抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南

抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會最常見的手術(shù)后并發(fā)癥。正確預(yù)防性應(yīng)用抗生素有助于削減手術(shù)部位感染。 一、手術(shù)部位感染(surgicalsiteiinfection，SSI)的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)SSI是指圍手術(shù)期(個別狀況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官SSI約占全部醫(yī)院感染的15％，35％-40％。SSI的概念比“傷口感染“要寬，由于它包含了手術(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手術(shù)后感染“的概念要窄而且具體染，如肺炎、尿路感染等。手術(shù)部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：切口淺部感染：術(shù)后3O天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述狀況之一者：(1)切口淺層有膿性分泌物；(2)切口淺層分泌物培育出致病菌：(3)具有以下病癥之一：苦痛或壓痛，局部紅、腫、熱，醫(yī)師將切口開放；(4)外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染。縫線膿點及戳孔四周有分泌物不列為手術(shù)部位感染。1年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述狀況之一者：(1)從切口深部流出膿液；(2)切口深部白行裂開或由醫(yī)師主動翻開，細菌培育陽性且具備以下病癥體征之一：體溫>38~C，局部苦痛或壓痛；(3)臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷覺察切口深部有膿腫：(4)深部者，應(yīng)診斷為深部感染器官/30天內(nèi)(1年內(nèi))、發(fā)生在手術(shù)下狀況之一者：(1)放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物：<2)器官／腔隙的(3)經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官／腔隙有膿腫;(4)外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染。一、手術(shù)切口的分類SSI的發(fā)生與手術(shù)野所受污染的程度有關(guān)。既往將手術(shù)切口分為三類：I類清潔切口、IIIII類污染切口。在實踐中覺察這種分類方4類(其II+III類相當(dāng)于原來的II類〕，1按上述方法分類，不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)Cruse統(tǒng)計，清潔切1％，清潔～720％，嚴峻污染—作為打算是否必要預(yù)防性使用抗生素的重要依據(jù)。三、手術(shù)部位感染的細菌學(xué)最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，其次是腸道桿菌科細菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI的病原菌可以道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。四、預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證SSI的預(yù)防作用無可置疑，但并非全部手術(shù)都需要。一般的I類即清潔切口手術(shù)，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗生素。預(yù)防應(yīng)用抗生素主要適用于II類即清潔－染切口及局部污染較輕的III類切口手術(shù)。已有嚴峻污染的多數(shù)III類切口及Ⅳ類切口手術(shù)(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等)，以及術(shù)前已存在細菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等，應(yīng)依據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物，不屬于預(yù)防用藥范疇。(1)II類清潔～污染切口及局部III類污染)切口手術(shù)，主要是進入胃腸道(從口咽部開頭)、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)；(2)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、(3)清潔大手術(shù)，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴峻者，如開顱手術(shù)、心臟和大(4)病人有感染高危因素如高齡(>70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是承受器官移植者)、養(yǎng)分不良等。此外，經(jīng)監(jiān)測認定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致SSI發(fā)病率特別增高時，除追究緣由外應(yīng)針對性預(yù)防用藥。五、預(yù)防用抗生素的選擇選擇抗生素時要依據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜，效果確定，(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時掩蓋厭氧2院SSI病原菌的分布及其耐藥狀況存在差異，選擇預(yù)防藥物時應(yīng)充分考慮各自的特點。2各類手術(shù)預(yù)防用藥選擇手術(shù)預(yù)防用藥選擇頭頸外科手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定 、經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 頭孢唑啉(或頭孢拉定)+甲硝唑心臟手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛神經(jīng)外科手術(shù) 頭孢拉定；頭孢曲松血管外科手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術(shù)， 或頭孢拉定腹外疝手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定應(yīng)用植入物或假體的手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛骨科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換) 定或頭孢唑啉；頭孢呋辛胸外科手術(shù)(食管、肺) 或頭孢拉定；頭孢呋辛；頭孢曲松胃十二指腸手術(shù) 頭孢呋辛；頭孢美唑膽道手術(shù) 頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦闌尾手術(shù) 頭孢呋辛或頭孢噻肟；+甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù) 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手術(shù) 頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù) 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑耳、腎毒性，不是抱負的預(yù)防藥物。但因其價廉易得，在我國耐藥狀況不嚴峻的MRSASSI流行除非藥物敏感試驗證明有效。的腸道抗菌藥物(如霉素、慶大霉素、紅霉素)，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主見術(shù)前連用數(shù)日。六、預(yù)防應(yīng)用抗生素的方法給藥的時機極為關(guān)鍵，應(yīng)在切開皮膚(黏膜)前30min(麻醉誘導(dǎo)時)開頭給藥，以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已到達有效濃度(>MIC90)。不應(yīng)在病房應(yīng)召給藥而應(yīng)在手術(shù)室給藥。應(yīng)靜脈給藥，30min內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)漸漸滴入，否則達不到有效濃度。1～2h3h1應(yīng)補充一個劑量，必要時還可用第三次。假設(shè)選用半衰期長達7～8h的頭孢曲松，則無須追加劑量。素，或應(yīng)用人工植入物，或術(shù)前已發(fā)生細菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時，可再用一次24h，特別狀況可以延長到48h。連續(xù)用藥多日甚至用到拆線是沒有必要的，并不能進一步降低SS工發(fā)生率。手術(shù)中覺察已存在細菌性感染，手術(shù)后應(yīng)連續(xù)用藥直至感染消退。SS工的其他措施SS工發(fā)生率，須實行綜合預(yù)防措施：盡量縮短手術(shù)前住院時間，削減醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的時機不良狀況、樂觀治療原有感染等傳統(tǒng)的術(shù)前一日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個誤區(qū)。剃毛后細菌會在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加SS工的時機。在毛發(fā)稀疏部位無須剃毛。在