圍手術(shù)期意外低體溫的研究進(jìn)展

圍手術(shù)期意外低體溫的研究進(jìn)展

每周意外低溫是指核心體溫為36，發(fā)病率很高。根據(jù)beilin等人的報(bào)告，50%70%的患者在手術(shù)期間出現(xiàn)低體溫。低體溫造成的一系列病理生理學(xué)改變與圍手術(shù)期心肌缺血和心功能紊亂、凝血功能障礙和手術(shù)部位感染等并發(fā)癥相關(guān),并可延長(zhǎng)麻醉復(fù)蘇時(shí)間,增加住院費(fèi)用,對(duì)患者預(yù)后有很大影響。因此,降低圍手術(shù)期意外低體溫的風(fēng)險(xiǎn)是手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的熱點(diǎn)之一,現(xiàn)將近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀與進(jìn)展匯總?cè)缦隆?術(shù)期間意外低體溫變化的機(jī)制1.1自主性體溫調(diào)節(jié)下丘腦存在體溫調(diào)定點(diǎn),當(dāng)來(lái)自溫度感受器的冷或熱信號(hào)通過(guò)溫度覺(jué)的傳人纖維傳送到達(dá)下丘腦時(shí),機(jī)體產(chǎn)生自主性體溫調(diào)節(jié),分別為防御寒冷或熱刺激的反應(yīng):前者包括動(dòng)靜脈短路血管收縮、非寒顫性產(chǎn)熱和寒顫,后者包括出汗和主動(dòng)性毛細(xì)血管舒張。當(dāng)體溫處于熱反應(yīng)和寒冷反應(yīng)閾值之間時(shí),機(jī)體不能激發(fā)自主性體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)。新生兒的體溫調(diào)節(jié)功能不完善,而老年人功能衰退,因此這些人群更容易出現(xiàn)體溫的變化。1.2影響體溫調(diào)節(jié)的因素1.2.1皮膚水合酶原激活劑如手術(shù)室的環(huán)境溫度是影響手術(shù)患者體溫變化的重要因素之一。目前手術(shù)室的溫度控制在24~25℃,這樣可以為術(shù)者創(chuàng)造良好的工作環(huán)境,但是對(duì)于手術(shù)患者來(lái)說(shuō),皮膚溫度與環(huán)境溫度相差較大,熱量通過(guò)輻射和對(duì)流的喪失增加,容易出現(xiàn)低體溫。馬為梅等報(bào)道,67%的患者寒顫發(fā)生在冬季,提示低氣溫的環(huán)境中更易發(fā)生圍手術(shù)期意外低體溫。1.2.2麻醉是抑制性給藥,導(dǎo)致抗體下降全身麻醉可明顯抑制自身體溫調(diào)節(jié)功能,使體熱從核心向體表重新分布,是大多數(shù)患者發(fā)生低體溫的主要原因。區(qū)域阻滯麻醉亦抑制體溫自身調(diào)節(jié)功能,但比全身麻醉范圍小,區(qū)域阻滯麻醉產(chǎn)生的神經(jīng)阻滯阻斷了麻醉區(qū)域神經(jīng)的傳出和傳入,既干擾溫度感受器,又抑制正常的溫度調(diào)節(jié)反應(yīng)如出汗或血管收縮和寒顫,也可引起體熱再分布,使體溫下降。肌松藥使全身骨骼肌處于松弛狀態(tài),消除肌緊張及肌肉運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)熱,而導(dǎo)致體溫下降。研究表明麻醉1h,核心體溫下降可達(dá)1.6℃。1.2.3手術(shù)方法和時(shí)間的影響1.2.4減少熱反應(yīng),降低抗體手術(shù)中輸注大量溫度較低的液體,特別是輸入大量庫(kù)血,可明顯降低機(jī)體體溫。有研究報(bào)道,室溫下每輸入1000ml液體或200ml4℃血液,可使體溫下降0.25~0.5℃。國(guó)外研究表明,室溫設(shè)置在21~22℃、在非手術(shù)區(qū)覆蓋一層手術(shù)單及棉被的患者,對(duì)其輸入的液體或血液加溫后輸入,仍有33%的患者術(shù)中核心體溫<35℃。由此可見(jiàn),國(guó)內(nèi)手術(shù)尚未對(duì)輸入液體進(jìn)行常規(guī)加溫處理時(shí),圍術(shù)期低溫發(fā)生率可能會(huì)更高。2低體溫對(duì)身體的影響2.1圍手術(shù)期間的心肌缺血發(fā)生率體溫下降會(huì)使使心肌缺血和心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高。Frank等對(duì)接受胸腹部及血管手術(shù)的高危心血管患者進(jìn)行了研究,發(fā)現(xiàn)術(shù)中核心體溫下降1.4℃的患者術(shù)后心肌缺血的發(fā)生率是術(shù)中體溫正常者的3倍;劉小穎等報(bào)道,低體溫可引起低血壓、心跳停止。2.2板功能下降:凝血酶原激酶時(shí)間延長(zhǎng)體溫降低使凝血因子活性降低,血小板功能下降,凝血酶原和部分促凝血酶原激酶時(shí)間延長(zhǎng)。文獻(xiàn)報(bào)道,圍術(shù)期體溫降低顯著增加失血量和對(duì)輸血的需求。2.3低體溫的免疫作用低體溫會(huì)導(dǎo)致溫度調(diào)節(jié)性血管收縮,引起皮下組織氧供降低,而皮下組織血氧分壓與手術(shù)部位感染相關(guān);低體溫也可直接損害機(jī)體的免疫功能,如抑制T細(xì)胞介導(dǎo)的抗體產(chǎn)生和中性粒細(xì)胞非特異性的氧化殺傷作用。圍術(shù)期低溫還與蛋白質(zhì)和骨膠質(zhì)合成減少有相關(guān),以上因素共同導(dǎo)致圍手術(shù)期低體溫患者手術(shù)部位感染率增加。有報(bào)道,在擇期結(jié)腸切除術(shù)中,體溫降低1.9℃可使感染發(fā)生率提高3倍。2.4載體導(dǎo)質(zhì)系統(tǒng)減少,腎清實(shí)際指標(biāo)降低低溫狀態(tài)下,藥物的作用時(shí)間延長(zhǎng),麻醉清醒時(shí)間延遲:一方面是因?yàn)榈蜏匾种屏烁闻K內(nèi)載體介導(dǎo)的轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng),肝臟對(duì)藥物攝取能力下降,從而使藥物的清除過(guò)程延長(zhǎng);另一方面低體溫條件下,腎臟血流量減少,腎小球?yàn)V過(guò)率下降,腎臟的總清除率減小,腎臟對(duì)藥物的排泄能力下降。Lenhardt等發(fā)現(xiàn)即使輕度低體溫也會(huì)明顯延長(zhǎng)患者復(fù)蘇時(shí)間。2.5術(shù)后寒顫發(fā)生的原因麻醉后寒顫指患者于麻醉后蘇醒期間出現(xiàn)不能自主的肌肉收縮抽動(dòng)。寒顫會(huì)引起不適感,有些患者術(shù)后寒顫和發(fā)冷的不適感要比手術(shù)后疼痛更難以忍受。寒顫還會(huì)導(dǎo)致代謝需求升高,從而引起耗氧量增加2~3倍,加重心肺負(fù)擔(dān)。3關(guān)于保溫措施和進(jìn)展3.1合理控制手術(shù)間溫度在寒冷的手術(shù)環(huán)境中熱量丟失以及伴隨的核心體溫的降低幾乎是難以避免的,而且將室溫提高可以緩解患者核心體溫及體表溫度的下降速度,目前主張室溫控制在24~25℃為宜,尤其是冬季,在患者進(jìn)入手術(shù)間前30min,應(yīng)將手術(shù)間溫度調(diào)至所需溫度,濕度40%~60%。3.2體表加熱約90%的代謝產(chǎn)熱經(jīng)皮膚表面喪失,因此減少皮膚散熱是體溫保護(hù)中的重要環(huán)節(jié),主要有被動(dòng)保溫和主動(dòng)加溫兩種方法。3.2.1單層隔離的預(yù)防被動(dòng)保溫可減低經(jīng)皮膚的輻射和對(duì)流作用導(dǎo)致的散熱。單層隔離可減少皮膚失熱30.0%,這不足以預(yù)防患者出現(xiàn)圍手術(shù)期低體溫,絕大多數(shù)患者都需要通過(guò)主動(dòng)加溫才能維持正常體溫。3.2.2自動(dòng)加熱3.2.3手術(shù)中低體溫充氣加溫系統(tǒng)是目前臨床應(yīng)用最廣泛的主動(dòng)加溫方式,它以加熱對(duì)流空氣為基礎(chǔ),能夠?yàn)榇竺娣e體表提供有效的熱傳遞,它的加熱機(jī)制為輻射和對(duì)流兩種,因此加熱效率高。研究證實(shí),即使患者只有<50%體表面積被充氣加溫的毯子覆蓋也可以維持正常的核心體溫;有研究比較了不同加溫系統(tǒng)的效率,充氣加溫系統(tǒng)的效率要優(yōu)于循環(huán)水毯、加溫毯和氣道加溫加濕等方式;另有研究表明,此裝置可安全應(yīng)用于兒童,溫度應(yīng)調(diào)至38℃,相當(dāng)于核心體溫接近37℃。定期更換空氣濾網(wǎng),充氣加溫系統(tǒng)也不會(huì)影響手術(shù)室內(nèi)的空氣微生物污染量?？傊樽碚T導(dǎo)前和手術(shù)中積極使用充氣加溫系統(tǒng)可減少患者低體溫的發(fā)生率和程度,它是一種造作操作簡(jiǎn)易、安全有效的加溫方法,已被廣泛應(yīng)用于臨床。綜上所述,低體溫是圍手術(shù)期不容忽視的一個(gè)重要問(wèn)題,低體溫可增加患者術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥,延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)圍手術(shù)期低體溫已經(jīng)得到了醫(yī)護(hù)工作者越來(lái)越多的重視,因此應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后體溫監(jiān)測(cè),及早發(fā)現(xiàn)低體溫并采取有效預(yù)防和治療手段,避免低體溫對(duì)患者產(chǎn)生不良影響,減少并發(fā)癥發(fā)生。雖然術(shù)中體溫保護(hù)方式繁多,但國(guó)內(nèi)還沒(méi)有一個(gè)系統(tǒng)、合理、有效、經(jīng)濟(jì)的個(gè)體化圍手術(shù)期保溫規(guī)范,故圍手術(shù)期體溫保護(hù)還需要不斷完善,為患者創(chuàng)造一個(gè)溫暖的手術(shù)環(huán)境,真正體現(xiàn)“以人為本”的護(hù)理理念。手術(shù)本身對(duì)于低體溫的發(fā)生也是一個(gè)非常重要的原因。研究表明手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng),對(duì)體溫的影響越大。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng),患者在低體溫下散熱量越多,而且全身代謝率隨體溫下降呈線性降低,每下降1℃代謝率降低6