城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制實(shí)施細(xì)則

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制實(shí)施細(xì)則根據(jù)《人力資源和社會(huì)保障廳財(cái)政廳衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的實(shí)施意見》，制定本實(shí)施細(xì)則。一、本實(shí)施細(xì)則適用于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總醫(yī)療費(fèi)用為管理對(duì)象，凡是發(fā)生有基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金、大額醫(yī)療救助基金和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金(以下簡稱統(tǒng)籌基金)支付的醫(yī)療費(fèi)用，均納入付費(fèi)總額控制管理范疇。三、實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用分類管理。醫(yī)療費(fèi)用分為三類：獨(dú)立結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用、高額住院醫(yī)療費(fèi)用、總額控制醫(yī)療費(fèi)用。(一)獨(dú)立結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用是指按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按床日付費(fèi)等其他付費(fèi)方式進(jìn)行結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，以及無統(tǒng)籌基金支付的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用。(二)高額住院醫(yī)療費(fèi)用是指一次住院費(fèi)用超過該醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度次均住院費(fèi)用3倍以上的住院醫(yī)療費(fèi)用。(三)總額控制醫(yī)療費(fèi)用是指除獨(dú)立結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用和高額住院醫(yī)療費(fèi)用之外的醫(yī)療費(fèi)用，包括總額控制門診醫(yī)療費(fèi)用和總額控制住院醫(yī)療費(fèi)用。門診和住院分別設(shè)置控制指標(biāo)，單獨(dú)核算。四、主要核算指標(biāo)?？傤~控制醫(yī)療費(fèi)用的主要核算指標(biāo)為：人頭數(shù)、人次人頭比和次均費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用總額=人頭數(shù)*人次人頭比*次均費(fèi)用(一)人頭數(shù)”指標(biāo)。分為“門診人次、門診人頭”和“住院人次、住院人頭”。門診人次是指在門診醫(yī)療費(fèi)用中統(tǒng)籌基金支付部分大于“0”的就醫(yī)次數(shù)，在一天內(nèi)同一個(gè)參保人員在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診就醫(yī)次數(shù)總和，記為“1次”;在一個(gè)年度內(nèi)同一個(gè)參保人員在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診就醫(yī)次數(shù)總和，記為“1個(gè)”門診人頭數(shù)。住院人次是指在單次住院醫(yī)療費(fèi)用中統(tǒng)籌基金支付部分大于“0”的住院次數(shù)。在一個(gè)年度內(nèi)同一個(gè)參保人員在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院就醫(yī)次數(shù)總和，記為“1個(gè)”住院人頭數(shù)。(二)“人次人頭比”指標(biāo)。是指在一個(gè)年度內(nèi)就醫(yī)人次與就醫(yī)人頭數(shù)的比值，分為門診人次人頭比和住院人次人頭比。(三)“次均費(fèi)用”指標(biāo)。是指一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療總費(fèi)用與就醫(yī)人次的比值，分為次均門診醫(yī)療費(fèi)用和次均住院醫(yī)療費(fèi)用。五、制定分配方案。根據(jù)醫(yī)?；鹉甓仁杖腩A(yù)算，結(jié)合上年度醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生情況，編制本年度醫(yī)?；鹬С龇峙浞桨?。醫(yī)?；鹬С霭阈菆?bào)銷費(fèi)用、藥店購藥費(fèi)用、總額控制門診醫(yī)療費(fèi)用、總額控制住院醫(yī)療費(fèi)用、高額住院醫(yī)療費(fèi)用、獨(dú)立結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用及政策預(yù)留費(fèi)用(包括風(fēng)險(xiǎn)金、調(diào)劑金等)。六、確定基金支出增幅和調(diào)節(jié)系數(shù)。根據(jù)年度基金支出分配方案，確定本年度基金支出增幅和高額住院醫(yī)療費(fèi)用基金支出增幅。結(jié)合醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、人口老齡化等影響醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額的外部環(huán)境因素，確定本年度人次人頭比和次均醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)節(jié)系數(shù)。門診和住院的調(diào)節(jié)系數(shù)單獨(dú)設(shè)置，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同類別的調(diào)節(jié)系數(shù)相同。七、核算本年度各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際結(jié)算數(shù)、本年度基金支出增幅、高額住院醫(yī)療費(fèi)用基金支出增幅和調(diào)節(jié)系數(shù)，計(jì)算本年度醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額，分為門診醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額和住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額。醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額=門診醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額+住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額(一)門診醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額=總額控制門診醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額+獨(dú)立結(jié)算門診醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額1.總額控制門診醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額=上年度總額控制門診人頭數(shù)*[上年度門診人次人頭比決算指標(biāo)數(shù)*(1+本年度門診人次人頭比調(diào)節(jié)系數(shù))]*[上年度次均門診醫(yī)療費(fèi)用決算指標(biāo)數(shù)*(1+本年度次均門診醫(yī)療費(fèi)用調(diào)節(jié)系數(shù))]-上年度門診違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用+獎(jiǎng)勵(lì)或分擔(dān)門診費(fèi)用額2.獨(dú)立結(jié)算門診醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額=上年度獨(dú)立結(jié)算門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際結(jié)算額*(1+本年度基金支出增幅)(二)住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額=總額控制住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額+高額住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額+獨(dú)立結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額1.總額控制住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額=上年度總額控制住院人頭數(shù)*[上年度住院人次人頭比決算指標(biāo)額*(1+本年度住院人次人頭比調(diào)節(jié)系數(shù))]*[上年度次均住院醫(yī)療費(fèi)用決算指標(biāo)額*(1+本年度次均住院醫(yī)療費(fèi)用調(diào)節(jié)系數(shù))]-上年度住院違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用+獎(jiǎng)勵(lì)或分擔(dān)住院費(fèi)用額2.高額住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額=上年度高額住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際結(jié)算額*(1+本年度高額住院醫(yī)療費(fèi)用基金支出增幅)3.獨(dú)立結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額=上年度獨(dú)立結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際結(jié)算額*(1+本年度基金支出增幅)第一年實(shí)施總額控制的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，本年度醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算基數(shù)取該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上年度合理發(fā)生數(shù)。八、醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按月結(jié)算。結(jié)算方式如下：(一)醫(yī)療費(fèi)用中統(tǒng)籌基金支付部分。當(dāng)月統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生數(shù)小于月結(jié)算額度時(shí)，按實(shí)際發(fā)生數(shù)結(jié)算;當(dāng)月統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生數(shù)大于月結(jié)算額度時(shí)，按月結(jié)算額度結(jié)算，超過月結(jié)算額度部分暫緩撥付，年終一并清算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月結(jié)算額度根據(jù)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額和上年度統(tǒng)籌基金支付比例來確定，不影響年終決算。月結(jié)算額度=(本年度門診醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額*上年度門診統(tǒng)籌基金支付比例+本年度住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額*上年度住院統(tǒng)籌基金支付比例)/12(二)醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人賬戶支付部分，按實(shí)際發(fā)生數(shù)進(jìn)行結(jié)算。(三)在每月結(jié)算費(fèi)用中預(yù)留5%作為保證金保證金預(yù)留金額=(統(tǒng)籌基金結(jié)算額+個(gè)人賬戶)*5%九、年中調(diào)整。在付費(fèi)總額控制實(shí)施過程中，如發(fā)生醫(yī)保政策重大調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整及重大醫(yī)療新技術(shù)的應(yīng)用等情況，將通過協(xié)商談判機(jī)制，啟動(dòng)政策預(yù)留調(diào)劑金對(duì)結(jié)算指標(biāo)的調(diào)節(jié)系數(shù)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，或?qū)Υ瞬糠仲M(fèi)用實(shí)行單獨(dú)結(jié)算。本年度剩余的政策預(yù)留調(diào)劑金并入次年醫(yī)保基金收入。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制過程中，出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用大幅度增長的情形，為緩解墊資壓力，可向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，說明原因。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將視情況適當(dāng)調(diào)整該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月結(jié)算額度。十、年終核算。在一個(gè)醫(yī)保年度結(jié)束后，分別對(duì)總額控制醫(yī)療費(fèi)用(含住院和門診)、高額住院醫(yī)療費(fèi)用、獨(dú)立結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行核算。(一)總額控制醫(yī)療費(fèi)用(含住院和門診)決算第一，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本年度醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)出各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用數(shù)及增幅、高額住院醫(yī)療費(fèi)用數(shù)及增幅、總額控制門診醫(yī)療費(fèi)用和總額控制住院醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)籌基金支付比例、人次數(shù)、人頭數(shù)、人次人頭比和次均費(fèi)用及其增幅等結(jié)算指標(biāo)。第二，根據(jù)統(tǒng)計(jì)出的人次人頭比和次均醫(yī)療費(fèi)用增幅，與年初設(shè)定的調(diào)節(jié)系數(shù)進(jìn)行比較，調(diào)節(jié)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次人頭比和次均費(fèi)用指標(biāo)，得出決算指標(biāo)數(shù)。1.人次人頭比和次均費(fèi)用增幅在零至年初設(shè)定值之間的，則按年初設(shè)定值計(jì)算，指標(biāo)數(shù)不做調(diào)節(jié)。2.人次人頭比和次均費(fèi)用增幅小于零的(即負(fù)增長率或降幅)，則降幅部分予以50%獎(jiǎng)勵(lì)。人次人頭比決算指標(biāo)數(shù)=上年度人次人頭比決算指標(biāo)數(shù)*(1+調(diào)節(jié)系數(shù)-降幅*50%)次均醫(yī)療費(fèi)用決算指標(biāo)數(shù)=上年度次均醫(yī)療費(fèi)用決算指標(biāo)數(shù)*(1+調(diào)節(jié)系數(shù)-降幅*50%)3.人次人頭比和次均醫(yī)療費(fèi)用增幅大于年初設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)的，則超出部分的增幅只認(rèn)可30%。人次人頭比決算指標(biāo)數(shù)=上年度人次人頭比決算指標(biāo)數(shù)*(1+調(diào)節(jié)系數(shù)+超調(diào)節(jié)系數(shù)部分*30%);次均醫(yī)療費(fèi)用決算指標(biāo)數(shù)=上年度次均醫(yī)療費(fèi)用決算指標(biāo)數(shù)*(1+調(diào)節(jié)系數(shù)+超調(diào)節(jié)系數(shù)部分*30%)第一年實(shí)施總額控制的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，上年度人次人頭比和次均醫(yī)療費(fèi)用決算指標(biāo)數(shù)取該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上年度合理發(fā)生數(shù)。第三，計(jì)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院醫(yī)療費(fèi)用的決算指標(biāo)額：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用決算指標(biāo)額=本年度實(shí)際人頭發(fā)生數(shù)*人次人頭比決算指標(biāo)數(shù)*次均醫(yī)療費(fèi)用決算指標(biāo)數(shù)。第四，核算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制醫(yī)療費(fèi)用決算額。按照“結(jié)余留用、超額分擔(dān)”的管理辦法，門診、住院分別計(jì)算。1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度實(shí)際發(fā)生的總額控制醫(yī)療費(fèi)用低于決算指標(biāo)額的，結(jié)余部分通過分段累計(jì)方式進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。計(jì)算方法如下：⑴在決算指標(biāo)額80%—100%(含)之間的，按差額部分的60%增加決算額;⑵在決算指標(biāo)額60%—80%(含)之間的，按差額部分的40%增加決算額;⑶低于決算指標(biāo)額60%(含)的，結(jié)余部分不予以獎(jiǎng)勵(lì)。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度實(shí)際發(fā)生的總額控制醫(yī)療費(fèi)用高于決算指標(biāo)額的，超額部分通過分段累計(jì)方式進(jìn)行分擔(dān)。⑴超過決算指標(biāo)額5%(含)以下的，超過部分按照30%的比例增加決算額;⑵超過決算指標(biāo)額5%—10%(含)之間的，超過部分按照20%的比例增加決算額;⑶超過決算指標(biāo)額10%(以上的)，超過部分按照10%的比例增加決算額。(二)高額住院醫(yī)療費(fèi)用決算1.高額住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生數(shù)低于本年度預(yù)算總額的，結(jié)余部分5%予以獎(jiǎng)勵(lì);2.高額住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生數(shù)高于本年度預(yù)算總額的，超額部分社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)90%。(三)獨(dú)立結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用決算。獨(dú)立結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定據(jù)實(shí)決算。(四)計(jì)算本年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用決算總額1.醫(yī)療費(fèi)用決算總額=門診醫(yī)療費(fèi)用決算總額+住院醫(yī)療費(fèi)用決算總額2.門診醫(yī)療費(fèi)用決算總額=總額控制門診醫(yī)療費(fèi)用決算額+獨(dú)立結(jié)算門診醫(yī)療費(fèi)用決算額3.住院醫(yī)療費(fèi)用決算總額=總額控制住院醫(yī)療費(fèi)用決算額+高額住院醫(yī)療費(fèi)用決算額+獨(dú)立結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用決算額十一、違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用處理?；踞t(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的有關(guān)管理?xiàng)l款及與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算有關(guān)的指標(biāo)數(shù)據(jù)，納入醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。如果定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定，所涉及的違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按協(xié)議有關(guān)規(guī)定處理后，在年終核算時(shí)，將違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用分為兩類進(jìn)行核算。(一)系統(tǒng)外收費(fèi)。系統(tǒng)外收費(fèi)是指參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生應(yīng)使用社會(huì)保障卡由醫(yī)?；鸾Y(jié)算的而由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用。系統(tǒng)外收取的費(fèi)用按協(xié)議規(guī)定扣撥的金額計(jì)入本年度總額控制門診(或住院)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額。(二)其他違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按協(xié)議規(guī)定扣撥的金額在門診(或住院)醫(yī)療費(fèi)用決算總額中予以扣減。十二、保證金結(jié)算。在一個(gè)醫(yī)保年度結(jié)束后，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核，根據(jù)考核結(jié)果確定保證金返還比例，對(duì)各家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保證金返還金額進(jìn)行結(jié)算。十三、醫(yī)療費(fèi)用清算(一)計(jì)算本年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際結(jié)算總額醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際結(jié)算總額=門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際結(jié)算總額+住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際結(jié)算總額門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際結(jié)算總額=門診醫(yī)療費(fèi)用決算總額-門診違規(guī)扣款金額住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際結(jié)算總額=住院醫(yī)療費(fèi)用決算總額-住院違規(guī)扣款金額(二)計(jì)算本年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金應(yīng)支付額統(tǒng)籌基金應(yīng)支付額=門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際結(jié)算總額*門診統(tǒng)籌基金支付比例+住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際結(jié)算總額*住院統(tǒng)籌基金支付比例(三)統(tǒng)計(jì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度統(tǒng)籌基金累計(jì)已撥付額(四)計(jì)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)清算撥付金額清算撥付金額=統(tǒng)籌基金應(yīng)支付額-統(tǒng)籌基金累計(jì)已撥付額十四、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)以上年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際結(jié)算數(shù)為基礎(chǔ)，結(jié)合本年度的基金支出測算增幅，擬定本年度的總額控制建議方案，報(bào)同級(jí)人社部門、財(cái)政部門同意后實(shí)施。十五、建立協(xié)商談判機(jī)制(一)成立由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表組成的日常工作協(xié)調(diào)小組，不定期召開協(xié)調(diào)會(huì)，及時(shí)解決總額控制實(shí)施過程中遇到的問題。如遇日常工作協(xié)調(diào)小組難以解決的問題，提交人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生等部門共同協(xié)商解決。(二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由分管院長負(fù)責(zé)的總額控制工作小組，負(fù)責(zé)方案的部署，及時(shí)掌握實(shí)施情況，防止違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為的發(fā)生。十六、強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管(一)強(qiáng)化協(xié)議管理。將醫(yī)療服務(wù)行為全面納入醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，加大對(duì)推諉拒收病人、降低醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報(bào)服務(wù)量等違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為查處力度。通過降低調(diào)節(jié)系數(shù)指標(biāo)、倍數(shù)扣取違規(guī)費(fèi)用、扣減年度考核分?jǐn)?shù)、停止醫(yī)保刷卡業(yè)務(wù)直至取消醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)資格等手段，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)控，減少或避免發(fā)生違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為。對(duì)涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)。(二)推行醫(yī)保醫(yī)師管理制度。建立醫(yī)保醫(yī)師管理信息系統(tǒng)和誠信檔案，記錄醫(yī)保