肝臟損傷治療方法

肝臟損傷治療方法

【摘要】目的探討肝臟損傷的治療方式。方法回顧性分析36例肝臟損傷患者的臨床資料。結(jié)果36例中手術(shù)治療26例，非手術(shù)治療10例。其中治愈33例，死亡3例。結(jié)論部分輕度肝臟損傷非手術(shù)治療是有效可行的；采用熟練、干擾小的手術(shù)方式可提高搶救成功率；重度肝臟損傷大出血是死亡的主要原因。

【關(guān)鍵詞】肝損傷；治療方法

1臨床資料

一般資料1996～2007年我院共收治肝臟損傷患者36例，其中男31例，女5例，年齡10～64歲，平均歲。入院時(shí)生命體征平穩(wěn)者19例，有腹膜炎30例，休克19例。經(jīng)腹穿、B超、CT等檢查診斷為肝臟損傷，部分患者經(jīng)手術(shù)探查證實(shí)。

肝臟損傷的臨床病理類(lèi)型肝臟損傷程度分型采用按創(chuàng)傷輕重的五級(jí)法標(biāo)準(zhǔn)［1］，36例中Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)6例，Ⅴ級(jí)3例。非手術(shù)治療者以B超、CT檢查明確肝臟損傷程度分級(jí)。

治療方法①非手術(shù)治療：共10例，囑患者絕對(duì)臥床休息1～2周，禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持，使用抗生素、止血藥物，盡量避免不必要的檢查，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和腹部體征，如發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性血壓及血紅蛋白下降等，做好中轉(zhuǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備。②手術(shù)治療：共26例，從受傷到手術(shù)的時(shí)間為1～12h。其中單純縫合術(shù)13例，清創(chuàng)加帶蒂大網(wǎng)膜或明膠海綿填塞及縫合術(shù)6例，清創(chuàng)性肝切除術(shù)5例，肝周紗布填塞止血法2例。

2結(jié)果

全組治愈33例，非手術(shù)治療組無(wú)死亡病例。手術(shù)治療組死亡3例，2例死于術(shù)中失血性休克，1例死于術(shù)后多器官功能衰竭，3例均與失血直接相關(guān)。

3討論

關(guān)于肝臟損傷的非手術(shù)治療傳統(tǒng)的治療原則是一旦診斷明確最好早期手術(shù)［2］，但近年來(lái)多數(shù)學(xué)者主張對(duì)循環(huán)穩(wěn)定的肝臟損傷采用非手術(shù)治療，以避免不必要或不適當(dāng)?shù)氖中g(shù)干預(yù)所致的并發(fā)癥。本組非手術(shù)治療10例均治愈。筆者認(rèn)為肝臟損傷在掌握適應(yīng)證、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和積極治療的前提下采用非手術(shù)治療安全、有效、可行，其中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)是極為重要的。但非手術(shù)治療必須滿足以下條件：①一般情況好，生命體征平穩(wěn)，或雖有輕度休克但經(jīng)過(guò)快速輸平衡液1000～2000ml或輸血800ml后能恢復(fù)并能維持者；②血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積正?；蚪?jīng)輸血后可回升；③無(wú)其他腹內(nèi)臟器損傷，尤其是無(wú)空腔臟器損傷；④影像學(xué)檢查肝臟損傷程度分級(jí)在Ⅲ級(jí)以下，尤其是損傷位于肝Ⅵ、Ⅶ段者。至于血性腹膜炎范圍多少、腹穿是否抽到血性腹水等，只能作為選擇治療方案的參考。非手術(shù)治療一定要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，特別是對(duì)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積及血壓、脈搏以及腹部體征的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)［3］?；颊呒凹覍倌芾斫夥鞘中g(shù)治療的合理性，對(duì)于一些開(kāi)放性損傷在上述條件內(nèi)能判斷感染不嚴(yán)重，非手術(shù)治療也是可行的。

.2手術(shù)治療肝臟損傷一經(jīng)確診，除適合上述非手術(shù)治療適應(yīng)證者外均應(yīng)手術(shù)治療。對(duì)入院時(shí)已經(jīng)處于休克狀態(tài)者，應(yīng)迅速在上肢或頸部建立通暢輸液通道，短時(shí)間內(nèi)快速輸入平衡液和全血，使血壓回升，為手術(shù)贏得時(shí)間。下肢輸液在合并肝周大靜脈損傷者往往達(dá)不到擴(kuò)容升壓的目的，應(yīng)盡量避免。在進(jìn)行交叉配血以及其他簡(jiǎn)要的術(shù)前準(zhǔn)備等處理后，應(yīng)邊搶救邊進(jìn)手術(shù)室。對(duì)于病情穩(wěn)定或補(bǔ)液后病情穩(wěn)定者，在積極輸液止血的情況下，盡可能行B超、CT、X線等有關(guān)檢查，明確診斷后再?zèng)Q定是否手術(shù)治療，并有利于發(fā)現(xiàn)合并傷。

手術(shù)處理原則是：止血、清創(chuàng)，正確處理肝臟損傷及腹內(nèi)其他臟器損傷，充分有效地腹腔引流。肝臟損傷因損傷的程度、范圍和部位等不同，沒(méi)有任何一種手術(shù)方式能適用于每一傷員，應(yīng)根據(jù)傷情恰當(dāng)?shù)剡x用一種或數(shù)種術(shù)式聯(lián)合使用。另外，只要能達(dá)到有效的治療目的，方法越簡(jiǎn)單、時(shí)間越快捷、干擾越小越好。手術(shù)方式選擇：①單純縫合是處理肝損傷最常用方法，適應(yīng)于Ⅰ、Ⅱ級(jí)肝臟損傷。②清創(chuàng)及帶蒂大網(wǎng)膜填塞和明膠海綿填塞縫合近年運(yùn)用較多，一般應(yīng)用于Ⅲ級(jí)及以上的肝損傷，其優(yōu)點(diǎn)是能夠消滅死腔、控制止血、促進(jìn)肝組織修復(fù)等。③創(chuàng)口敞開(kāi)做交鎖褥式縫合，如肝中央型破裂伴出血需探索出血來(lái)源，應(yīng)敞開(kāi)創(chuàng)口止血，處理膽管損傷，然后交鎖褥式縫合帶蒂網(wǎng)膜填塞。④肝切除術(shù)，急診行規(guī)則肝切除術(shù)病死率高達(dá)50%以上，故多數(shù)學(xué)者不主張施行，如需行肝切除亦應(yīng)行不規(guī)則肝切除術(shù)，現(xiàn)一般傾向于盡可能行清創(chuàng)性肝切除術(shù)，徹底清除失去血供、無(wú)法修復(fù)的肝組織，并直接于創(chuàng)面止血，適用于多數(shù)肝破裂和復(fù)雜嚴(yán)重的肝損傷。本組5例Ⅳ、Ⅴ級(jí)肝破裂者采用此術(shù)式，其中1例膽瘺經(jīng)非手術(shù)治療愈合、1例死于術(shù)中大出血無(wú)法止血、1例死于術(shù)后多器官功能衰竭。⑤肝周填塞，主要用于傷后難以控制的大出血，此術(shù)式易引起壓迫性組織壞死、感染、膽瘺，妨礙創(chuàng)面引流，取出填塞物時(shí)容易繼發(fā)性出血等，被認(rèn)為是一種不安全的處理方式［4］。近年來(lái)該術(shù)式應(yīng)用于嚴(yán)重的肝外傷及分期手術(shù)處理又重新得到重視。本組2例用此方法，死亡1例為肝后靜脈損傷。

術(shù)后處理肝臟外傷特別是嚴(yán)重肝臟外傷，其肝細(xì)胞功能急驟減退，術(shù)后常出現(xiàn)凝血障礙及應(yīng)激性潰瘍。故應(yīng)加強(qiáng)護(hù)肝治療及常規(guī)應(yīng)用H2受體阻滯劑。術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素以防止全身感染及腹腔膿腫形成。術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持是必不可少的重要環(huán)節(jié)，良好的支持治療能夠使患者平穩(wěn)度過(guò)急性期，筆者體會(huì)到術(shù)后除補(bǔ)足葡萄糖外還應(yīng)補(bǔ)充足量蛋白質(zhì)、脂肪乳、多種微量元素。嚴(yán)密觀察術(shù)后引流情況及腹部體征是發(fā)現(xiàn)早期并發(fā)癥的關(guān)鍵，如少量膽汁漏多能自愈，只有早期正確的術(shù)后處理才能夠防止后期感染及多器官功能衰竭的發(fā)生。新晨范文網(wǎng)：

【參考文獻(xiàn)】

1張曉華，呂新生，主編．肝臟·門(mén)靜脈高壓癥外科.長(zhǎng)沙