醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥診斷與預(yù)防

醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥診斷與預(yù)防

一、概述靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓形成(deepvenousthromboembolism，DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary．thromboembolism，PTE)，是住院患者常見的疾病，常并發(fā)于其他疾病，是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因，是醫(yī)療糾紛的重要原因，已經(jīng)成為醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴峻問題。

DVT的血栓成分：脂肪羊水空氣肺栓塞（PTE）肺梗死（±10％）肺血管床中已形成的血栓

誘發(fā)因素：兩大因素：易栓傾向、獲得性危險因素FVleiden（APCR）

易栓傾向凝血酶原G20210A基因突變AT-Ⅲ缺乏

PC及PS缺乏

獲得性:幾乎覆蓋所有臨床各科獲得性危險因素：

代謝綜合癥（高齡、肥胖）、曾經(jīng)VTE病史妊娠、口服避孕藥或激素替代治療

頸A和冠狀A(yù)病變、充血性心力不全、起搏器植入及使用植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器靜脈瓣功能不全合并的靜脈曲張

腫瘤：血液腫瘤-淋巴瘤、真紅、血小板增多癥實體腫瘤-胃（Troussean‘s）、肺、肝等骨科手術(shù)：管狀石膏固定、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用骨水泥

病態(tài)活動受限：腦卒中近期手術(shù)史（制動3天以上）腹部中大手術(shù)、創(chuàng)傷中心靜脈置管急性感染

SLE、抗磷脂抗體綜合征經(jīng)濟艙綜合癥（ECS）

二、診斷胸部螺旋CT顯示肺血管和栓子

（1）直接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動脈纖細，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）（2）間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動脈高壓，心臟增大，右心功能不全肺血管紋理變細、稀疏或消失肺野局部浸潤影

以胸膜為基底的實變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高肺動脈段膨隆右心室增大胸腔積液

胸部X線平片特征異常率約占84%

肺動脈造影pulmonaryangiography敏感性98%，特異性95-98%----金標準“血管樹修剪征”主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損完全閉塞“杯口癥”胸部螺旋CT

敏感性70-100%特異性76-100%部分充盈缺損

楔形陰影尖端指向肺門附壁充盈缺損“軌道征”

附壁充盈缺損

缺損邊緣指向胸壁

CT肺動脈造影（CTPA）：螺旋CTP和電子束CTPA

PTE的重要診斷方式，無創(chuàng)性檢查直接證明血栓的存在直接顯示主肺動脈及肺段血管管腔顯示腔內(nèi)血栓部位、形態(tài)、范圍血栓與管壁關(guān)系、腔內(nèi)受損情況評價右心室功能，鑒別胸肺疾病評價肺動脈血流灌注情況

生命體征平穩(wěn)時立即完成CTPA患者易接受識別段以上肺A內(nèi)栓子，敏感性和特異性較高識別新舊血栓的能力，確定溶栓方案

胸部MRI（無創(chuàng)）DVT的影像學(xué)檢查

下肢靜脈超聲：對于有癥狀的近端DVT下肢靜脈造影：DVT診斷的金標準肢體阻抗容積圖（IPG）：北美普遍應(yīng)用，國內(nèi)目前使用較少核素靜脈造影（99mTc標記）核素肺通氣/灌注掃描意義（ventilation-perfusionratio，V/Q）

典型征象：肺段分布的肺灌注缺損和與通氣顯像不匹配

PTE敏感而無創(chuàng)傷的重要檢查方法

價值：胸片正常、無呼吸道病史、臨床低度懷疑PTE判斷下肢是否存在DVT

評估急性肺栓塞后三個月是否存在未來復(fù)發(fā)肺通氣灌注顯像——————————————

雙下肢深靜脈顯像——————————————雙下肢深靜脈顯像（正常）——————————————

雙下肢深靜脈顯像（異常）——————————————

UCG：肺動脈收縮壓的診斷價值

＜30mmHg正?！?0~＜50mmHg輕度異常50-75mmHg中度異?！?5mmHg重度異常

≥30mmHg時需警惕發(fā)生肺栓塞血漿D-二聚體（D-D）

交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的一種特異的可溶性降解產(chǎn)物，

敏感性92%-100%，特異性40%溶栓治療過程中，D-D升高---療效判斷指標陳舊血栓，D-D不升高---新舊血栓判斷觀點：陰性結(jié)果對除外急性肺栓塞有價值，如臨床高度懷疑，盡管D-D正常，需進行其它檢查對臨床低度懷疑者，如D-D正常，否定血栓栓塞的可能性

臨床表現(xiàn)：典型癥狀：呼吸困難、胸痛和咯血，“肺梗死三聯(lián)征”

呼吸困難：發(fā)生率高達60%，為勞力性呼吸困難，應(yīng)注意誘因、性質(zhì)、程度和持續(xù)時間，以胸憋悶為主訴者須與勞力性心絞痛鑒別

胸痛：發(fā)生率17%，“胸膜痛”累及到胸膜，少數(shù)“心絞痛樣痛”為冠狀動脈痙攣或右心室肥厚缺血

咯血：發(fā)生率3%，鮮紅色，量不多，數(shù)日后呈暗紅色，肺梗死所致

暈厥：PTE唯一首發(fā)癥狀，以猝死為重要臨床表現(xiàn)，高達40％的突然死亡率是大塊栓子栓塞導(dǎo)致，心輸出量突然下降造成一過性腦供血不足，伴呼吸困難和氣促其他癥狀：咳嗽，干咳為主，可伴哮鳴音驚恐感：胸痛或低氧血癥所致

特別強調(diào)：臨床同時表現(xiàn)典型“肺梗死三聯(lián)征”者不足30%DVT的重要提示

80%下肢靜脈系統(tǒng)DVT，50%并發(fā)肺栓塞

兩下肢同部位周徑相差1.0cmDVT是易發(fā)生肺栓塞重要病理性標志肢體特征：腘靜脈堵塞：小腿腫脹