骨科漏診成因及預防之策

骨科漏診成因及預防之策

在交通事故以及高空墜落傷者的救治中，急診骨科是首要的關鍵環(huán)節(jié)，診斷的及時與全面、正確，有助于提高患者生存率和康復效果，避免醫(yī)療糾紛［1］。本文主要針對急診骨科中出現(xiàn)的漏診現(xiàn)象開展分析研究。

1一般資料

患者資料本院2002年1月-2010年12月急診骨科患者中出現(xiàn)的21例漏診患者。男15例，女6例，年齡6-76歲，平均歲。

損傷原因10例車禍受傷，6例高空墜落受傷，3例機器受傷，2例生活中受傷。

漏診類型無移位裂紋骨折、肌腱韌帶損傷、移位骨折分別為12例15處、4例7處和3例3處，脫位和神經(jīng)損傷均為1例1處。漏診時間從1h-44d，平均時間為。

2漏診疾病和原因

漏診疾病患者中，髖部骨折、足踝部骨折以及肌腱神經(jīng)斷裂和手腕部骨折分別為3例3處、3例4處、3例5處和2例3處，脊柱骨折、小兒骨折、半月板交叉韌帶斷裂、肋骨骨折以及骨盆骨折分別為3例4處、3例3處、1例2處、2例2處、1例1處。

原因分析因臨床醫(yī)生責任心不強，沒有認真查體以及閱X線片出現(xiàn)漏診20處，占74%，因臨床經(jīng)驗不足出現(xiàn)漏診4例，占15%，因患者隱瞞或者無法詳細描述以及肇事者撒謊等導致漏診3例，占11%。

3確診與治療

確診過程患者中13處漏診在門診復查時確診，9處在住院治療中確診，5處在手術中探查確診。

治療及效果對所有漏診確診患者均開展治療，無移位性骨折12例15處運用石膏外固定、牽引、臥床制動等方式；移位骨折和脫位4例4處，運用手法復位以及切開復位內(nèi)固定的方式進行，其中有1例股骨頸骨折患者因為漏診時間過長，無法進行有效的保守治療，施行人工關節(jié)置換手術；肌腱神經(jīng)損傷以及半月板交叉韌帶斷裂5例8處均施行手術。本組患者進行12個月隨訪，療效較佳。

4討論

在出現(xiàn)漏診的原因方面，主要有三個。創(chuàng)傷方面，交通事故、高空墜落導致漏診出現(xiàn)概率較大，因為這一類創(chuàng)傷病情較為復雜，常伴有顱腦和內(nèi)臟損傷，患者如果神志不清，在查體上無法配合［2］。為了在第一時間救治傷者，以上在檢查中往往注重明顯的外傷，系統(tǒng)查體不足，容易導致一些癥狀不重、體征不顯著的損傷出現(xiàn)漏診。本組患者中，手足部以及脊柱無移位骨折漏診就屬于此類型。醫(yī)生方面，本組74%病例因為臨床醫(yī)生責任心不強出現(xiàn)漏診，沒有按照常規(guī)開展全面查體，對病史查問較少，重視開放性損傷和外在體征異常明顯部位，輕率拍攝X線片并據(jù)此診斷，未能和全面查體導致漏診?；颊叻矫?，本組有11%患者因為隱瞞或者無法詳細描述以及肇事者撒謊等導致漏診，如擔心醫(yī)保不報銷隱瞞以往病史、年齡小難以有效配合檢查以及病情嚴重無法開展早期X線檢查等，導致醫(yī)生漏診。

在預防漏診方面，要從四個方面入手：要依照治療規(guī)范進行診斷治療。在創(chuàng)傷患者的診治中，既要考慮到骨折這一主要類型，同時還要兼顧到肌腱以及血管和神經(jīng)等方面，要關注患者描述，詳細分析外傷史以及損傷機制，采取有效的查體以及影像學檢查，查找未發(fā)現(xiàn)的損傷。本組一例患者在手背僅有淺劃傷，出血很少，在術中探查時發(fā)現(xiàn)肌腱斷裂。在患者治療中要采取動態(tài)觀點，及時查找和發(fā)現(xiàn)隱蔽的癥狀表現(xiàn)，通過補充檢查來及時診斷漏診部位和類型，讓治療更加全面有效，當前倡導在患者辦理住院手續(xù)之后，針對初診結(jié)果再進行一次認真查體，最大限度地減少漏診［3］。

在影像學分析上要科學認真。在X線片閱讀中要按照順序，要兼顧到骨和組織、中間和四周，還要將X線片置于不同距離進行觀察，對放射科報告可以作為參考，但是診斷一定要結(jié)合患者臨床的病史以及體征開展分析。本組患者中出現(xiàn)骨盆以及肋骨骨折漏診，就是醫(yī)生僅憑放射科報告進行結(jié)論所導致。在X線片影像不夠清晰時，要建議及時開展CT等更高精密度檢查，防止出現(xiàn)誤診。本組患者中有15%因為醫(yī)生臨床經(jīng)驗不足出現(xiàn)誤診，1例患者因為臨床醫(yī)生對兒童骨骺解剖和損傷機制等方面業(yè)務不精，把骨骺翻轉(zhuǎn)判斷為常見的撕脫性骨折，采取簡單外固定處理方式，導致患者貽誤了最佳的治療時機，1例患者在交通事故中膝關節(jié)損傷，但是在攝X線片時沒有發(fā)現(xiàn)異常癥狀，從而將其簡單定位成單純軟組織損傷類型，沒有充分考慮到交叉韌帶以及側(cè)副韌帶部位的損傷，出現(xiàn)誤診。醫(yī)生醫(yī)技不精造成誤診，會導致醫(yī)療糾紛頻發(fā)，一定要加強醫(yī)生的業(yè)務學習，急診骨科醫(yī)生尤其要加強骨關節(jié)損傷疾病診治業(yè)務的提高，并且要完善急診骨科質(zhì)量控制樹圖，最大限度減少誤診［4］。要強化醫(yī)患溝通，要讓患者明白，診斷需要過程，病情發(fā)展也是動態(tài)的，相同類型的創(chuàng)傷在不同患者身上也可能出現(xiàn)不同的特征，對于疑似骨折患者，尤其是神志不清、多發(fā)傷以及年幼病例，要臨時固定并要求門診進行復查，病情嚴重患者要住院并系統(tǒng)查體與觀察，綜合分析與檢查后給出結(jié)論。一旦出現(xiàn)漏診要及時和患者溝通，制定彌