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護(hù)士延續(xù)注冊(cè)健康體檢表體檢醫(yī)院名稱(chēng)：體檢日期：年月日姓名性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片身份證號(hào)工作單位出生地民族婚否既往病史家族史身高厘米體重千克（蓋體檢醫(yī)院公章）眼裸眼視力左右醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：年月日矯正視力眼疾色覺(jué)耳鼻咽喉聽(tīng)力左右醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：年月日耳疾鼻及鼻竇嗅覺(jué)咽喉口腔粘膜醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：年月日牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/分血壓/mmHg醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：年月日發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外科皮膚淋巴結(jié)醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：年月日頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門(mén)生殖器其他輔助檢查

附報(bào)告單胸透或胸X片簽名：心電圖簽名：肝功能簽名：血常規(guī)簽名：尿常規(guī)簽名：體檢結(jié)果結(jié)果（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“√”表示體檢結(jié)果）：1、良好2、一般3、有精神病史4、色盲5、色弱6、雙耳聽(tīng)力障礙7、傳染病傳染期8、其他殘疾或功能障礙9、有慢性病：①心血管?。虎谀X血管??；③慢性呼吸系統(tǒng)?。虎苈韵到y(tǒng)?。虎萋阅I炎；⑥結(jié)核??；⑦糖尿??；⑧其它慢性?。ň唧w）：※如屬上述結(jié)果第6、7、8項(xiàng)之一者，請(qǐng)具體說(shuō)明：（體檢醫(yī)院蓋章）

主檢醫(yī)師簽名：年月

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