手術(shù)中器械敷料安全性的探討

手術(shù)中器械敷料安全性的探討

手術(shù)患者的安全是2005年aorn（美國護(hù)士協(xié)會(huì)）和2005年中國非營利護(hù)士協(xié)會(huì)聯(lián)合宣布的21世紀(jì)手術(shù)護(hù)理的主題。手術(shù)過程中科學(xué)、規(guī)范的手術(shù)器械敷料清點(diǎn)方法和清點(diǎn)制度可以防止異物遺留體內(nèi),預(yù)防手術(shù)室的差錯(cuò)事故,對保障病人的手術(shù)安全十分重要。我院手術(shù)室自2003年對手術(shù)器械敷料的清點(diǎn)方法和清點(diǎn)制度進(jìn)行改革和完善,取得良好效果。介紹如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1一般數(shù)據(jù)我院為三甲綜合教學(xué)醫(yī)院,2002年5月啟用潔凈手術(shù)室,開放21個(gè)手術(shù)間,配置手術(shù)室護(hù)士56人。手術(shù)量13000例/年。1.2完善手術(shù)器械的方法1.2.1專科手術(shù)器械敷料清算記錄單在原有的通用《手術(shù)器械清點(diǎn)單》的基礎(chǔ)上,針對?？破餍堤攸c(diǎn),重新設(shè)計(jì)《?？剖中g(shù)器械敷料清點(diǎn)記錄單》,包括骨科、腦科、五官科等。在清點(diǎn)項(xiàng)目欄內(nèi)增加關(guān)閉切口后清點(diǎn)記錄的欄目。將核對簽名增加為術(shù)前核對簽名、術(shù)后核對簽名。增加洗手接班護(hù)士簽名和接班巡回護(hù)士簽名欄目。1.2.2敷料紗線的檢查交接班時(shí),洗手、巡回各自的交接護(hù)士必需共同清點(diǎn)器械、敷料并簽名確認(rèn)。所有的敷料紗布必需檢查紗尾,進(jìn)入腹腔的敷料必須是有顯影標(biāo)記的。設(shè)計(jì)應(yīng)用《巡回護(hù)士交接班記錄單》,特殊器械敷料有交接時(shí),巡回護(hù)士可在《巡回護(hù)士交接班記錄單》上備注名稱、數(shù)量。1.2.3料固定個(gè)數(shù)敷料包和器械包分離,各自打包。包內(nèi)的紗布、敷料固定基數(shù),同一類別放一起捆成一扎,方便分類點(diǎn)數(shù)。紗布、敷料、棉墊、棉片等采用紙塑包裝進(jìn)行單獨(dú)小包裝滅菌備用,方便臺(tái)上隨時(shí)增加使用。1.2.4塑料膠單鋪單的分類清點(diǎn)臺(tái)下的敷料、紗布時(shí)使用90cm×90cm的一次性塑料膠單直接鋪于地上,臺(tái)下需點(diǎn)數(shù)的雙層紗、腹墊全部展開、分類放在塑料膠單上,以10個(gè)為一個(gè)單元進(jìn)行計(jì)數(shù)。2應(yīng)收款時(shí)發(fā)生數(shù)目不符2005年1月~2006年12月共25468例手術(shù),清點(diǎn)時(shí)發(fā)生數(shù)目不符15例(占0.06%)。15例通過仔細(xì)查找,結(jié)果都能找到,關(guān)切口時(shí)最終器械敷料數(shù)目清點(diǎn)相符率為100%,未發(fā)生異物遺留體內(nèi)(表1)。3討論3.1傳統(tǒng)手動(dòng)設(shè)備的夾緊準(zhǔn)備和稀釋方法中存在的問題3.1.1記錄錯(cuò)誤的原因(1)缺乏?？铺攸c(diǎn),記錄不全面、書寫內(nèi)容過多,不夠簡化和全面。由于通科《手術(shù)器械敷料清點(diǎn)記錄單》內(nèi)只有常用器械、敷料的名稱,所以用于?？菩暂^強(qiáng)的手術(shù)如骨科、腦科、耳鼻喉科手術(shù)時(shí),需要花較多時(shí)間填寫?？破餍?、敷料的名稱,明顯影響了點(diǎn)數(shù)效率,也很容易分散注意力,容易記錄錯(cuò)誤;(2)護(hù)士多次交接班后無記錄和簽名:當(dāng)遇上較大、較長的復(fù)雜手術(shù)時(shí),常存在洗手、巡回交接班現(xiàn)象,傳統(tǒng)的記錄單上無接班護(hù)士簽名的欄目,所以無法動(dòng)態(tài)、真實(shí)地反映參與手術(shù)護(hù)士的人員變動(dòng)情況,發(fā)生缺陷和糾紛時(shí)職責(zé)和責(zé)任人不明確;(3)手術(shù)器械敷料清點(diǎn)核對與記錄不全面:由于手術(shù)前、關(guān)切口、手術(shù)后至少有三次清點(diǎn)核對,但傳統(tǒng)記錄中只設(shè)計(jì)有術(shù)前清點(diǎn)核對和術(shù)后清點(diǎn)核對兩個(gè)欄目,導(dǎo)致關(guān)切口或交接班后的核對數(shù)據(jù)無處填寫,所以清點(diǎn)記錄數(shù)據(jù)不全面,存在清點(diǎn)差錯(cuò)的隱患。3.1.2需要同時(shí)點(diǎn)錯(cuò)數(shù)或遞錯(cuò)器械,易造成錯(cuò)誤發(fā)生清點(diǎn)器械敷料時(shí),醫(yī)生忙于快速結(jié)束手術(shù),通常都不會(huì)停止手術(shù)等待護(hù)士清點(diǎn),而是邊清點(diǎn)邊關(guān)手術(shù)切口。洗手護(hù)士要邊清點(diǎn)器械,邊穿針線和傳遞器械,由于洗手護(hù)士同時(shí)兼顧關(guān)切口和點(diǎn)數(shù)兩項(xiàng)工作內(nèi)容,注意力被分散,清點(diǎn)過程中常常由于傳遞手術(shù)器械而不得不多次中斷清點(diǎn),不僅清點(diǎn)速度下降,也很容易點(diǎn)錯(cuò)數(shù)或遞錯(cuò)器械,明顯增加了差錯(cuò)發(fā)生的機(jī)率和風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生還抱怨護(hù)士配合速度慢,醫(yī)護(hù)矛盾增加。3.1.3手術(shù)器械、擴(kuò)大平等以下因素增加了手術(shù)器械敷料點(diǎn)錯(cuò)、漏點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn):(1)器械清點(diǎn)單設(shè)計(jì)不完善,記錄不全面,漏填或填寫錯(cuò)誤;臨時(shí)增加手術(shù)器械、敷料時(shí)記錄不及時(shí)或不準(zhǔn)確;(2)打包不合理,器械中混雜有敷料或紗布;(3)不同護(hù)士之間在清點(diǎn)時(shí)機(jī)和清點(diǎn)內(nèi)容等方面存在差異,標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一;(4)醫(yī)生缺乏主動(dòng)協(xié)作意識(shí),清點(diǎn)時(shí)間倉促。所以手術(shù)從開始到結(jié)束始終存在點(diǎn)錯(cuò)、漏點(diǎn)的機(jī)率和風(fēng)險(xiǎn)。3.2完善手動(dòng)設(shè)備的清潔方法，避免清潔誤差3.2.1完善手動(dòng)術(shù)械補(bǔ)充劑的清潔記錄清單3.2.1.規(guī)范打“勾”的設(shè)置(1)將所有清點(diǎn)單的點(diǎn)數(shù)記錄欄都設(shè)計(jì)成三個(gè)欄目,包括術(shù)前、關(guān)切口和術(shù)后,均需在相應(yīng)欄目內(nèi)填寫數(shù)字,不允許打“勾”;(2)核對簽名由原來的一次增加到三次,包括術(shù)前核對簽名、關(guān)切口核對簽名、術(shù)后核對簽名,均需核對的洗手和巡回護(hù)士簽全名;(3)增加接班護(hù)士簽名欄目,接班巡回護(hù)士、接班洗手護(hù)士必須在相應(yīng)欄內(nèi)簽全名。3.2.1.2.設(shè)計(jì)應(yīng)用“專業(yè)手術(shù)器械屑清潔記錄清單”將?？瞥Ｓ闷餍?、敷料名稱增加到器械清點(diǎn)單內(nèi),減少書寫記錄的工作量,方便護(hù)士集中注意力點(diǎn)數(shù)和記錄。3.2.2完善和清潔系統(tǒng)3.2.2.織物、基肥、面料、水層應(yīng)包括手術(shù)中無菌臺(tái)上的所有物品。具體包括:各種手術(shù)器械、雙層紗、腹墊、紗布、棉片;銳利物如縫針、刀片、注射針頭、電刀頭;其他物品如尿管、懸吊帶或膠管;所有有可能遺留在體腔內(nèi)的物品:棉簽、無菌標(biāo)本瓶、標(biāo)簽、螺母等。3.2.2.2.統(tǒng)一規(guī)定手動(dòng)維修時(shí)間應(yīng)在5個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行清點(diǎn)核對:手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后、多個(gè)部位手術(shù)關(guān)閉每個(gè)部位的前后。3.2.2.3明確手術(shù)器械的制造商包括巡回護(hù)士、洗手護(hù)士、主刀醫(yī)生。3.2.3單元綁扎,互扎(1)將器械包和敷料包分開獨(dú)立打包。敷料包內(nèi)各種敷料均固定基數(shù),分類放置,方便計(jì)數(shù),防止差錯(cuò)。雙層紗10條為一單元捆扎在一起;(2)應(yīng)用獨(dú)立小包裝,所有常用敷料:雙層紗、大小紗布、棉墊均有紙塑的獨(dú)立無菌小包裝,隨用隨取,方便快捷,又可以防止敷料包內(nèi)敷料種類、數(shù)量過多難于管理和計(jì)數(shù)的缺點(diǎn)。3.2.4統(tǒng)一、規(guī)范的清洗方法和要求3.2.4.“唱點(diǎn)”算法(1)手術(shù)物品未準(zhǔn)確清點(diǎn)之前,手術(shù)醫(yī)生不得開始手術(shù);(2)依照《手術(shù)器械敷料清點(diǎn)記錄單》的順序依次清點(diǎn)。每次清點(diǎn)時(shí)由巡回護(hù)士與洗手護(hù)士共同唱點(diǎn)兩遍,即由洗手護(hù)士和巡回護(hù)士共同開口出聲點(diǎn)數(shù),每種器械、敷料在洗手護(hù)士報(bào)上名稱和數(shù)目后,巡回護(hù)士均須邊復(fù)述邊記錄。應(yīng)用“唱點(diǎn)”法進(jìn)行器械名稱、數(shù)目的記錄與清點(diǎn)核對,既準(zhǔn)確又高效;(3)洗手護(hù)士應(yīng)注意檢查特殊器械上的螺帽等附屬結(jié)構(gòu)是否齊全,必須對活動(dòng)的螺帽點(diǎn)數(shù)并記錄。雙層紗、棉墊必須逐個(gè)打開清點(diǎn),并檢查有無紗尾,有無顯影標(biāo)記線,并準(zhǔn)確記錄。有顯影標(biāo)記的紗布不得用做覆蓋傷口。3.2.4.手術(shù)過程中點(diǎn)物品的檢查(1)任何人不準(zhǔn)以任何理由帶入、帶出手術(shù)中的紗布、器械等任何清點(diǎn)過的物品,禁止用紗布包裹標(biāo)本;如果必需用手術(shù)刀剖開標(biāo)本時(shí),或其他情況,必須經(jīng)巡回和洗手護(hù)士同意,并由帶出人在手術(shù)護(hù)理記錄單的備注欄內(nèi)寫明名稱、數(shù)量、用途及原因、經(jīng)手人。醫(yī)生和護(hù)士都要簽全名。未經(jīng)洗手或巡回護(hù)士允許,任何人不得隨意挪用清點(diǎn)過的物品。術(shù)中醫(yī)生和護(hù)士都不得將紗墊、布類物品剪開使用。當(dāng)手術(shù)區(qū)域深部要填入物品時(shí),主刀醫(yī)生應(yīng)及時(shí)告知助手及洗手護(hù)士填塞物的名稱、數(shù)量。巡回護(hù)士應(yīng)記錄在《巡回護(hù)士交接班記錄單》的備注欄內(nèi),點(diǎn)數(shù)時(shí)提醒醫(yī)生和巡回護(hù)士,防止遺留體內(nèi)。在關(guān)閉體腔前,洗手護(hù)士應(yīng)主動(dòng)提醒手術(shù)醫(yī)生先取出體腔內(nèi)的所有手術(shù)用物,再行清點(diǎn)。手術(shù)過程中增減的物品應(yīng)做到隨時(shí)增加隨時(shí)記錄?？稍谠瓟?shù)字后面用+1、+2表示。手術(shù)臺(tái)上掉落的物品應(yīng)及時(shí)找到放置于手術(shù)間內(nèi)固定的位置,如盛污染敷料的盆內(nèi),以便清點(diǎn)。若同一個(gè)病人需要多個(gè)切口入路時(shí),關(guān)閉每個(gè)切口時(shí)都必需按常規(guī)清點(diǎn)所有物品,清點(diǎn)后的物品應(yīng)保存在手術(shù)間內(nèi)備查。其他切口開始前所有物品必需重新清點(diǎn)記錄后,方可開始手術(shù);(2)點(diǎn)物品時(shí),必需至少一人為注冊護(hù)士。有實(shí)習(xí)生時(shí),必需由帶教老師清點(diǎn)核對記錄。由于治療需要而留置在病人體內(nèi)的物品的名稱和數(shù)量,巡回護(hù)士都必需詳細(xì)記錄在《手術(shù)護(hù)理記錄單》內(nèi)的備注欄里,并由醫(yī)生核實(shí)后簽名。3.2.5地面高精度塑料膠單香港有些醫(yī)院采用金屬架懸掛點(diǎn)數(shù)法,使敷料一條條展開、分類懸掛在金屬架的橫杠上進(jìn)行點(diǎn)數(shù),雖然也一目了然,但由于金屬架空間和長度有限,不能同時(shí)大量擺放敷料,而且懸掛時(shí)血液也容易灑濺污染地面和工作人員身上。使用完畢,敷料得從架上一一取下,放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi);金屬架也得由工人清洗、消毒以備下次使用,因此存在二次處理,二次污染等不足。國內(nèi)有些醫(yī)院采用大包布或手術(shù)衣鋪在地上,將臺(tái)下的敷料置于其上點(diǎn)數(shù),血液很快滲透布類污染地面,所以也不可取。我科清點(diǎn)臺(tái)下的污染敷料時(shí)使用一次性塑料膠單,將雙層紗、腹墊等全部展開分類擺放,10條為一組,既方便點(diǎn)數(shù),又不會(huì)遺漏;塑料單防水,可以防止血液污染地面。手術(shù)完畢清點(diǎn)結(jié)束后,直接用塑料單裹住污染敷料一起放入污盆內(nèi),避免了二次處理和二次污染。一次性塑料單常規(guī)放于每個(gè)手術(shù)間的壁柜內(nèi),由工人每日補(bǔ)充,保證5個(gè)基數(shù),方便術(shù)中清點(diǎn)隨時(shí)取用。而且每臺(tái)手術(shù)擺器械時(shí),器械組都會(huì)在器械臺(tái)下常規(guī)放一個(gè)塑料膠單。使用一次塑料膠單具有成本低、清點(diǎn)方便、防滲透、防二次污染、減少工作量等優(yōu)點(diǎn)。3.2.6加強(qiáng)醫(yī)生對清算器械的配合和支持清點(diǎn)器械敷料是手術(shù)醫(yī)生的職責(zé)之一,器械敷料的準(zhǔn)確與否直接關(guān)系到手術(shù)的成敗和病人的安全。因此,清點(diǎn)器械敷料時(shí)醫(yī)-護(hù)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作至關(guān)重要,應(yīng)提高醫(yī)生對清點(diǎn)器械的重視程度,爭取醫(yī)生的主動(dòng)配合和支持。清點(diǎn)器械時(shí),建議醫(yī)生主動(dòng)撤下所有不用的手術(shù)器械、敷料給洗手護(hù)士,并暫停手術(shù);可以做關(guān)切口以外的其他準(zhǔn)備工作。允許洗手護(hù)士專心清點(diǎn)器械敷料,核對無誤后,醫(yī)生再繼續(xù)關(guān)切口。這樣既提高了清點(diǎn)的速度,也提高了清點(diǎn)的準(zhǔn)確率,防止發(fā)生器械敷料數(shù)目不符的差錯(cuò)。3.2.7手術(shù)安全性檢查立即再次重新仔細(xì)清點(diǎn)核對所有物品,同時(shí)向主刀醫(yī)生匯報(bào),必要時(shí)報(bào)告護(hù)士長。重新檢查體腔內(nèi)、重新點(diǎn)數(shù)后如果仍然數(shù)目不符時(shí),應(yīng)準(zhǔn)備C臂機(jī)或通知放射科透視攝片查找,若透視后仍找不到應(yīng)與手術(shù)醫(yī)生共同分析,確定無體腔遺留后,方可結(jié)束手術(shù),并做相應(yīng)的記錄后由主刀醫(yī)生、洗手和巡回護(hù)士簽字。在《手術(shù)室的器械敷料問題登記本》上記錄事情過程,處理措施、結(jié)果、主刀醫(yī)生、洗手、巡回護(hù)士的簽字。并且在次日晨會(huì)上做原因分析,查找工作缺陷,完善制度和措施。護(hù)士長應(yīng)加強(qiáng)檢查和監(jiān)督,合理排班,盡可能減少護(hù)士交接班次數(shù),以減少交接班中潛在的不安全因素。我科2005年1月~2006年12月手術(shù)清點(diǎn)時(shí)發(fā)生數(shù)目不符有15例(占0.06%),其中棉粒數(shù)目不符占33.3%,雙層紗或手術(shù)器械數(shù)目不符各26.7%,棉片數(shù)目不符占13.3%。經(jīng)過仔細(xì)查找,結(jié)果都能找到,關(guān)切口時(shí)最終器械敷料數(shù)目清點(diǎn)相符率為100%,未發(fā)生異物遺留體內(nèi)。所以完善清點(diǎn)方法和清點(diǎn)制度至關(guān)重要。4手術(shù)