正確②檢查血液回路有無(wú)受壓，打結(jié)，靜脈是否開(kāi)放③檢查動(dòng)靜脈管路與針頭是否接反④移動(dòng)靜脈位置或者反轉(zhuǎn)針頭斜面，必要時(shí)重新靜脈穿刺⑤用生理鹽水沖洗靜脈管路，可辨別凝血阻塞部位，如果懷疑患者靜脈狹窄，可行血管造影。靜脈壓低報(bào)警原因①靜脈管與針頭連接松脫或靜脈針脫落②透析器嚴(yán)重凝血③靜脈壓測(cè)定口連接不當(dāng)，血流量減少。靜脈壓低報(bào)警處理：①檢查整個(gè)靜脈管路各接口和連接處有無(wú)凝血②檢查靜脈壓測(cè)定是否正確，其濾網(wǎng)是否堵塞③改變血量時(shí)先調(diào)節(jié)靜脈壓報(bào)警限。高超濾偶可引起靜脈壓降低。動(dòng)脈壓低報(bào)警原因①動(dòng)脈血流不足②血壓下降，心搏量減少③動(dòng)脈管路受壓，扭曲④空氣進(jìn)入動(dòng)脈血路⑤從動(dòng)脈端輸血，輸液。動(dòng)脈壓低報(bào)警處理：①檢查動(dòng)脈管路有無(wú)空氣進(jìn)入，管路是否受壓，扭曲，如減少血流量后動(dòng)脈壓不繼續(xù)下降，說(shuō)明動(dòng)脈血流不足，多為動(dòng)靜脈瘺狹窄或動(dòng)脈針位置不當(dāng)，但患者血壓下降時(shí)，動(dòng)脈血流亦會(huì)減小，故應(yīng)常規(guī)測(cè)血壓，以免延誤②從動(dòng)脈端輸血或輸液時(shí)，抽血標(biāo)本時(shí)均應(yīng)調(diào)節(jié)動(dòng)脈壓報(bào)警限。空氣報(bào)警原因：①大量空氣進(jìn)入血路②動(dòng)脈壓低產(chǎn)生氣泡③透析液氣泡進(jìn)入血路④靜脈管路與超聲探頭之間有空隙⑤靜脈管路老化。空氣報(bào)警處理：①大量空氣多從動(dòng)脈端吸入血路，如接頭松脫，輸液等，易發(fā)現(xiàn)及糾正②小氣泡進(jìn)入血流，在檢查原因并糾正后，應(yīng)減慢血流，彈擊靜脈管路，使小氣泡上升到靜脈壺內(nèi)抽出③如血中未見(jiàn)氣泡，重新安裝靜脈壺和管路，改變探測(cè)部位，使靜脈壺和管路與空氣探測(cè)器探頭貼妥，亦可用少量水或乳膏，霜?jiǎng)┨顫M管壁與探頭之間的空隙。漏血報(bào)警原因：①透析器破膜②空氣大量進(jìn)入透析液③漏血探測(cè)器有贓物沉積④探測(cè)器故障。漏血報(bào)警處理：①觀察透析液顏色，必要時(shí)從透析出口處取樣測(cè)定②如破膜，應(yīng)立即停血泵停，超濾，更換透析器③未見(jiàn)漏血，需觀察有無(wú)空氣或氣泡進(jìn)入透析液，通常在超濾率較大，透析液管與透析器接頭較松的情況下發(fā)生，透析液除氣不良也會(huì)產(chǎn)生大量氣泡④無(wú)漏血亦未見(jiàn)空氣或皮泡，則應(yīng)暫停透析，沖洗機(jī)器，必要時(shí)將漏血探測(cè)器卸下清洗，探測(cè)器故障，請(qǐng)專業(yè)人員維修。持續(xù)腎臟替代治療中凝血和抗凝的影響因素患者因素：重癥患者大多數(shù)存在凝血功能紊亂，尤其是嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷，燒傷和胰腺炎患者，可存在多種凝血功能異常，甚至凝血功能紊亂是重癥患者M(jìn)ODS的一部分。CRRT常常用于ICU的重癥患者，部分患者由于原發(fā)病的影響可能不需要抗凝治療，如凝血功能障礙，肝衰竭，血栓性血小板減少等；部分患者存在抗凝治療的絕對(duì)禁忌癥，如顱腦外傷和外科手術(shù)后等；部分患者由于凝血功能異常如血小板減少而需要調(diào)整抗凝劑的使用劑量。急性腎衰竭患者也大多存在凝血激活狀態(tài)，如單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的組織因子表達(dá)，抗凝物質(zhì)減少，以及纖維蛋白溶解的抑制。1.血小板數(shù)量和功能：高血小板技術(shù)和輸注血小板與濾器時(shí)間減少和抗凝劑需要增多有關(guān)。對(duì)血小板計(jì)數(shù)<50*109/L需要考慮非肝素抗凝方式。2.激活外源性凝血途徑：嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷燒傷和胰腺炎患者多由于組織因子釋放激活外源性凝血途徑，導(dǎo)致高凝狀態(tài)。3.生理性抗凝物質(zhì)減少：如抗凝血酶III減少，出現(xiàn)高凝狀態(tài)。4.纖溶系統(tǒng)受抑制：被纖維蛋白溶解抑制物所抑制。5.輸注血制品：在輸注紅懸，冰凍血漿，纖維蛋白原和血小板需要監(jiān)測(cè)凝血功能，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗凝劑用量。持續(xù)腎臟替代治療中凝血和抗凝的影響因素血管通路因素：1.血管通路位置不當(dāng)和扭曲：當(dāng)血管通路位置不當(dāng)或扭曲時(shí)，血流速明顯下降，易形成血栓。2.血管通路的形狀，長(zhǎng)度和導(dǎo)管的直徑：管徑小的導(dǎo)管需要更大的壓力來(lái)維持血流速度，這樣就增加了非層流血流的危險(xiǎn)，導(dǎo)致凝血激活的血栓形成。導(dǎo)管的形狀和長(zhǎng)度對(duì)血流速度也有影響，尤其是高質(zhì)量血液濾過(guò)時(shí)，需要較高的血流速度以獲得較高的超濾率。3.患者體位改變：重癥患者為防止壓瘡，醫(yī)院獲得性肺炎等需要定時(shí)翻身，改變體位，血管通路可發(fā)生扭曲導(dǎo)致血流速度下降和血栓形成持續(xù)腎臟替代治療中凝血和抗凝的影響因素體外循環(huán)1.濾器和管路：濾器和管路性能（膜材料，膜材表面，中空纖維長(zhǎng)度，是否肝素包被）等軍隊(duì)凝血有明顯的影響。濾器膜表面積大，中空纖維口徑小但長(zhǎng)度長(zhǎng)，濾器膜還會(huì)導(dǎo)致組織因子的表達(dá)，單核細(xì)胞粘附，激活血小板，導(dǎo)致凝血途徑活化，是CRRT管路中最容易發(fā)生凝血的部位。2.氣血交界面和靜脈壺：CRRT體外循環(huán)管路中的氣血交接界面是凝血激活和形成血栓的另一個(gè)常見(jiàn)部位。氣體與血液接觸可激活凝血系統(tǒng)，靜脈壺部位的血流往往形成渦流，容易發(fā)生血栓。持續(xù)腎臟替代治療中凝血和抗凝的影響因素腎臟替代治療相關(guān)因素1.血流流速的減慢和中斷：血流速度的減慢和中斷時(shí)CRRT濾器壽命減少的重要因素。2.濾過(guò)分?jǐn)?shù)：CRRT的濾過(guò)分?jǐn)?shù)越高，血液流經(jīng)濾器后的血液濃縮就越明顯，增加凝血發(fā)生的概率。濾過(guò)分?jǐn)?shù)最好保持在20%左右，不要超過(guò)30%，可以通過(guò)前稀釋，調(diào)整血流速度和超濾率獲得合適的濾過(guò)分?jǐn)?shù)。3.前稀釋或后稀釋：后稀釋的CRRT方式對(duì)抗凝劑的需求和濾過(guò)效率較前稀釋高。4.對(duì)CRRT系統(tǒng)報(bào)警的反應(yīng)時(shí)間：醫(yī)療護(hù)理人員對(duì)CRRT系統(tǒng)報(bào)警的反應(yīng)時(shí)間是影響濾器受命的因素之一。持續(xù)腎臟替代治療過(guò)程中抗凝的監(jiān)測(cè)凝血功能監(jiān)測(cè)：凝血功能監(jiān)測(cè)的實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括血紅蛋白，血細(xì)胞比容，外周血小板計(jì)數(shù)，血小板聚集試驗(yàn)，出血時(shí)間TT，凝血時(shí)間測(cè)定PT，部分活化凝血活酶時(shí)間APTT，纖維蛋白