壓瘡的概念及護(hù)理

壓瘡的概念：是軀體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血缺氧營(yíng)養(yǎng)不良，而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡多發(fā)科室：神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，骨科，icu,急診科等。分期：A淤血紅潤(rùn)期、B炎性浸潤(rùn)期、C淺度潰瘍期、D壞死潰瘍期。A為壓瘡的初期，受壓部位顯現(xiàn)臨時(shí)性血液循環(huán)障礙，組織缺氧,小動(dòng)脈反映性擴(kuò)張,局部充血，皮膚顯現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛，壓力持續(xù)30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。此期皮膚的完整性未破壞,為可逆性改變，如及時(shí)去除致病緣故，那么可阻止壓瘡的進(jìn)展。如繼續(xù)受壓,酸性代謝產(chǎn)物增多，血管、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生障礙，小靜脈反映性擴(kuò)張，局部淤血，皮膚呈現(xiàn)青紫，細(xì)胞開(kāi)始變性，組織呈輕度硬結(jié)，此期假設(shè)能及時(shí)處置，短時(shí)刻內(nèi)尚能自愈，但不主張局部用熱，因加熱可使細(xì)胞新陳代謝增加，反而使組織缺氧，促使病情加重。B紅腫部位若是繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍得不到改善，靜脈血回流受阻，局部靜脈淤血，受壓表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，表皮有水泡形成，現(xiàn)在極易破潰，破潰后，可顯露出潮濕的瘡面，病人有疼痛感。假設(shè)不采取踴躍方法，壓瘡那么繼續(xù)進(jìn)展。此期為毛細(xì)血管通透性增加，表皮水泡形成或脫落，真皮及皮下組織腫脹、紫紺加深，硬結(jié)明顯，假設(shè)及時(shí)解除受壓，改善血液循環(huán)，清潔瘡面，仍可避免壓瘡進(jìn)一步進(jìn)展。C此期表皮水皰慢慢擴(kuò)大，水皰破潰后，可顯露潮濕紅潤(rùn)的瘡面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加重。此期為毛細(xì)血管通透性增加，表皮水泡形成或脫落，真皮及皮下組織腫脹、紫紺加深，硬結(jié)明顯，假設(shè)及時(shí)解除受壓，改善血液循環(huán)，清潔瘡面，仍可避免壓瘡進(jìn)一步進(jìn)展。D為壓瘡嚴(yán)峻期。壞死組織侵入真皮基層和肌肉，層感染可向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴(yán)峻者細(xì)菌入侵易引發(fā)敗血癥，造成全身感染。壓瘡病人易顯現(xiàn)全身感染的因素：人體抗擊力下降壓瘡病人因低蛋白血癥、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良及原發(fā)疾病的存在，可致使機(jī)體免疫功能明顯下降。瘡面處置不妥較深的壓瘡，引流一旦不順暢，壞死組織存留，細(xì)菌大量繁衍可引發(fā)急性炎癥、局部膿腫、蜂窩織炎等，大量的細(xì)菌繁衍進(jìn)入血液循環(huán)而致使全身感染。伴有骨感染瘡向深部進(jìn)展，可涉及臨近骨組織，一旦骨組織有炎癥，細(xì)菌較易進(jìn)入血液循環(huán)而涉及全身。細(xì)菌的耐藥性長(zhǎng)期不愈的壓瘡病人，在醫(yī)治上往往有反復(fù)，應(yīng)用的抗生素較多，瘡面細(xì)菌大多具有耐藥性，細(xì)菌毒力相對(duì)較強(qiáng)，對(duì)抗生素醫(yī)治不靈敏，使臨床操縱感染較難，易引發(fā)全身感染。壓瘡的阻礙因素內(nèi)在因素:營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、急性病、年齡、體重、高熱、血管病變、脫水等外在因素：壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等誘發(fā)因素：坐、臥的姿勢(shì)，移動(dòng)病人的技術(shù)，大小便失禁，個(gè)體的社會(huì)狀態(tài)和抽煙等外因：1力學(xué)因素：垂直壓力、摩擦力、剪力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力，當(dāng)壓力超過(guò)局部毛細(xì)血管壓時(shí)，血流阻斷，造成組織壞死單位面積越大，引發(fā)組織壞死所需時(shí)刻越短；病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激那么容易發(fā)生壓瘡。兩層相鄰組織間的滑行，產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。剪切力=壓力+摩擦力2皮膚受潮濕刺激。皮膚常常受到汗液、尿液、各類引流物的刺激變得潮濕,使皮膚抗擊力降低。皮膚組織極易破損。除使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)施一一考慮以下因素對(duì)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)的阻礙摩擦和剪切力（Braden量表的附表）感知覺(jué)（Braden量表的附表）全身健康狀況體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)施：1入院進(jìn)行一次系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，按期復(fù)評(píng)，同時(shí)依照患者狀況的需求常常評(píng)估。若是患者顯現(xiàn)任何狀況的改變，都需從頭評(píng)估2當(dāng)確信患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)制定和實(shí)施預(yù)防打算。在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中識(shí)別危險(xiǎn)因素，可指導(dǎo)制定一個(gè)個(gè)性化的護(hù)理打算，以最大限度地減少這些變量的阻礙。3皮膚評(píng)估皮膚檢查應(yīng)包括對(duì)局部過(guò)熱，水腫，或硬結(jié)（硬度）的評(píng)估，專門是黑色素沉著的人群。局部過(guò)熱，水腫，硬結(jié)，都被定為壓瘡進(jìn)展的警戒跡象。由于它在黑色素沉著的皮膚上并非老是能看到發(fā)紅的跡象，在評(píng)估中應(yīng)該考慮到這些額外的標(biāo)志4要求患者識(shí)別任何不適或疼痛的區(qū)域，因?yàn)橛锌赡苁怯捎趬毫Φ膿p傷。大量研究發(fā)覺(jué)，疼痛是壓瘡患者的一個(gè)要緊因素。部份研究也提供了一些病癥說(shuō)明，局部疼痛是組織損壞的預(yù)兆壓瘡護(hù)理：減緩壓力---應(yīng)用各類減壓方式及設(shè)備一、幸免局部組織長(zhǎng)期受壓和摩擦每2h為病人翻身拍背1次，關(guān)于水腫、感覺(jué)麻木等危重病人需增加翻身次數(shù)。采取側(cè)傾30度方式預(yù)防壓瘡，當(dāng)人體側(cè)臥與床成30度時(shí)，有利于人體骨突起部位壓力分散和血液流動(dòng)，能降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；幸免損害皮膚角質(zhì)層，避免病人軀體滑動(dòng)。2、電動(dòng)防壓瘡氣墊床通過(guò)交替充放氣方式，不斷改變危重病人的受壓點(diǎn)，縮短局部受壓時(shí)刻。3、防壓瘡涼液墊利用涼液墊，利用墊內(nèi)液體流動(dòng)，減少局部壓力，降低局部溫度，減少耗氧。傳統(tǒng)用于預(yù)防壓瘡的烤燈現(xiàn)已不主張利用，烤燈使局部皮溫升高，增加壓瘡的易發(fā)性。壓瘡重在預(yù)防對(duì)能輕微活動(dòng)的危重病人，每日應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)性和肌肉張力，增進(jìn)肢體的血液循環(huán)，減少壓瘡發(fā)生。指導(dǎo)有效深呼吸，增加身心舒適感；指導(dǎo)并協(xié)助雙上肢主動(dòng)旋轉(zhuǎn)、屈曲、伸展等活動(dòng)；協(xié)助下肢被動(dòng)活動(dòng)髖、膝、踝關(guān)節(jié)作相關(guān)的屈、伸、轉(zhuǎn)等被動(dòng)活動(dòng)，開(kāi)始動(dòng)作應(yīng)緩慢放松，每次二十分鐘。清潔護(hù)理維持床單的清潔、平整、干燥，每日用溫水清洗皮膚；禁用刺激性強(qiáng)的清潔劑。環(huán)境治理病室每日通風(fēng)，減少人員流動(dòng)，地面、桌面用消毒液拭擦。飲食護(hù)理營(yíng)養(yǎng)不良使皮膚彈性降低，增加壓瘡發(fā)生的機(jī)率，延遲創(chuàng)面愈合及疾病的轉(zhuǎn)歸，免疫力降低等。要依照患者的具體情形調(diào)劑膳食結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。病情觀看周密觀看病情轉(zhuǎn)變并準(zhǔn)確記錄，每次換藥時(shí)對(duì)傷口進(jìn)行評(píng)估以制訂和修改打算，提高護(hù)理質(zhì)量。增強(qiáng)責(zé)任心護(hù)士應(yīng)增強(qiáng)責(zé)任心，提高對(duì)壓瘡危害性的熟悉，減少由于護(hù)理工作失誤而造成壓瘡發(fā)生。有研究顯示護(hù)理工作的重點(diǎn)在于及時(shí)識(shí)別高危因素，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)危險(xiǎn)性，以便采取相應(yīng)的護(hù)理方法。心理護(hù)理 對(duì)病人同情、明白得和關(guān)切，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心；告知病人減少受壓和摩擦，配合醫(yī)治及護(hù)理。增強(qiáng)護(hù)士的心理品質(zhì)修養(yǎng)，注意心理護(hù)理中的“負(fù)反饋”現(xiàn)象。瘡面的處置和愛(ài)惜.先檢測(cè)潰瘍的大小、部位、分期和外觀（肉芽組織，壞死痂，腐肉，滲出），再依照創(chuàng)面情形選用不同清創(chuàng)方式進(jìn)行清創(chuàng)，用37℃的溫鹽水沖洗創(chuàng)面，去除壞死組織和異物，減輕感染增進(jìn)愈合。.對(duì)未破的水泡，消毒后用無(wú)菌紗布愛(ài)惜；較大的水泡，消毒后抽取泡內(nèi)液體，再涂上藥膏，無(wú)菌紗布愛(ài)惜。對(duì)創(chuàng)面較大滲液較多者，依照紗布潮濕情形，適當(dāng)增加換藥次數(shù)。.滲出液中膿液較多的創(chuàng)面處置對(duì)膿液較多的創(chuàng)面，下墊橡皮單，用生理鹽水自上而下反復(fù)沖洗創(chuàng)面至清潔。沖洗比棉球擦洗要完全，克服了用消毒棉球擦洗傷口易損傷肉芽組織，棉纖維易留于傷口內(nèi)引發(fā)異物反映，阻礙組織愈合的缺點(diǎn)。.創(chuàng)面結(jié)痂且痂下有膿^的壓瘡護(hù)理先用生理鹽水洗凈膿液及滲出物，再用生理鹽水浸濕無(wú)菌紗布覆蓋在創(chuàng)臉部位，使干痂軟化。從痂面的一側(cè)分次除去壞死組織，再用生理鹽水沖洗后將貝復(fù)濟(jì)均勻的噴灑在創(chuàng)面上，加紅外線照射15min每日2次。.創(chuàng)面應(yīng)用氧療用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定牢靠通過(guò)一小孔向袋內(nèi)輸氧，氧流量5?6L/min，每次15min，每日2次。對(duì)分泌物較多的創(chuàng)面，先清創(chuàng)再用氧療，在濕化瓶?jī)?nèi)放75%乙醇，使氧氣通過(guò)濕化瓶時(shí)帶出一部份乙醇，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，減少分泌物，加速創(chuàng)面愈合。氧療法是利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長(zhǎng)，提高創(chuàng)面組織中的供氧量，改善局部組織代謝。.嬰兒護(hù)臀霜配合保魚(yú)膜利用 大量的研究證明，濕性環(huán)境更有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，使創(chuàng)面不通過(guò)一樣的結(jié)痂進(jìn)程而自然愈合，而且愈合速度要比干性環(huán)境快10倍。此方式屬于密封式創(chuàng)面濕潤(rùn)療法的一種，在壓瘡皮膚表面外涂嬰兒護(hù)臀霜能夠造成一種濕潤(rùn)環(huán)境，保鮮膜包敷能夠形成一個(gè)密閉環(huán)境，操縱水蒸氣的蒸發(fā)，有效隔間液體和細(xì)菌侵入，快速制造出有利于傷口愈合的濕潤(rùn)環(huán)境。同時(shí)，壓瘡傷口的濕潤(rùn)環(huán)境，可減少保鮮膜和創(chuàng)面的粘連，在改換保鮮膜時(shí)可不能損傷肉芽組織和新生上皮組織，創(chuàng)面的疼痛會(huì)減輕。7.凡士林可減少皮膚的摩擦，起愛(ài)惜膜的作用，對(duì)皮膚形成封鎖性油墨，減少局部皮膚的摩擦力及擦傷的機(jī)遇；幸免汗、尿、便、血等與皮膚直接接觸。壓瘡的物理醫(yī)治和藥物應(yīng)用1.壓瘡傷口濕敷 ：1962年溫特博士證明了利用保濕敷料的傷口較暴露于空氣中近乎自然愈合的傷口愈合速度明顯加速；減少炎癥反映及痂皮形成；降低感染的危險(xiǎn)；減輕疼痛。.雞蛋內(nèi)膜覆蓋清創(chuàng)后用雞蛋內(nèi)膜覆蓋，將其平整緊貼于創(chuàng)面上，蛋膜覆蓋范圍要超出創(chuàng)面1厘米。.碘伏是新一代廣譜、高效、無(wú)毒的外用消毒殺菌劑，使組織脫水、增進(jìn)創(chuàng)面干燥、擴(kuò)張血管、增進(jìn)血液循環(huán)、軟化和消散硬結(jié)作用，對(duì)粘膜無(wú)刺激，無(wú)侵蝕性，涂于局部表面可形成一層愛(ài)惜膜，愛(ài)惜創(chuàng)面及周圍皮膚，避免細(xì)菌直接進(jìn)入創(chuàng)面，增進(jìn)創(chuàng)面的愈合。.傷口有感染時(shí)，周圍顯現(xiàn)紅、腫、熱、痛，滲出液多，有異味，外周血白細(xì)胞升高，可做傷口細(xì)菌培育和藥敏實(shí)驗(yàn)，按醫(yī)囑利用抗生素或利用含銀離子或納米銀抗菌敷料。.胰島素聯(lián)合654-2醫(yī)治壓瘡胰島素可增加葡萄糖的利用，增進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，增加微血管的灌注；654-2能解除血管痙攣、有鎮(zhèn)痛作用；濕潤(rùn)，有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，增進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面愈合。故將胰島素、654-2混合液濕敷于創(chuàng)面后，能夠改善局部循環(huán)，增進(jìn)傷口組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，增進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，減輕疼痛，加速組織生長(zhǎng)，縮短壓瘡愈合的時(shí)刻。6.胰島素聯(lián)合苯妥英鈉醫(yī)治壓瘡研究發(fā)覺(jué)胰島素有成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子樣作用，能增進(jìn)成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)和膠原合成。苯妥英鈉能顯著增加創(chuàng)口局部膠原沉積和血管形成，增加創(chuàng)口巨噬細(xì)胞的數(shù)量和功能，有效增進(jìn)肉芽組織增生，加速創(chuàng)口愈合。危重病人的壓瘡是由活動(dòng)減少和功能損害引發(fā)的一個(gè)潛在的具有專門大危害性的并發(fā)癥，它的形成進(jìn)程迅速，醫(yī)治進(jìn)程卻很漫長(zhǎng)。因此有效的護(hù)理干與，嚴(yán)格執(zhí)行床頭交交班制度，完全杜絕壓瘡的發(fā)生，減輕病人的痛楚。另外，還要對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，健康宣教等，幫忙患者樹(shù)立信心，配合醫(yī)治，早日康復(fù)，使護(hù)理質(zhì)量取得保證。美國(guó)皮膚護(hù)理規(guī)程―-參考？？①評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素②評(píng)估皮膚是不是完整及其皮膚動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)變③每2h翻身1次④維持床頭低于30度角⑤降低軀體與床和椅之間接觸表面的壓力⑥將肢體放置于特殊位置以支撐軀體不移動(dòng)或滑動(dòng)⑦維持皮膚清潔、滑膩、干爽⑧幸免骨突出處受壓濕性愈合理論大體原理：無(wú)痂皮形成；濕潤(rùn)和低氧環(huán)境f毛細(xì)血管的生成,成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng),角質(zhì)細(xì)胞的增殖；發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,幸免再次機(jī)械性損傷,減輕了疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境；保留在創(chuàng)面中的滲液f釋放并激活多種酶和酶的活化因子，滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活,增進(jìn)多種生長(zhǎng)因子的釋放,刺激細(xì)胞增殖；密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境f抑制細(xì)菌生長(zhǎng),有利于白細(xì)胞繁衍及發(fā)揮功能。濕性愈合的優(yōu)勢(shì)：調(diào)劑創(chuàng)面氧張力，增進(jìn)毛細(xì)血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。增進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放。維持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長(zhǎng)。無(wú)結(jié)痂形成，幸免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷。愛(ài)惜創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛?，F(xiàn)代敷料的種類：透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等；水膠體敷料：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼、多愛(ài)膚、德濕可等；水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等；藻酸鹽敷料:優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等；泡沫類敷料；如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等；親水性纖維：如愛(ài)康膚；銀離子敷料：如德濕銀、愛(ài)康膚銀、泡沫銀、優(yōu)拓SSD等；島狀敷料；油紗敷料I期壓瘡的敷料選用：透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚愛(ài)惜膜1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，維持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。II期壓瘡的敷料選用：未破的小水皰（直接小于5mm）；大水皰（直接大于5mm）；真皮層受損，滲液多的；小潰瘍m-W期壓瘡的敷料選用：存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口一⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意愛(ài)惜，增進(jìn)肉芽生長(zhǎng)一⑴鹽水紗布濕敷；⑵依照滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封鎖敷料覆蓋。不可分期壓瘡的敷料選用：有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。傷口清創(chuàng)是大體的處置原那么。壞死組織存在：1.阻礙傷口評(píng)估2.阻礙肉芽生長(zhǎng)3.阻礙傷口收縮4.阻礙表皮細(xì)胞的爬行5.增進(jìn)細(xì)菌的生長(zhǎng)6.產(chǎn)生臭味清創(chuàng)方式：1.外科清創(chuàng)2.機(jī)械清創(chuàng)3.自溶清創(chuàng)4.酶解清創(chuàng)5.蛆蟲(chóng)清創(chuàng)何時(shí)改換醫(yī)治方案？創(chuàng)面加深或變大；創(chuàng)面上滲液變多；傷口在2-4周內(nèi)沒(méi)有明顯改善跡象；傷口顯現(xiàn)感染跡象；醫(yī)治方案執(zhí)行有困難改換醫(yī)治方案的選擇：支持面體位變換的頻率和姿勢(shì)敷料種類營(yíng)養(yǎng)抗感染醫(yī)治其他：高壓氧、負(fù)壓醫(yī)治、手術(shù)等。預(yù)防壓力的誤區(qū)：氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，專門是