二、卒中全面管理20110323

對(duì)卒中后全面管理的思考

XXX醫(yī)院XXX醫(yī)生

卒中的神經(jīng)功能判定歐洲卒中評(píng)分(ESS)斯堪德納維亞卒中評(píng)分(SSS)加拿大卒中評(píng)分(CSS)中國(guó)卒中評(píng)分(CSS)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中評(píng)分(NIHSS)

只重視意識(shí)、顱神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)和感覺功能，少數(shù)顧及語(yǔ)言功能！英國(guó)卒中指南-皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)2004年第2版VS2008年第3版有何不同？關(guān)于抑郁應(yīng)在卒中后1個(gè)月內(nèi)篩查患者是否存在抑郁和焦慮，并持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的情緒狀態(tài)。每個(gè)進(jìn)入康復(fù)期的患者都應(yīng)接受抑郁的篩查。NationalClinicalGuidelinesforStroke:SecondEditionNationalClinicalGuidelinesforStroke:ThirdEdition第3版改變了什么？第2版所有患者應(yīng)盡快篩查是否存在認(rèn)知損害。每個(gè)卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者，在急性期都至少存在某種程度的認(rèn)知損害。應(yīng)進(jìn)行常規(guī)篩查以確定認(rèn)知損害的程度。關(guān)于認(rèn)知對(duì)卒中后認(rèn)知和抑郁：更加重視所有卒中患者應(yīng)在意識(shí)清醒后的48h內(nèi)或在醫(yī)療環(huán)境改變時(shí)接受由專業(yè)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的認(rèn)知功能篩查所有卒中患者應(yīng)在意識(shí)清醒后的48h內(nèi)一級(jí)出院前的整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中進(jìn)行抑郁篩查http://www.canadianstrokestrategy.ca,20072007年加拿大卒中康復(fù)指南所有的患者都應(yīng)接受認(rèn)知和感知功能缺陷方面的篩查所有懷疑有情緒改變（如抑郁、焦慮、情緒不穩(wěn)定）的患者，專業(yè)人員應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化量表進(jìn)行評(píng)估。2007年澳大利亞急性卒中治療指南AustralianNationalStrokeFoundation.Clinicalguidelinesforacutestrokemanagement,2007.

其他國(guó)際卒中指南的推薦認(rèn)知損害和抑郁首次被列入中國(guó)指南突破康復(fù)小組進(jìn)行早期認(rèn)知功能篩查十分必要，更加詳細(xì)的評(píng)價(jià)將確定損害的類型，并且指導(dǎo)康復(fù)小組為患者提供最合適的針對(duì)性的認(rèn)知康復(fù)方法（I級(jí)推薦）建議卒中后焦慮抑郁篩查（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南,2010.2010年中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南以上從卒中指南重新審視了認(rèn)知和抑郁

在國(guó)際和國(guó)內(nèi)的重要地位

國(guó)際最新動(dòng)態(tài)又是如何看待這一問(wèn)題？Stroke.2007;38:1396-1403認(rèn)知功能損害可能是腦血管病出現(xiàn)最早、最普遍、最敏感的臨床表現(xiàn)認(rèn)知功能損害是決定卒中后3年是否入院的最重要因素，是比年齡和軀體損害更強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子提出認(rèn)知功能損害作為預(yù)后指標(biāo)的作用認(rèn)知功能損害對(duì)卒中后3年住院率的影響192例卒中患者，隨訪3年JNeurolNeurosurgPsychiatry2007;78:56–59.1.175.85認(rèn)知功能損害是卒中預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因子95%CI1.07to1.2795%CI1.59to21.59卒中后3年住院的風(fēng)險(xiǎn)比(OR)Stroke.2008;39:739JoséG.Merino,MD,MPhil

在今后卒中治療的臨床試驗(yàn)中關(guān)注認(rèn)知功能并把它作為重要的預(yù)后指標(biāo)。把認(rèn)知功能的地位提升至一個(gè)前所未有的高度，開創(chuàng)了全新的卒中治療理念2008世界卒中日主題：“小卒中大麻煩”Stroke.2008;39:2407-2408.Stroke主編Hachinski教授今年世界卒中日重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)VCI：識(shí)別、治療和預(yù)防血管性認(rèn)知功能損害。要認(rèn)識(shí)到老年患者的某些認(rèn)知改變可能與亞臨床卒中和腦白質(zhì)病變有關(guān)，如判斷力改變、智力下降、人格改變、抑郁等指南與最新進(jìn)展

為卒中管理模式的改變提供了

強(qiáng)有力的依據(jù)卒中管理模式的轉(zhuǎn)變單純生物醫(yī)學(xué)模式生物－心理－社會(huì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式關(guān)注卒中后生存質(zhì)量身體狀況精神寄托生活環(huán)境社會(huì)關(guān)系獨(dú)立能力心理狀況非軀體軀體中國(guó)腦卒中康復(fù)治療體系中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南,2010.2010年中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南推薦“急性腦卒中患者應(yīng)入住卒中單元”卒中單元腦卒中搶救治療肢體功能訓(xùn)練語(yǔ)言訓(xùn)練生活活動(dòng)訓(xùn)練認(rèn)知訓(xùn)練心理康復(fù)和健康教育等常規(guī)的卒中單元增加5項(xiàng)中國(guó)腦卒中康復(fù)治療體系中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南,2010.2010年中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南推薦三級(jí)康復(fù)治療體系一級(jí)康復(fù)—患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)

治療及早期康復(fù)治療二級(jí)康復(fù)—在康復(fù)病房或康復(fù)中心進(jìn)行的康復(fù)治療三級(jí)康復(fù)——在社區(qū)或在家中的繼續(xù)康復(fù)治療腦卒中的三級(jí)康復(fù)使患者獲得更好的生活質(zhì)量等是我國(guó)現(xiàn)階段適合推廣的腦卒中康復(fù)治療體系卒中后認(rèn)知功能損害發(fā)生率明顯增高DemographicandCTscanfeaturesrelatedtocognitiveimpairmentinthefirstyearafterstroke

JournalofNeurologyNeurosurgeryandPsychiatry2004;75:1562-1567人數(shù)百分比100%19.3%71%9.7%64.3%27.2%8.4%%%%4Died18Lost5Died5Lost9.7%59.0%31.3%卒中后一年仍有約70%的患者存在認(rèn)知損害認(rèn)知損害增加卒中患者的死亡危險(xiǎn)卒中后產(chǎn)生認(rèn)知功能損害的患者死亡危險(xiǎn)增加2.8倍卒中后產(chǎn)生癡呆的患者死亡危險(xiǎn)增加8.5倍1.GaleCR,etal.BMJ1996Mar9;312(7031):608-11.2.BarbaR,etal.Stroke2002Aug;33(8):1993-8.死亡相對(duì)危險(xiǎn)度2.88.595%CI:1.4-5.595%CI:3.4-20.9抑郁是卒中患者最常見的合并癥之一卒中患者病程中1/3伴發(fā)抑郁11.RobinsonRGetal.Two-yearlongitudinalstudyofpoststrokemooddisorders:Diagnosisandoutcomeatoneandoutcomeatoneandtwoyears.Stroke1987;18:837-8432.EducationalProgramonDepressiveDisorders.WPA/PTD.1998卒中患者發(fā)病后兩年中1/3伴發(fā)抑郁1抑郁發(fā)生率2男性女性30%56%卒中后1年50%在急性卒中后階段30%卒中后的門診病人從理念到實(shí)踐理念：

充分重視卒中患者的非軀體功能——認(rèn)知與抑郁實(shí)踐：

如何干預(yù)卒中后非軀體功能損害？非軀體功能損害

之

抑郁與血管病變沖動(dòng)突觸后神經(jīng)元突觸后神經(jīng)元小泡突觸間隙受體傳統(tǒng)抗抑郁藥物治療是否一定有效？類型 藥物

SSRIs

氟西汀，帕羅西汀，舍曲林，氟伏沙明，西酞普蘭SNRI 文拉法辛NaSSa

米氮平TCAs

阿米替林，米帕明，多塞平，氯米帕明四環(huán)類 馬普替林，米安舍林，阿莫沙平NDRIs

安非他酮SARIs

曲唑酮，奈法唑酮MAOIs

嗎氯貝胺5-HT噻奈替汀再攝取增強(qiáng)

第2屆世界神經(jīng)病學(xué)爭(zhēng)論大會(huì)雅典2008.10.23-26抑郁:是一種腦血管病嗎？GeorgeS.Alexopoulos,MD紐約康奈爾大學(xué)精神病學(xué)教授Weill-Cornell老年精神病學(xué)研究所創(chuàng)立人血管性抑郁發(fā)展史1905年：Gaupp報(bào)45例“動(dòng)脈硬化性抑郁”1962年：Post提出“腦血管病介導(dǎo)的抑郁”1980s：MRI見T2高信號(hào)與老年抑郁有關(guān)，特別見于難治性抑郁者1997年：Alexopoulos和Krishnan提出“血管性抑郁”的概念目前：多項(xiàng)臨床試驗(yàn)開展“血管性抑郁”先驅(qū)者探索心血管疾病與抗抑郁藥療效之間的關(guān)系Neuropsychopharmacology(2004)29,2278–2284Alexopoulos教授早在2004年已發(fā)表相關(guān)研究假設(shè)：血管病變對(duì)抑郁患者的治療效果產(chǎn)生不利影響方法：112例老年重性抑郁患者，接受西酞普蘭40mg/日治療8周，用累積疾病評(píng)分量表（CIRS）評(píng)估血管負(fù)擔(dān)結(jié)果：血管負(fù)擔(dān)是老年抑郁患者抗抑郁療效較差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素對(duì)有血管疾病者，西酞普蘭抗抑郁療效欠佳Neuropsychopharmacology(2004)29,2278–2284抑郁未緩解的患者比例緩解天數(shù)有血管負(fù)擔(dān)無(wú)血管負(fù)擔(dān)P＝0.008探索白質(zhì)微結(jié)構(gòu)改變與抗抑郁藥療效之間的關(guān)系A(chǔ)lexopoulos教授在2008年新發(fā)表研究假設(shè)：抗抑郁療效欠佳的老年患者存在腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)異常方法：48例老年抑郁患者，接受艾司西酞普蘭10mg/日治療12周，用各向異性分?jǐn)?shù)（FA）來(lái)表示腦結(jié)構(gòu)的不同結(jié)果：25例患者獲得緩解，23例未緩解未緩解患者（23例）的腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)存在異常AmJPsychiatry2008;165:238–244大會(huì)中報(bào)告的另一項(xiàng)研究重度抑郁的老年人舒張壓與受損區(qū)域差異性藍(lán)色=負(fù)相關(guān)；黃色/橙色=正相關(guān)正常舒張壓抑郁癥患者的受損區(qū)域與高血壓的受損區(qū)域不同抗抑郁治療后獲得緩解的患者25例好轉(zhuǎn)患者與未好轉(zhuǎn)患者FA的比較AmJPsychiatry2008;165:238–244藍(lán)色=負(fù)相關(guān)；黃色/橙色=正相關(guān)西酞普蘭單藥抗抑郁治療不佳患者（20例）FA顯示腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)損傷結(jié)論血管因素在老年抑郁中占有重要地位與治療非血管性抑郁相比，SSRI治療血管性抑郁的效果不佳探索：目前抗抑郁藥聯(lián)合血管藥物干預(yù)的效果？2005年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

多中心、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)101例門診卒中后抑郁患者尼莫地平組：氟西?。崮仄?0mgtid

對(duì)照組：氟西?。参縿┦褂?7題漢密爾頓抑郁評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行8個(gè)月隨訪IntPsychogeriatr.2005Sep;17(3):487-498第一項(xiàng)抗抑郁藥物聯(lián)合血管干預(yù)

治療卒中后抑郁的隨機(jī)、雙盲研究尼莫地平有效改善血管性抑郁尼莫地平＋氟西汀組安慰劑＋氟西汀組74%53%80%40%060%20%P=0.028NNT=5運(yùn)用HamiltonDepressionRatingScale(HDRS)判斷療效IntPsychogeriatr.2005Sep;17(3):487-498有效率完全緩解率54%27%P=0.006臨床困擾－血管性抑郁的復(fù)發(fā)問(wèn)題與非血管性抑郁相比，血管性抑郁總的來(lái)說(shuō)預(yù)后更差血管性抑郁對(duì)抗抑郁藥的反應(yīng)較差，起效所需時(shí)間較長(zhǎng)，而且有增高復(fù)發(fā)率和再燃的風(fēng)險(xiǎn)抑郁癥狀60%復(fù)燃CerebrovascDisForeignMedSci,September15,2005—Vol13,No.9：694完全緩解后復(fù)發(fā)率尼莫地平組對(duì)照組3.7%35.7%40%20%030%10%八個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率，

尼莫地平組僅為安慰劑組十分之一9倍P=0.006IntPsychogeriatr.2005Sep;17(3):487-498小結(jié)對(duì)血管性抑郁患者，單純的抗抑郁藥治療效果不好尼莫地平從血管角度進(jìn)行特殊干預(yù)，大大提高抗抑郁療效－顯著提高有效率（74%vs53%,P=0.028）－顯著提高完全緩解率（54%vs27%,P=0.006）－顯著